社区医生对慢性病患者的心理咨询指导

第一节　社区医生对慢性病患者的心理咨询指导

慢性病患者不仅表现为躯体上的疾病，往往还存在心理上的问题。例如，有的患者对医生的治疗意见持消极态度，不肯配合治疗；有的患者因长期患病，注意力和兴趣等变得狭窄，对自身身体健康状况的感知常比健康人敏感；有的患者在长期治疗过程中，容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，加重了原有疾病的程度。当代医学称这种情况为心身疾病，即表现为躯体症状，但在发病、发展、转归和防治方面与心理社会因素有密切关系的疾病。这些疾病的发生、发展与心理社会应激有很大的关系，与患者长期的内心冲突、人际关系紧张、不良的生活习惯与行为模式有关。如不消除这些心理社会因素的影响，就不能有效地预防和治疗这些疾病。因此，医学心理咨询或心理治疗也是慢性病预防与治疗的重要环节。

心理咨询与一般临床医疗有所不同，主要通过与患者反复讨论的方式，让患者意识到自身需要解决的问题，并在医生的指导下，努力解决自己的心理问题（图4-1）。下面具体阐述一下心理咨询的过程和技巧。

图4-1　社区慢性病心理咨询技术与过程

一、建立良好的医患关系

社区医生实施心理咨询、心理治疗是通过人与人之间的相互作用实现的，因此，医患关系显得就比较重要。良好的医患关系本身并不能保证有成功的结果，但咨询是取得成功的必要条件。这种关系建立在对来访者进行帮助的基础上，来访者通过这种关系中的支持性因素而发生改变，其实质是一种工作联盟。

治疗性医患关系建立在治疗师与来访者相互信任、相互尊重和平等的基础上。这种关系不同于一般的社会关系，它有可能在短时间内就达到人际关系中最为密切的程度。治疗性医患关系（以下简称“治疗关系”）具有下列特征。

1.独特性　这种独特性体现在治疗师与每一位来访者的关系都是独特的，而且这种关系不同于其他所有社会关系中的人际关系。这种治疗关系是在特定的时间内，隐蔽的、具有保密性的特殊关系。这种关系使来访者有安全感，促进了其自我暴露和自我探索的进行。

2.主观性与客观性　客观性是指在心理治疗的全过程中治疗师应保持中立的立场，对来访者的言行不加批判，不将个人的意见强加给来访者，治疗师应保持客观的立场。主观性是指治疗师在治疗过程中以共情、真诚的态度对待来访者，尊重来访者，使之感到温暖。这种主观性与客观性的统一，有利于治疗关系的深入发展。

3.专业限制　包括治疗关系独特性的限制、职责的限制和时间的限制等。

（1）独特性的限制：是指治疗关系的建立是因为来访者遇到了自己无法独立解决或通过其他途径无法解决的难题，感到自己需要特别的帮助才产生和发展起来的。因此，治疗关系的建立需要来访者有寻求帮助的动机。

（2）职责的限制：是指治疗师应明确自己的职责范围，不能越俎代庖，产生效果需要来访者自身的努力。

（3）时间的限制：是指治疗每次会谈有固定的时间、长短，不能随意改变，这是保证治疗成效的有效制约。

关于治疗关系中重要的影响因素研究，首推罗杰斯。罗杰斯认为，共情、积极关注、真诚可信等因素是对来访者进行帮助并使之产生改变的充分必要条件。按照罗杰斯的意见，形成促进成长咨询关系的唯一方法是医生坚持和表达这种互相关联的态度。

无条件的积极尊重这是医生应具有的一种最基本的治疗态度，它传达了3个信息：①医生把患者作为一个“人”加以关注。②医生接受他（她）。③医生信任患者改变和成长的能力。看起来这似乎容易做，但实际上常常难以做好。

例如，关心患者的程度应胜过人们的一般日常关心，但又不可过分地试图包办代替或控制患者，妨碍患者能力的发展。

“尊重”是对患者非占有性的关心，使患者能自由地表达活跃积极的感情，而不受到限制。医生认真倾听，显示出耐心和热忱，对患者的谈话感兴趣，不任意打断患者的谈话或改变话题。除了认真倾听外，医生也努力按患者的观点去理解患者的感情和行为，以促进患者自由倾诉，疏泄不良情感，有利于患者自我审视。

“无条件”是指对患者不加判断地接受。医生要避免对患者作任何评价，不贴诊断标签（关于医学心理咨询中要不要诊断，参见后述），只是把患者视为一个人加以尊重，按其本来的样子接受其感情和行为。医生要对传统意义上的治疗者角色的许多活动加以节制，例如避免对患者的情感、行为作出是非的判断，或对患者的情感体验进行否定，也要避免增加患者精神负担或引起新的疑虑的“解释”。无条件的尊重并不要求医生赞同患者的那些情感，只是如实地接受这些情感作为医生关心的人的一部分。同时，在医学心理咨询过程中，应将患者作为“人”的价值和患者的行为价值区分开来，因为人的行为难免要出错，个别行为错误不能等同于“整个人的错误”。如果患者知道他作为“人”的价值是可珍爱的、可接纳的，只是个别行为出了问题，并不否定其整个人的价值，这样他的心理问题就会减少。

“积极”是指医生对患者自己解决问题的能力表示信任。医生不以“专家”、“权威”自居，告诉患者什么错了，或教患者怎么做等等，医生不代替患者做抉择、做决定，不替患者承担责任，也避免给予无益的劝告（如“我劝您不要恐惧”，“我劝您开心一些”等）。不然患者会认为自己能力差，从而对医生产生依赖；或者由于恐惧、抑郁情绪驱赶不了，信心更差。

“共情”（empathy，又可译为同感、投情、同理心、神入）：罗杰斯的共情定义“体会来访者的内心世界，有如自己的内心世界一般”，可是却永远不能失掉“有如”这个特质，这就是“共情”。共情的目的是医生按照患者看待世界的方式理解他的行为。准确的共情使患者产生被理解的体验，增强了患者对自己所患问题的洞察力，它被认为是一个基本的治疗成分。一旦医生让患者相信，他已理解了患者的感觉和内心的情感，那么建立治疗性医患关系的机会就大为增加。

共情要求医生在某种程度上接受患者，医生要努力接受患者的感情，但并不意味着医生也要体验患者的感情，否则医患双方就变成一起恐惧、一起愤怒了。共情是假设医生处于患者的位置时理解患者的情感体验，但不失去“假设”的性质，不意味着医生要赞成患者的消极情感。事实上，医生既不表示赞成，也不表示任何否定的态度，只是力图准确地理解患者的情感体验。共情和同情不同，仅仅对患者说同情，并不能表达共情的态度。例如通常所说的“您的心情这样抑郁，我感到十分遗憾”，这只代表同情而不是共情。同情是站在患者内心世界的外部所作的一种表达，而共情则要求深入患者的内心世界去领会患者的情感体验。仅仅说“我理解了您的感受”或“我理解了您经历的不幸遭遇”，同样不能表达共情。实际上，这样的说法恰恰表明对真正的理解缺乏兴趣，患者会对医生是如何知道他的感受感到困惑。

罗杰斯认为医生不仅必须采取共情的态度，而且必须同患者讨论共情的准确与否。积极倾听是一种方法，这不仅是对患者的问题表示关注，也为共情性理解创造了必要的条件。另一种对表达共情态度特别有价值的方法是反射，即以自己理解的方式把患者流露出的情感体验表达得更为明显，或将反映患者情感反应的某些话与短语加以复述。这样做有两个目的，一是表明医生渴望理解患者的情绪，二是使患者对自己的情感体验有更多的了解，增进了自我洞察和自我接受的机会。

共情既是一种态度，又是一项治疗技术，尤其是反射技术必须在实践中掌握。准确的共情需要一个细心的学习过程，而高水平的准确的共情更非短时间就能学会。因此，不但要把患者表达出来的情感反应准确地加以理解，更要将其内心深藏没有表达的情感揭示出来，这样给患者一种被理解的积极体验，将有力地推动患者配合治疗。

“真诚”（genuineness）与无条件的积极尊重、共情性理解紧密相关，是最基本的。对患者而言，医生应是坦诚的。罗杰斯相信，医生对患者的关系越真诚，对医生的帮助越大。医生的感情和动作应当一致，应始终如一地帮助患者克服困难。但如果不懂装懂，则将是徒劳无益的，因为患者迟早会发现医生的态度是做作的，最终将不再信任医生。

情感协调常常是医生在心理咨询中难以做到的，尤其在医生以自己的价值标准对患者的情感行为表示否定时，要建立协调的医患关系就更困难。如果在咨询过程中患者了解医生是真诚地希望理解和帮助他解决问题的，患者将得到鼓舞，获得希望，从而有助于自我实现和成长。因此，医生要把患者视为朋友，促进患者对自己的信任，在治疗过程中坚持表达自己的真诚，努力创造医患协调的气氛。这样，医生就能成为患者良好的示范者，引导患者走向积极成长的方向。

二、明确心理咨询治疗目标

人的行为是受目标指引的，有了明确的目标，人的行为才有明确的方向。人的大脑不断地接受和处理内外各种信息，使之朝着某一特定方向前进。即使是在无意识的状态下，大脑也在对信息进行分类、删减、概括，因此，在大脑进行有效工作之前，必须对预期的目标有一个明确的概念。有了一个明确的目标以后，大脑就能调整、引导、再调整、再引导，直到达到预期的目标。如果没有目标，行为就没有方向，结果只能是浪费时间和精力。

前来咨询的患者通常都有他们自己的目标。有些患者只是希望找到一个能倾诉其内心痛苦的地方，有些患者则希望得到医生的劝告或希望别人帮他（她）拿一个主意。很多患者的目标可能是不现实的、模糊不清的。例如，有些患者把心理疾患等同于身体疾病，只希望医生用医药方法解除其痛苦，却不愿正视、不想解决作为原因的心理问题。又如，有些患者为了回避困难的处境，他们想通过咨询和在医生的帮助下调动工作，或利用医生的某些意见来对付别人的批评。

如果目标不现实、不明确，咨询往往很难收到成效。因此，咨询时医生应询问患者的目标，了解他或她的意图。通过咨询发现他们希望做到什么。通常可向患者提出下列问题：“您希望什么？”“您希望我怎样帮助您？”“您希望通过咨询能做到什么？”

患者自己决定的目标对其行为影响力最大，事实上目标对其能力的发挥有极大作用。因此，医生要同患者一起讨论、决定目标，并使目标具体以激励患者的行为。

同患者商定目标的时候，应注意决定目标的两个原则。

第一，目标应尽可能采用积极的术语表达。这样患者才了解他应当接近什么而不是脱离什么，对其行为才有激励作用。例如，对一位强迫洗涤的患者而言，通过咨询能帮助她“在一小时内把厨房打扫干净”，而不是“在做家务的时候没有反复洗手的仪式动作”。有一位女患者前来咨询时诉说常有愤怒发作且不能控制，影响家庭和同事关系，她要求医生能让她“不要愤怒”。很显然，这个目标是消极的，事实上“永不发怒”也是不可能的。在这种情况下，可以进一步询问：“如果您不发怒，那么您做事的方式会有什么不同呢？”以不同的做事方式作为目标，结果可能就是积极有益的了。同样，社交恐惧症患者要求同人交谈时达到毫无焦虑的目标也是不现实的，但逐步地、比较平静地和人接触，逐渐增加交往的次数和提高社交技巧是可能的。

要求神经性厌食与贪食交替发作的患者控制贪食发作是困难的。但在医患关系良好、患者愿意合作的情况下，建议患者花费数周或1个月时间，建立规则的定时定量的进食模式，停止吃零食，常常是可行的。当这种规则的进食模式初步建成时，贪食发作实际上已有明显减少了。

第二，目标应当尽可能明确和具体。许多患者在叙说自己的目标时常采用过于一般的俗语，显得笼统而含糊，医生要进一步提问，使其行为训练有具体目标。

在进行医学心理咨询时不但要确定结果目标，还要确定具体目标，以及要有达到目标的明确步骤。千里之行，始于足下。最初的具体目标和最后的结果目标同样重要。一旦确立目标，就要采取激励患者的行动。因为不采取行动，一切目标都是空的；没有行动，最简单最容易实现的目标也不能完成。怎样激励呢？首先，目标是患者自己定的，是患者的希望；其次，要用积极的言语说明目标，和患者一起描绘达到目标时产生的积极美好的前景；请患者说明确定这些目标的充分理由和条件；帮助患者把目标定明确、具体，并确定行为步骤；鼓励患者选择一个具体目标进行尝试等。当然实现目标的过程是艰苦的，而很多人都有避苦趋乐的天性，心理疾患的患者这种倾向尤为显著，他们希望避开痛苦，却不想采取行动改变自己的生活状态，结果是在痛苦中越陷越深。所以心理学家莱格有一句令人深思的名言：“神经症是合理痛苦的替代。”他指出有些人之所以发生“神经症”，是因为他们想逃避那些必要的、合理的痛苦。人生有许多艰难和痛苦是必然的，有痛苦才有快乐，这正是人生的意义所在。没有辛勤的劳动，就没有收获的喜悦。同样，要达到积极的行为目标，也一定要艰苦努力。因此，要鼓励患者不怕困难，采取行动，实现目标，并告诉患者，在实现目标的过程中医生会努力帮助他。

三、评估认知行为

认知行为评估又称心理评定，是对心理问题客观的、全面的观察和测量，在医学心理咨询中具有极为重要的作用。通过认知行为评估，对心理问题的发生和发展才能获得全面、清晰的理解，形成工作假说，为选择干预策略、构思治疗计划提供可靠的依据。

认知行为评估有几种不同的形式，包括行为会谈、自我监测、自评量表、问卷调查、同其亲属或朋友会谈、亲属的监测记录、角色扮演时直接观察与评定、行为实验以及有关的生理测量。其中的主要形式分述如下。

（一）行为会谈

行为会谈是认知行为评估的起点。为了获得准确的资料，必须建立良好的医患关系。开始会谈时倾听和共情反应是极其重要的。要坚持客观和全面观察的原则，抓住主要问题进行探查，不但要求观察材料符合患者真实情况，而且要了解其心理问题发生、发展的全过程和心理问题各个方面的表现，还应注意人和环境之间以及心理问题各种成分之间的相互关系，特别要注意新近的生活事件和症状维持的可能因素。彻底审视生活事件对理解患者目前所面临的问题是有益的，例如：各种丧失（亲人丧亡、人际关系破坏、工作调动、患病）与抑郁发生有关。会谈时要把重点放在可改变的问题上，探查主要问题是由哪些因素维系的。如果问题有几个，就应加以排列，同患者协商首先处理哪个问题。为使干预有效，医生应了解患者对各种治疗的信念，以及患者希望达到的目标。

行为会谈的主要部分是对“靶问题”进行的行为分析，目的在于了解维系问题的因素是什么，什么能被改变。主要步骤如下。

（1）具体地了解问题：时间、地点、频度、程度、发生时的情况。

（2）详细地了解发生问题的情境因素与促发因素，按多维评估的原则探查生理、情境、行为、情绪、认知、人际关系和社会六方面的情况。

（3）详细地探查问题的维系因素，重点是“问题行为”之后跟着出现的后果（如紧张不安等）。

（4）了解患者有无回避行为。医生要了解患者想回避什么，以什么方式回避。

（5）了解患者在问题出现时如何应对，借以了解其应对能力，确定患者所熟悉的应对策略。

（6）了解患者对问题和治疗方法所抱的态度与信念，了解其参与治疗的动机。

（7）了解患者的心理社会环境背景资料，包括家庭环境、宗教信仰、性态度以及教育程度。

（8）通过行为分析，提出问题发生、发展的假说或病例程式，以讨论的方式向患者说明，并借以形成治疗策略与计划。

（二）自我监测

自我监测是医学心理咨询中常用的辅助行为会谈的方法，它可以在咨询的各个阶段中被广泛采用。初期采用不仅仅是为了准确评定其行为问题的程度和频度，提供与问题有关的情境资料，也是为了强调患者参与解决问题的意义，强调医患协作的重要性。另外，自我监测记录有助于检验问题形成的假说，检验治疗计划的适合程度，评估咨询所取得的进步。

自我监测要注意准确性，向患者说明自我监测的重要性，同患者协商取得明确协议，并说明自我监测作业将在以后的咨询中进行检查。

自我监测应测量可观察的事件，对被监测的问题应有准确的定义。作业应当比较简便易行，不要增加患者的负担，根据患者的不同情况和需要确定自我监测的任务，采用不同形式的自我监测作业。如测量患者焦虑程度，可用0～8分症状评定记录；也可用0～10分量表，每日评定8次。如监测和情绪抑郁有关的负性自动想法，则应采用功能失调性想法日记的形式评定其程度，以便在负性自动想法出现后及时进行记录。

自我监测在认知行为评估和治疗中有十分重要的作用。如果咨询时重视自我监测作业的应用，而患者却不愿执行，那么这种表现应和患者对治疗“不遵从性”一样看待。

（三）自我报告问卷

自我报告问卷所取得的资料比较一般化，它提供的是患者在一般状况下的资料，同自我监测比较具有更多的回顾性，但这种资料在某些场合却是不可缺少的。例如，负性自动想法问卷（ATQ）和功能失调性态度问卷对评估抑郁患者的认知过程与认知结构有重要价值，同评估抑郁程度的评定量表，贝克抑郁自评量表（BDI）一起应用，常有利于说明认知治疗的疗效。

（四）自评量表

医学心理咨询中常选用简短有效的自评量表，通常应选信度与效度良好的量表。例如，医学心理咨询门诊常用90项症状清单（SCL90）、焦虑自评量表（SAS）、贝克抑郁自评量表（BDI）、艾森克人格问卷（EPQ）。采用这些自评量表的目的在于有效地评估症状的严重程度。定期评定有助于说明咨询效果。在研究中还可用作入组标准。艾森克人格问卷则是为了描述患者的人格特征。不同的量表可以组合应用，对一个问题可从多方面评定测量。

贝克抑郁自评量表（BDI）能准确地评定抑郁，并对鉴别抑郁与焦虑提供一定帮助。它和临床评估有很高的一致性。在认知治疗过程中每次会谈时用BDI评定一次，不但有助于说明患者当时的抑郁程度，也可反映认知治疗的进步情况，增加认知治疗的计划性。自评量表测试简单方便，费时很少，是认知治疗时常用的评估工具。

四、改变不良的健康理念

（一）认知治疗的基本原理

Beck　AT认为，认知是情感和行为的中介，情感障碍和行为障碍与认知曲解有关。人们常常把自己的心理障碍（如情绪抑郁、焦虑）产生的原因归结为受了某种外部刺激，其实这是一种误解。面对同样的生活事件，有的人出现心理障碍，有的人却不出现，这是因为他们对事件的认知评价、解释和信念不同的缘故。人们早年经验形成的“功能失调性认知假设”，决定着人们对事物的评价，成为支配人们行为的规则，而不为人们所察觉，即存在于人的潜意识界。一旦为某种严峻的生活事件所激活，则有大量“负性自动想法”在脑中涌现，即存在于意识界。负性自动想法出现进而导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍，情绪和行为障碍反过来又加强了负性自动想法。负性认知和负性情绪、负性行为互相加强，形成恶性循环，遂使问题持续加重。因此，要使患者情绪和行为障碍好转，第一步是通过识别和改变负性自动想法，打破恶性循环；第二步是在此基础上进一步识别和改变患者潜在的功能失调性假设，从而减少情绪障碍复发的可能性。

（二）认知治疗的一般过程

初期会谈的任务是对患者的问题有全面的了解，包括患者关键问题是什么、问题如何发生发展、问题的来龙去脉、生活环境、应对方式、社会支持等有关的负性自动想法。根据病史和行为会谈以及其他检查资料（量表等）作出诊断，评估认知治疗的适合程度。医生要努力创造协调的医患关系，将患者所面临困难问题的顺序加以整理，列成“问题表”并与患者取得一致意见共同解决。对于抑郁患者，医生应注意引出有无绝望和自杀想法，如发现有自杀想法，则应评估其严重程度，了解有无计划，因为这种紧急情况必须首先干预。医生要了解患者对治疗的期望和他求助时所持的目标。如果患者的心理障碍适合采用认知治疗（例如患者是非精神病性单相抑郁症，有抑郁认知三联征，有尝试心理治疗的动机等），可向患者说明认知治疗的方法和对他采用认知治疗的原因，并鼓励他表达自己的怀疑或想法。要帮助患者建立自助的态度，积极参与治疗过程。一般对患者介绍认知治疗的过程需2～3个月或10～20次会谈，根据具体情况再作相应调整。要使患者了解到在问题解决之前，还需承受一段时期的痛苦。为了更好地解决问题，患者应当和医生协作，履行自己的责任。当患者觉得认知治疗有一定道理，愿意试一试的时候，医患双方可以签订治疗协议，可以增强治疗的计划性，以及患者对治疗的依从性。

接着开始认知治疗，此时首先需要确定要达到的目标。通常认知治疗要为患者识别负性自动想法，理解认知和情绪、行为的关系作准备。所以，医生常先采用一些行为技术来帮助患者达到这一目标。由于抑郁症患者自信降低，常使行动受阻，因此鼓励患者活动常是医生最先采取的步骤。医生告诉患者：“情绪低落、活动减少是抑郁症的症状，因为情绪抑郁、活动减少，你不想做任何事，由于没有做任何事，你又责备自己，觉得自己无用。没有价值，你相信自己再也不能做什么事，结果你更加抑郁，也更难做任何事。这就是一种恶性循环，为了打破这种恶性循环，你看能不能试试做一些力所能及的事情呢？”此期常用的行为技术是活动安排表，其优点在于增加活动量，使患者感觉好转，减少疲劳感，改善思考能力，打破恶性循环，而且也可帮助患者了解行为、情绪和认知之间的关系，发现和抑郁有关的负性自动想法。活动安排表要求患者以小时为单位记下每天的活动，并按活动后的愉快感和这项活动的难度进行评定，可按0～10分评定并记录。告诉患者要坚持做计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划。每天晚上为次日做计划（亦可在当天早晨将做活动的感受和难度评定并记录，不要在事后回忆，如有负性自动想法可及时记下。试试寻找更为合理的积极的替代想法，如一时回答不出，记下来留待会谈时讨论。

接着进入治疗的关键过程，即识别和检验负性自动想法及识别和改变功能失调性潜在假设的两个过程。完成这两个关键过程是认知治疗的核心。

现在我们将重点就这两个问题谈谈实际的操作。

1.识别负性自动想法　通常医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法，然后通过认知治疗日记等家庭作业发展患者的识别能力。

负性自动想法有以下特征：①不经过逻辑推理，突然在脑中出现，具有自动性。②总是和不良的情绪感觉关联，是负性的、消极的。③它必定有认知曲解，不符合客观真实。④貌似有理，患者通常把这种想法当成事实。⑤不随意，不能按自己的意愿排除它。⑥时间虽短暂，但能量甚大。这些想法有时“一闪而过”，有时持续数秒钟，但对情绪的影响极为深刻。一旦患者识别、“捕捉”了负性自动想法，认知治疗就开始了决定性的好转。做家庭作业时应请患者马上记下来，然后检验它们。

2.检验负性自动想法　要使患者改变其负性自动想法，认知治疗并不采取说服的方法，而是采取“协同检验”的方法。即通过医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验，由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将发生改变。

检验负性自动想法的方法主要有两种：一种为言语盘问法，通过系统而敏锐的提问引导患者重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。向患者提问的问题包括：①这样想的依据是什么？②有无可供选择的其他不同看法？③这样想有什么好处和坏处？④这样想在逻辑上是否出了什么错误？另一种为行为实验法，即通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验患者负性想法（预测）的真实性。

言语盘问法可引用一位冠心病女患者同医生的会谈记录作为例证，注意医生没有企图以说理或讲解的方式改变患者的负性想法。

患者：我的爱人近几个月对我不好，他好像不关心我的病，想不管我了，他现在不爱我了。

医生：您为这件事感到很难过，是什么理由使您觉得他想不管您呢？

患者：他最近不问我的病情，我去医院看病也不陪我去。

医生：那么，有没有什么证据说明，他做过一些事和您现在认为“他不爱您”的想法相反呢？

患者：我想不出。噢，等等。两周前我过生日时他送给我一件礼物，一条很精致的项链。

医生：好，现在您怎样把这件事和想不管您的想法调和起来呢？

患者：我猜想他那样做不是真的，不然，他最近为什么会那样呢？

医生：您的想法是一种可能，有没有其他可能的理由呢？

患者：最近他工作很重，有时晚上回家很晚，他很累，我猜想可能也是一个理由。

医生：这很可能，不是吗？如果真的是这样，您又觉得如何呢？

患者：我可以问问他是否累？工作进行得如何？但我没有这样做，就是觉得生气，觉得他因为我有病就嫌弃我。

医生：听起来您的这个主意不错，您把它作为一个星期的家庭作业如何？

3.识别功能失调性假设　认知治疗有两个基本环节：一是识别和盘诘负性自动想法，打破负性自动想法与情绪障碍症状之间的恶性循环；二是识别和改变潜在的功能失调性假设，从更深的层次上改变患者负性认知产生的基础，以减少以后再次复发的危险。研究表明，抑郁症认知治疗优于抗抑郁药的一个主要方面是能减少复发，其原因在于识别和改变了功能失调性假设。

在认知治疗中，一旦患者能熟练地识别和盘诘负性自动想法，治疗的重点应转移到对付潜在的功能失调性假设上。这种功能失调性假设是患者童年经验所形成的，已成为支配行为的规则，通常无明确表达，不为意识所觉察，因此，它们基本上是潜意识的，相对不受日常经验的影响，有相当的稳定性。但这种功能失调性假设是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能从根本上解决。

潜在的功能失调性假设比负性自动想法更难识别，但它们有以下一些基本特点：

（1）患者的这类信念和行为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的，如“我应当永远是强大的”。

（2）它们是僵硬的、过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。

（3）它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑、抑制操作能力。

（4）它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。

（5）个体依据它们而行动，它们似乎是真实的但并无明确的表达。

Beck　AT（1985）把功能失调性假设归成3类：①成就（包括很高的操作标准，对成功的需要等）；②接受（包括要求被人喜欢，被人爱等）；③控制（要控制事物的变化，要成为强者等）。

识别功能失调性假设常常需要采取推论的方法。因为，它们是未予表达的一般性规则。常使用下列线索：

（1）查找负性自动想法的主题：对于患者所做的认知治疗日记（功能失调性想法日记）要重视，利用它查找经常出现想法的主题。

（2）逻辑错误：负性自动想法所表现的逻辑错误，也可反映功能失调性假设中同样的错误。如他对性思考：“假如我们再有争执，我就只好和他分手”（想法），“假如我不能和他完全一致，就毫无理由同他建立友好关系”（假设）。

（3）盘问追根法：这是识别潜在功能失调性假设的一种常用技术。医生通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。例如：一位糖尿病患者患抑郁症，他提到自己因为患糖尿病，给家庭和他人带来负担，造成家庭经济困难，于是抑郁、自责，失去生活信念。运用盘问追根法，可以了解患者本人有较高的责任感，认为自己必须对家庭尽责，不能给家人添麻烦这种假设导致患者对自己有过高的期待，对因为生病造成的收入减少及疾病经济负担过分敏感，成为对自己负性评价倾向的基础。

4.盘诘功能失调性假设　如果患者的功能失调性假设已被认识，则采用盘问和行为实验的方法使其发生转变。盘问时常用下列问题。

（1）假设在什么方面是不合理的？主要盘问假设是否符合真实情况，在什么方面与经验不符。例如，要求生活绝对公正的假设是不合理的，因为事实并非如此。

（2）假设在什么方面是无用的？任何信念可能有有利或不利两个方面。例如，完美主义的假设可推动人实施高质量操作，但另一方面，这种假设易激起人的焦虑反应，导致回避行为。通过盘问假设的有利和不利方面，并加以比较，促使患者重新选择。

（3）假设从何而来？假设如果是在童年经历与长期生活经验中形成的，通过盘问发现假设是过时的，同目前情况不符或不相适应，则可使患者对假设保持距离，有利于修改假设。

（4）什么是比较合适的替代，即如何保存原假设的有利之处而无不利的后果？功能失调性假设常采取一种极端的表达形式。例如，常用“应该”、“必须”、“绝对”、“自始至终”等词。一位患者认为向人求助表示自己无能，他的行为规则是“我应该自己处理一切事情，在任何情况下也不要向别人要求帮助”，经过认知治疗后找到了一种比较现实的替代：“能独自处理问题是好的，但要自己在任何情况下都独自处理是不合适的，我是一个人，像其他人一样有时是需要帮助的。所以，如果自己能独自处理的就自己做，如果自己不能独自做好的就去争取一切可能得到的帮助。”找到了合适的替代假设后，可写在卡片上或日记本上，且进行反复阅读，成为支配自己行为的准则，形成新的行为习惯。

由于功能失调性假设由来已久，不可能一下子改变过来，言语盘诘要反复进行，还应采取行为实验的方法鼓励患者对假设进行检验，这种检验也要在较长时间内重复实施。例如，前述患者认为向人求助表示自己无能，在认知治疗时鼓励患者改变行为方式以检验这一看法，当他试着向别人要求帮助时并无任何不良后果，事实上他和别人的关系较前已经有了改善。