社区医生的家庭治疗过程

家庭治疗是一种广泛的、综合性的家庭关系治疗，治疗者采用有效的干预措施，影响家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立起新型的相互作用方式，改变家庭关系，维护家庭整体功能。

（一）家庭治疗的基本程序

家庭治疗是治疗者与家庭面对面交往的过程，通过交往治疗者了解家庭的动力学过程，评价家庭的功能状况，鉴定家庭问题的性质和原因，然后帮助家庭制定干预计划与家庭合作，实施具体干预计划措施，最后评价干预效果，及时调整干预计划和措施。家庭治疗过程可以归纳为五个方面：

1.观察　观察是家庭治疗的开始，主要是观察家庭动力学过程，包括有：①家庭环境及家庭空间利用；②家庭感情气氛及家庭成员角色扮演情况；③家庭成员间交往方式及家庭成员对问题的反应；④家庭问题的呈现方式；⑤家庭对内、外资源的利用方式；⑥家庭统一决定行动的难易程度；⑦家庭与外界的联系方式。

社区全科医生通过对这种观察，确定家庭问题的性质及产生的原因，同时让家庭成员了解以上这些方面的变化情况。

2.会谈　会谈是家庭治疗的核心，这种会谈可以是为了诊断，也可是为了治疗，或是为了评价。而有的时候会谈是为了观察了解的需要。

开始的会谈往往是与家庭中的每一个成员分别的私下进行的会谈。鼓励每一个成员都能自己说话，这主要是为了建立信任关系，也是为了让家庭中每一个成员表达自己的感情和想法。

第二次会谈是直接与家庭成员讨论问题，并传达家庭成员之间不能直接表达的意思和感情。让每一个成员都站在别人的角度上来看问题，鼓励与其他成员讲话。如果家庭成员能相互理解、直接交往、将心比心、设身处地为别人着想，相互交流思想与感情，那么问题就解决了。

第三次会谈往往是采取家庭会议方式，让家庭成员面对面地讨论问题，交流沟通感情，通过协商解决问题，提出具体解决问题的计划方法，让家庭自己想办法达成一致，共同去解决问题。

3.家庭干预的意义　社区全科医生对家庭进行干预是治疗者与家庭就同一目标而进行的有效合作。家庭在治疗医生的帮助下，共同制定一个可行的家庭行为转变计划，然后由家庭自己去执行这个计划。在执行中全科医生不断进行指导、教育、支持和鼓励，并检查计划的执行情况。家庭干预的目的是：

（1）促进家庭成员之间能采用直接、明白、有效的交往，消除交往障碍；

（2）促进家庭能建立起积极的感情气氛，帮助家庭成员相互表达感情，建立相互理解和相互关心的心理联系；

（3）更合理地利用家庭空间；

（4）鼓励家庭尊重个人的自我价值和个性发展要求；

（5）促进家庭建立民主统一的决策模式，鼓励家庭组织统一的家庭活动，增强成员间的感情接触和集体观念；

（6）训练家庭处理问题的能力；

（7）扩展家庭在社会和经济环境中的支持网络；

（8）为家庭个别成员提供心理咨询、心理治疗与精神支持，改善个人的适应状况。

4.家庭治疗的干预　措施家庭治疗是一项复杂的工作，社区全科医生必须理解家庭关系及其变化，以及所处环境因素的综合影响，帮助病人或家庭提高认知水平，适应环境变化的要求。为此主要的干预措施有：

（1）通过角色互换，提高角色意识，以便促进家庭成员间的相互理解。如母女关系紧张后，经过角色互换，然后互谈体会，就可以加强双方理解，从而解决家庭问题。

（2）扩大对资源的利用：许多家庭由于缺乏资源而导致家庭危机，尤其是核心家庭。资源缺乏表现有两种：一种是真正缺乏资源，属耗竭型。这需要治疗者提供支持；二是资源利用障碍，并不是资源真正缺乏，治疗者只需要帮助家庭联络资源，有效地利用资源即可以达到目的。如孤独的丧偶者，没有意识到向亲人、邻居、朋友诉说的重要性，以致无法在最短的时间内从悲伤中解脱出来。家庭医生要鼓励其参加社会团体活动，或加强情感联络支持等，都可以扩大对资源的利用。

（3）改善适应技能：家庭发展过程中，常常遇到过去没有遇到的问题，如何学习适应，掌握一定的技能是十分重要的。如青年父母学习班，有助于学习照顾新生儿技能；参加行为医学学习，有助于学习自我紧张缓解技能。注意改善家庭成员价值观、交往技巧和对家庭关系的认知，是改善家庭及成员适应技能的关键。

（4）改变老的交往方式，增强民主原则：这是现代家庭要注意的一个重要问题。孩子长大了，父母的权威受到了挑战，家庭中的交往方式必须改变，否则将造成关系紧张。为此加强家庭中的民主气氛，坚持民主原则，鼓励家庭成员间直接、明白而有效地讨论问题，共同协商后再作统一决定。还应组织家庭的活动，促进感情沟通，调整角色行为，增强家庭凝聚力和感情吸引力。

（5）建立积极的感情气氛：家庭中的感情气氛不同于社会场合，其成员间必须采用更直接、明白、充满深情的交往方式，以便于建立一种轻松、自由、温馨、挚爱、相互依赖的感情气氛。家庭成员只有在这样的环境中才感到安全、温暖、平静、幸福、愉快，才能使心身得到休养，心灵的创伤才能得到安抚。家庭情感需要用心灵去沟通，用无私的爱去交流，并要富有自我牺牲精神。一旦家庭情感交往出现障碍，个人便会产生无依无靠、漂泊不定、孤独无助的感觉。因此，家庭成员要鼓励相互间明白、直接地表达感情，努力在家庭中创造一种积极、轻松、浓厚的感情气氛，这不但有助于家庭成员间交往，也有助于家庭成员的个性发展与成熟，有利于家庭有效地作出决定，统一行动，解决问题。

5.家庭治疗效果评价　通过观察了解家庭的客观资料，通过交谈来了解家庭的主观资料及家庭成员对家庭的主观满意度，这样我们就在家庭评估的情况下，对家庭的动力学方面的改变及其程度、质量、影响情况等有了一个认识，也就是了解了家庭治疗的效果。同时还要了解家庭在这个转变过程中遇到的抵触、困难，并及时调整家庭治疗计划，采取更有效的干预措施。

（二）个人治疗与家庭治疗

家庭治疗也包括对家庭中个别成员采取的个人治疗措施，对家庭个别成员的治疗有助于提高家庭整体治疗的有效性。个人治疗包括个人疾病的治疗，心理咨询、行为矫正、社会支持等。全科医生对此要有正确的认识，个人治疗是家庭治疗的基础，处理好个人治疗与家庭治疗的关系，从而提高家庭的健康功能。

（三）社区医生要掌握有关家庭服务技艺

1.要重视家访必要性及目的　因为社区全科医生是服务于个人与家庭的，家庭访问就是全科医生的重要工作内容。只有通过家访才能了解真实客观的家庭背景资料，才能有利于评价个人及家庭，找到真正的原因，发现真正的病人，作出有效的诊断，最终有效地解决个人及家庭的健康问题。同时要认识到家庭是个人健康的重要背景。只有通过家访，才能鼓励家庭对个人的疾病作出适当的反应，动员家庭内外资源，帮助患病的成员在家庭中获得康复。也只有通过家访，才能接触到家庭成员及家庭的健康问题。这不但有利于家庭预防，也有利于家庭疾病的早期诊断。通过教育、访视切实掌握有关家庭服务的有关技能，实现家庭医生的职责。

社区全科医生的家访目的主要在于对疾病的诊治；对家庭中成员疾病的评价、处理；或对出院病人的继续治疗；还有对慢性疾病的治疗；为临终病人及其家庭提供服务；实施家庭功能评价及家庭治疗等。

2.要有计划地进行家访　社区全科医生进行家访是在家庭很需要支持的时候进行，家访要有明确的目的，能产生一定的效益和效果，要牢记家庭医生家访不是随便串门。同时家访要有周全的计划，要选择合适的时间，这都是家庭医生在家访时要注意的问题。家访一经开始，就要开门见山地说明来意、目的和再次来访需要的时间等，请求家庭配合。一般讲时间不要超过1个小时。因为不可能企求在一次家访中取得所有问题的解决。家庭医生对此要有计划，分次完成家访，以达到家庭治疗的总目标。

3.要正确处理好与家庭成员间关系　社区全科医生在家访时要注意处理好与家庭成员的关系，不要表现出对某一个家庭成员的过分亲热，以防止结成不适当的同盟，影响家庭治疗。特别是对异性成员更要掌握好关系分寸，以防产生误会。在家访时不要与某一个成员单独待的时间过长，如需要时可以到诊所来。

在家访时要注意观察每个家庭成员的反应，以发现潜在的信息，有利于发现一些微妙的问题，更有利作出明智的决定。

4.要写好访视报告　家访结束时一定要整理好资料写好家访报告，报告中不但要进行评价和分折，还要提出解决问题的策略与方法，告诉家庭访问的结果，如有必要可以预约下一次的家访时间。要注意家访时被访问的家庭要是得不到利益时，那么，家访就难以取得良好的结果。顺便说一句，家访时尽量不要接受家庭馈赠的物品，也不要与家庭结成超乎平常的关系。