消化道长时间出血会有什么症状

第四节　上消化道出血

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血。包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道等病变引起的出血。胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。

上消化道大量出血一般是指在数小时内失血量超出1 000 mL或循环血容量的20%以上者。主要表现为黑便和(或)呕血，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及患者生命。本病是常见的临床急症。虽然近年诊断和治疗水平已有很大提高，但在高龄、伴有主要器官严重疾患的患者死亡率仍很高。

【病因】

上消化道出血病因很多，上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。

1．上消化道疾病

(1)食管疾病　食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌;食管物理性损伤:食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤;食管化学损伤:如强酸强碱或其他化学品引起的损伤等。

(2)胃和十二指肠疾病　消化性溃疡是本病最常见的病因，此外见于胃泌素瘤(Zollinger－Ellison综合征)、急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃血管异常如血管瘤、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后病变如吻合口溃疡、残胃癌，其他病变如重度钩虫病、胃扩张、胃扭转等。

(3)空肠疾病　胃吻合手术后空肠溃疡、空肠憩室炎、空肠Crohn病等。

(4)肝硬化　导致食管与胃底静脉曲张破裂出血。

(5)胆管及胰腺疾病　胆道蛔虫、结石、感染、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等，出血由胆道流入十二指肠。

2．全身疾病

(1)血管性疾病　动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg综合征)等。

(2)血液病　血友病、血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

(3)尿毒症　急、慢性肾炎，肾病综合征等。

(4)风湿性疾病　结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

(5)急性感染　流行性出血热、钩端螺旋体病等。

(6)应激相关胃黏膜损伤　各种严重疾病如严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、重症心力衰竭等引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。

临床上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。

【临床表现】

上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变性质、出血部位、出血量与速度，并与患者出血前的全身状况及心、肝、肾功能有关。

1．呕血与黑便　是上消化道出血的特征性表现。上消化道大出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，若出血量较少，速度较慢，亦可无呕血。在幽门以下出血者可仅表现为黑便，如出血量大，速度快，可因血液反流入胃内引起恶心、呕吐而出现呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。

2．失血性周围循环衰竭　上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭。大量失血超过1 000 mL且出血速度快时即可导致急性周围循环衰竭。其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。患者常常出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴或晕厥等一系列组织缺血的症状。严重者呈现休克状态，患者表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，口唇发绀，呼吸急促、四肢湿冷，呈灰白色或花斑状，心率加快、脉搏细速(120次/min以上)、尿量减少等。若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。

3．发热　上消化道大量出血后，多数患者24 h内出现发热，一般为低热，不超过38．5℃，持续3～5 d降至正常。引起发热的机制尚不清楚，目前认为发热可能与循环血容量减少，失血性周围循环衰竭所导致的体温调节中枢功能障碍有关。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。

4．贫血　上消化道大量出血，均有急性失血性贫血。出血早期血象指标变化不明显，3～4 h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释而出现失血性贫血的血象改变，为正细胞、正色素性贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。

5．氮质血症　在上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。另外，出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。若血容量已基本补足后仍少尿或无尿，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重休克造成急性肾衰竭。

【实验室及其他检查】

1．血液检查　上消化道出血早期，红细胞、血细胞比容与血红蛋白含量可无变化。大量出血后2～5 h，出现正细胞正色素性贫血，白细胞计数可增加达(10．0～20．0)×10⁹/ L、血小板增加，止血后2～3 d才恢复正常。但在肝硬化伴脾功能亢进的患者，则白细胞计数、血小板可不增高或低于正常。测肝功能、肾功能、大便隐血试验等，有助于估计失血量和观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。

2．血尿素氮　在上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 h可达高峰，大多不超过6．7 mmol/L，3～4 d降至正常。

3．内镜检查　是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法。出血后24～48 h内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜还可排除小肠病变引起的出血。

4．X射线钡剂造影　目前已多为胃镜检查所代替，但对明确病因亦有价值。主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者;或对胃镜检查未能发现出血原因，须排除在十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。由于活动性出血时胃内有积血，且患者处于抢救阶段不能满意配合，一般宜在出血停止且病情稳定数天后再进行检查。

5．其他　放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影可帮助确定出血部位，适用于内镜及X射线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。

【诊断要点】

1．上消化道出血的诊断根据　有无引起上消化道出血疾病的病史;出现呕血、黑便、失血性周围循环衰竭的表现;大便隐血试验阳性，结合其他实验室检查证据可做出上消化道出血的诊断。

2．出血病因的诊断　及时进行内镜检查或X射线钡剂造影可明确出血原因。

【治疗要点】

上消化道大量出血属于临床急症，应采取积极措施抢救，治疗原则是迅速补充血容量，预防和治疗失血性休克，采取有效止血治疗，对症处理，同时积极进行病因诊断和治疗。

1．补充血容量　应立即配血，可给予低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，尽早输入全血，以改善急性失血性周围循环衰竭，尽快恢复和维持血容量。凡有血容量明显不足，明显晕厥、体位性低血压和心率加快，收缩压低于12 kPa(90 mmHg)(或基础压下降25%)，血红蛋白低于70 g/L或红细胞比容低于25%者，均为紧急输血的指征，应及时给予输全血，输液量可根据估计的失血量而定。

2．止血措施

(1)抑制胃酸分泌药物　对于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血，临床常用H₂受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉唑)，以提高和保持胃内较高的pH值。急性出血期均为静脉给药。

(2)血管加压素　为常用药物，可使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力。垂体后叶素10 U加入5%葡萄糖液200 mL中静脉滴注，每日用量不宜超过3次，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

(3)生长抑素　此类药物止血效果肯定，能明显减少内脏血流量。临床常使用14肽天然生长抑素，生长抑素的人工合成制剂为奥曲肽。

(4)三(四)腔二囊管压迫止血　此法宜用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备其他治疗措施。用气囊压迫食管胃底曲张的静脉，其止血效果肯定，但患者痛苦大，并发症较多，且再出血概率高，故不推荐作为首选的止血措施。

(5)内镜治疗　内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血、局部药物喷洒和药物注射。临床应用药物注射较多，使用的药物有肾上腺素或硬化剂等。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用食管曲张静脉套扎术使血管闭合;局部注射组织黏合剂，使出血的曲张静脉闭塞。这些方法多能达到止血和防止再出血的目的，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

(6)手术治疗　经内科治疗无效，有手术指征的可进行手术治疗。

【护理评估】

1．健康史　有无引起上消化道出血的病史，如消化性溃疡、病毒性肝炎、肝硬化等;有无服用阿司匹林、肾上腺皮质激素等胃黏膜损害药物和酗酒史;有无创伤、脑出血和严重感染等应激史;有无全身性疾病，如血液病、流行性出血热、尿毒症等病史。

2．身体评估　评估患者有无生命体征变化及不稳定状态;有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、神志不清或昏迷;有无皮肤苍白、湿冷、脉搏细速、尿量减少等周围循环衰竭表现;评估有无腹肌紧张、压痛及反跳痛、腹水征，肠鸣音是否正常。

3．实验室及其他检查　监测血象，尤其是网织红细胞的变化、血清电解质变化、有无血尿素氮增高，定期检查大便潜血，以掌握病情动态;查看胃镜等检查结果。

4．心理及社会评估　评估患者有无因大量呕血而出现恐惧不安、焦虑、精神紧张、悲观失望的不良心理反应;有无对治疗失去信心，不合作现象。评估家属对疾病的认识及对患者的态度。

【常见护理诊断/问题】

1．体液不足　与消化道大量出血、液体摄入不足有关。

2．活动无耐力　与失血性周围循环衰竭有关。

3．排便异常　与消化道大量出血、进食减少有关。

4．恐惧　与上消化道大量出血，健康受到威胁有关。

5．潜在并发症　窒息、休克。

【护理目标】

患者无继续出血征象，缺水征消失，生命体征恢复正常;活动耐力逐渐恢复;患者呕血、便血停止，大便恢复正常;恐惧感消除，情绪稳定;避免或减少并发症发生，一旦发生能及时配合医师处理。

【护理措施】

1．病情观察

(1)监测患者生命体征，必要时心电监护;观察患者精神和意识状态有无变化，有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠意识不清或昏迷。注意周围循环衰竭的症状，有无头晕、出汗，甚至晕厥;如患者面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉搏细速提示循环血量灌注不足，若皮肤逐渐回暖、出血停止则示血液灌注好转。

(2)估计患者出血量:正确估计出血量有助于护理、治疗和判断预后。临床发现:①成人每天出血量大于5 mL，粪便隐血试验阳性;②每天出血量50～70 mL可引起黑便;③胃内积血量在250～300 mL可出现呕血;④一次出血量不超过400 mL时，可不引起全身症状，出血量超过400 mL时，可出现头昏、心悸、出汗、乏力等全身症状;⑤短期内出血量超过1 000 mL或全血量的20%时，可出现周围循环衰竭。

呕血与黑便的数量与频率对出血量的估计有一定的参考意义，但上消化道出血的部分血液可潴留于胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此，不能据此对出血量做出精确的估计。另外还可结合实验室检查进行评估。

(3)监测出血是否停止或再出血:临床上出现下列情况提示继续出血或可能再出血:①反复呕血，甚至呕血由咖啡色转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性;②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进;③周围循环衰竭的表现经补充血容量后，无明显改善，或暂时好转而后又恶化，血压波动不稳定;④红细胞计数、血红蛋白量测定、红细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高。

(4)定期复查红细胞数、血红蛋白量、红细胞比容与血尿素氮，必要时测中心静脉压。

2．生活护理　少量出血者卧床休息，大量出血者绝对卧床休息，协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖。病情稳定后逐步增加活动量。指导患者坐起、站立时动作应缓慢，有头晕、心慌时立即卧床休息并告知护士，床旁应有人陪伴。协助患者完成日常生活活动，如进食、饮水、口腔清洁、排泄等。卧床者注意预防褥疮。

病情严重者要绝对卧床，平卧位并将下肢抬高，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，吸氧。急性大量出血并伴恶心、呕吐时应禁食。确认已止血无呕吐时，可进食流质饮食。肝硬化致胃底、食管静脉曲张破裂出血，在止血后2～3 d可给予高热量、高维生素、低钠、低蛋白流质饮食限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽;消化性溃疡出血，出血停止后12～24 h即可进食营养丰富、易消化、无刺激性流质食物以保护胃黏膜，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。指导患者漱口、做好口腔护理。协助患者用温水擦洗肛门部位，做好皮肤护理。

3．用药护理　立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施各种治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。抑制胃酸分泌药，H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂对消化性溃疡引起的出血效果较好，可用静脉滴注或静脉注射，出血停止后可改为口服;凝血酶是近年来广泛应用的局部止血药，有加速血液凝固作用。可采取口服、局部灌注或内镜下局部喷洒的方法，禁止血管内、肌内或皮下注射，勿与酸、碱及重金属等药物配伍，现用现配，如出现过敏现象应立即停药;降低门静脉压力的药物，如垂体后叶素须缓慢静脉滴注，该药可引起腹痛、腹泻、头晕、恶心、胸部不适、面色苍白等不良反应，禁用于冠心病、高血压患者。

4．对症护理　三(四)腔二囊管压迫止血留置管道期间，定时做好口腔、鼻腔的清洁。留置管道带给患者不适感，故应多陪伴、安慰、鼓励患者，以取得患者配合。

5．心理护理　患者常出现紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性疾病或全身性疾病导致反复出血者，常对治疗失去信心、不合作。应对患者进行心理疏导和必要的解释，提高患者的认知水平，减轻其精神紧张、抑郁、恐惧的心理反应。保持冷静，安慰患者，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。尽快清除呕吐物或排泄物，减少对患者的不良刺激。耐心解答患者或家属的提问，给予解释和安慰。三腔二囊管压迫止血会引起患者明显不适，尤其是已有插管史的患者更不易接受，要耐心说明气囊压迫的过程、重要性和注意事项，安慰、鼓励患者，使患者树立战胜疾病的信心。

【健康教育】

1．针对原发病，应教育患者和家属掌握引起上消化道出血的病因与诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。

2．指导患者养成合理的饮食习惯:少量多餐，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免过冷、过热、过硬、粗糙及辛辣食物。

3．生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，避免精神紧张，过度劳累。指导戒烟酒。指导患者按时服药，定期复查。

4．指导家属和患者学会识别出血征象及应急措施:如呕血、黑便伴有头晕、心悸时，应立即卧床休息、保持安静，减少活动，呕吐时侧卧位以免误吸，立即送医院就诊。慢性患者定期门诊随访。

(曹婧)