慢性消化道出血

慢性消化道出血（chronic gastrointestinal hemorrhage）是以消化道出血为主的临床症状表现。慢性消化道出血分上消化道出血与下消化道出血。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性消化道出血，还能治疗其他疾病引起的出血等病证表现而符合慢性消化道出血的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善其他疾病引起的出血等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 食管疾病（食管炎、食管癌、食管损伤等），胃及十二指肠疾病（消化性溃疡、胃泌素瘤、胃癌、胃血管异常、结肠癌等），门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病，胆道疾病，胰腺疾病，血管性疾病，血液疾病，结缔组织病等。

2. 病理 血管破裂或凝血机制障碍。

【临床表现】 以呕血、便血等为主要表现，可伴有发热、恶心、晕厥、四肢厥冷、面色苍白、心率加快、血压偏低、休克等。

【检查与诊断】

1. 一般情况 询问病史，了解出血部位，观察出血情况。

2. 实验室检查 血、尿、粪及生化检查等。

3. 内镜及影像学检查 胃镜、结肠镜、X线钡剂检查以及手术探查等。

4. 根据临床表现与检查结果而诊断为慢性消化道出血。

【治疗方法】

1. 食管、胃底静脉曲张引起的出血

（1）药物止血：或选用血管加压素0.1～0.4U/分钟静脉维持滴注、或选用三甘氨酰赖氨酸加压素、或选用生长抑素等。

（2）气囊压迫止血、内镜止血等。

2. 非曲张静脉上消化道出血

（1）抑制胃酸分泌的药物：可选用H2受体桔抗药，或选用质子泵抑制药。

（2）内镜治疗，介入治疗，以及手术治疗等。

二、中医辨证与选方用药

（一）胃热伤络证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 口渴、吐血鲜红、舌质红、苔黄或燥、脉沉或数。

3. 可能伴随的症状 嘈杂、或不思饮食、或口臭、或口舌干燥、或大便色黑。

【治则与选方】 清泻胃热、凉血止血。可选用泻心汤与十灰散合方。

【处方用药】 黄连3g 黄芩3g 大蓟10g 小蓟10g 荷叶10g 侧柏叶10g 白茅根10g 茜草根10g 栀子10g 大黄10g 牡丹皮10g 棕榈皮10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若恶心呕吐者，加旋覆花、代赭石，以降逆和胃；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若热甚者，加蒲公英、连翘，以清宣郁热等。

【药物功效】 方中黄连、黄芩，清泻阳明胃热。大蓟、小蓟、荷叶、白茅根，清热凉血止血。棕榈、侧柏叶，收敛固涩止血。茜草根、牡丹皮，凉血止血化瘀。大黄泻热止血，使热从大便而去。栀子泻热，使热从小便而去。

（二）肝火伤络证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 吐血鲜红、急躁易怒、舌质红、苔黄或燥、脉弦或数。

3. 可能伴随的症状 胁痛、或口渴、或情绪低落、或口苦、或焦虑、或大便色黑。

【治则与选方】 清肝泻火、凉血止血。可选用龙胆泻肝汤与四生丸合方。

【处方用药】 龙胆草10g 栀子12g 黄芩9g 泽泻10g车前子10g 木通3g 生地黄12g 当归10g 柴胡6g 生甘草6g 生荷叶12g 生艾叶12g 生侧柏叶12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药2～5个疗程。

【配伍技巧】 若肝郁者，加枳实、香附，以疏肝行气；若出血甚者，加茜草、白茅根，以凉血止血；若脘腹疼痛者，加白芍、牡丹皮，以散瘀缓急止痛等。

【药物功效】 方中龙胆草清肝胆实火，泻下之湿热。黄芩清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清热燥湿。栀子清热燥湿，与龙胆草相用，以清泻肝热。车前子、木通、泽泻，利湿清热，使热邪从下而去。柴胡疏达肝气，防止苦寒伤肝气，以使肝气条达和畅。生地黄、生荷叶、生柏子、生艾叶，清热养阴，凉血止血。当归性温，助生地黄以养血补血，滋养肝体，并防止寒凉太过凝滞。甘草补益中气，调和药性。

（三）虚热伤络证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 吐血鲜红、舌红少苔、脉细或细数。

3. 可能伴随的症状 潮热、或盗汗、或手足心热、或失眠多梦、或口舌咽燥、或不思饮食、或脘腹疼痛。

【治则与选方】 滋阴清热、凉血止血。可选用六味地黄丸与增液汤合方。

【处方用药】 熟地黄24g 山药12g 山茱萸12g 茯苓10g 泽泻10g 牡丹皮10g 生地黄30g 麦冬24g 玄参24g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药4～6个疗程。

【配伍技巧】 若虚热甚者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮，以清退虚热；若出血甚者，加白茅根、棕榈，以凉血固涩止血；若盗汗者，加牡蛎、五味子，以敛阴止汗等。

【药物功效】 方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄补阴血得气而化生。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。滋补壅滞气机，泽泻泻熟地黄壅滞之气，以使熟地黄更好地滋补阴血。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。生地黄、玄参，凉血止血。麦冬滋阴润燥。牡丹皮既能清虚热，又能使山茱萸温阳不助热。

（四）瘀热伤络证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 血夹瘀块、舌边紫或夹瘀斑、苔薄黄、脉涩或涩数。

3. 可能伴随的症状 痛如针刺、或夜间加重、或脘腹烦热、或舌下静脉瘀斑、或口舌咽燥、或不思饮食。

【治则与选方】 活血化血、凉血止血。可选用桃核承气汤与四生丸合方。

【处方用药】 桃仁9g 大黄12g 桂枝6g 炙甘草6g 芒硝6g 生地黄12g 生荷叶12g 生艾叶12g 生侧柏叶12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若瘀血甚者，加三七、海螵蛸，以化瘀止血；若出血甚者，加棕榈、侧柏叶，以固涩止血；若热甚者，加栀子、黄连，以清热止血；若脘腹疼痛者，加五灵脂、蒲黄，以化瘀止血止痛等。

【药物功效】 方中桃仁活血化瘀，通利血脉。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。大黄荡涤实热，通下瘀热。芒硝软坚散结，善于消瘀。生地黄、生荷叶、生柏子、生艾叶，清热养阴，凉血止血。甘草益气，帅血而行，以助祛瘀，兼防攻伐太过损伤正气。

（五）湿热瘀血证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 口苦口腻、痛如针刺、舌质红夹瘀紫、苔黄腻或厚、脉滑或沉涩。

3. 可能伴随的症状 心下痞满、或呕吐、或嗳气、或夜间痛甚、或肢体困重、或大便色黑、或大便溏泄。

【治则与选方】 清热燥湿、化瘀止血。可选用半夏泻心汤、失笑散、四生丸合方。

【处方用药】 半夏12g 黄连3g 黄芩9g 人参9g 干姜9g 炙甘草9g 大枣12枚 五灵脂10g 蒲黄10g 生地黄12g 生荷叶12g 生艾叶12g 生侧柏叶12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药2～5个疗程。

【配伍技巧】 若湿甚者，加茯苓、薏苡仁，以健脾利湿渗湿；若热甚者，加栀子、玄参，以清热泻火，凉血止血；若瘀甚者，加三七、茜草，以化瘀止血；若出血甚者，加棕榈、白茅根，以清热固涩止血等。

【药物功效】 方中黄连、黄芩，清热燥湿。半夏醒脾燥湿。五灵脂、蒲黄，活血化瘀，兼以止血。生地黄、生荷叶、生侧柏叶、生艾叶，清热凉血止血，兼防热盛动血。干姜温阳，兼治防寒药伤气。人参、大枣、甘草补益中气，摄血止血。

（六）脾虚不固证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 面色萎黄、舌质淡、苔薄白、脉虚弱。

3. 可能伴随的症状 不思饮食、或倦怠乏力、或神疲嗜卧、或形体消瘦、或大便溏泄。

【治则与选方】 健脾益气、固涩止血。可选用归脾汤与胶姜汤合方。

【处方用药】 白术15g 茯神15g 黄芪15g 龙眼肉15g酸枣仁15g 人参8g 木香8g 炙甘草4g 当归3g 远志3g阿胶10g 干姜10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药2～4个疗程。

【配伍技巧】 若出血多者，加棕榈、侧柏叶、三七，以固涩止血，兼化瘀止血；若血虚者，加熟地黄、白芍，以补血止血；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若大便溏泄者，加薏苡仁、莲子，以健脾止泻等。

【药物功效】 方中人参益心补脾，龙眼肉养心补血。黄芪、白术，补气健脾，助人参益气。当归补益营血，活血通经。酸枣仁养血安神。心神失守，茯神益气宁心安神。远志开窍安神。木香行气，兼防滋补壅滞气机。阿胶补血滋阴，润燥止血，善疗血虚出血。干姜温达阳气，使阳气以固摄脉络以止血。甘草益气，调和诸药。

（七）阳虚出血证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 畏寒怕冷、舌质淡、苔薄白、脉虚弱。

3. 可能伴随的症状 手足不温、或不思饮食、或倦怠乏力、或神疲嗜卧、或大便色黑、或大便溏泄。

【治则与选方】 温脾摄血、益气养血。可选用黄土汤与柏叶汤合方。

【处方用药】 甘草9g 干地黄9g 白术9g 附子9g 阿胶9g 黄芩9g 灶心黄土24g 侧柏叶9g 干姜9g 艾叶15g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；阿胶烊化冲服；煎药时酌情加入人尿5ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药2～5个疗程。

【配伍技巧】 若气虚甚者，加黄芪、人参，以健脾益气；若出血多者，加棕榈、海螵蛸，以固涩化瘀止血；若大便溏泄者，加茯苓、薏苡仁，以健脾渗湿止泻等。

【药物功效】 方中灶心黄土温中暖脾，收敛固涩，摄血止血。附子温壮阳气。白术健脾益气以摄血。阿胶养血滋阴，益血止血。干地黄补血益血。黄芩止血，制约附子、灶心黄土温热而不伤阴血。艾叶温经散寒，调经止血。侧柏叶止血，并监制干姜、艾叶温热太过而动血。马通汁引药入阴而止血。甘草益气补中。

（八）阳虚夹热证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 畏寒怕冷、舌质红、苔薄黄、脉虚弱或细数。

3. 可能伴随的症状 手足不温、或口干舌燥、或倦怠乏力、或喜饮热水、或汗出、或面色潮红、或面色萎黄。

【治则与选方】 温壮阳气、清热止血。可选用黄土汤与增液汤合方。

【处方用药】 甘草9g 干地黄30g 白术9g 附子9g 阿胶9g 黄芩9g 灶心黄土24g 玄参24g 麦冬24g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药2～5个疗程。

【配伍技巧】 若气虚甚者，加黄芪、人参，以健脾益气；若出血多者，加白茅根、茜草，以凉血化瘀止血；若寒甚者，加干姜、肉桂，以温阳散寒等。

【药物功效】 方中灶心黄土温中暖脾，收敛固涩，摄血止血。附子温壮阳气。白术健脾益气，气以摄血。阿胶养血滋阴，益血止血。干地黄、玄参，清热益阴，凉血止血。麦冬滋阴生津，兼防温热药伤津。黄芩止血，制约附子、灶心黄土温热而不伤阴血。甘草益气补中。

（九）血虚出血证

【病证表现】

1. 主要症状 吐血、或便血、或脘腹胀痛。

2. 辨证要点 面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉虚弱。

3. 可能伴随的症状 头晕目眩、或心悸、或倦怠乏力、或神疲嗜卧、或大便色黑、或大便干结。

【治则与选方】 养血补血、固涩止血。可选用胶艾汤。

【处方用药】 川芎6g 阿胶6g 甘草6g 艾叶9g 当归9g 白芍12g 干地黄18g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若血虚夹寒者，倍用当归、加桂枝，以温经散寒补血；若血虚夹热者，加牡丹皮、玄参，以清热凉血补血；若心悸明显者，加酸枣仁、龙眼肉，以补血养心安神；若目眩明显者，加龙眼肉、鸡血藤，以补血养血明目；若出血甚者，加棕榈、侧柏叶，以固涩止血；若气短者，加黄芪、白术，以益气健脾等。

【药物功效】 方中阿胶补血养血，养阴润燥，止血。艾叶温经止血，调经散寒，安胎。干地黄滋阴养血。当归补血养血，调经理血。白芍养血敛阴。川芎活血行气，和畅气血，通畅经脉。甘草益气生血，摄血止血。

医案助读

刘某，女，57岁，许昌人。主诉有10余年慢性胃炎病史，在半年前又诊断为陈旧性出血性胃底、胃体炎，几经中西药治疗，可胃底出血未能达到有效控制，近因胃痛胃胀加重而前来诊治。刻诊：胃脘胀痛，痛如针刺，夜间痛甚，肢体困重，大便色黑（粪便检查隐血阳性），嗳气，口苦口腻，舌质红夹瘀紫，苔黄厚腻，脉沉涩。辨为湿热瘀血证，治当清热燥湿，化瘀止血，给予半夏泻心汤、失笑散、四生丸合方，半夏12g，黄连10g，黄芩10g，红参10g，干姜10g，炙甘草10g，大枣12枚，五灵脂10g，蒲黄10g，生地黄12g，生荷叶12g，生艾叶12g，生侧柏叶12g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：胃痛减轻，口苦口腻好转，以前方6剂。三诊：诸证均较前减轻，以前方6剂。四诊：粪便检查潜血阴性，以前方治疗12剂，诸证悉除。随访1年，一切尚好。

用方提示：根据胃痛如针刺、夜间痛甚辨为瘀血，又根据口苦口腻、苔黄厚腻辨为湿热，以此辨为湿热瘀血证。方以半夏泻心汤清热燥湿，健脾益气，气以摄血，以失笑散活血化瘀止血，四生丸清热凉血止血。方药相互为用，以奏其效。