钩端螺旋体病（Leptospirosis，简称钩体病）是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的自然疫源性急性传染病，鼠类和猪为主要的感染源，是一种人畜共患病。通过接触带菌的野生动物和家畜后，钩体经暴露部位的皮肤、黏膜进入体内而感染。因个体免疫状态以及感染菌株的不同，临床表现轻重不一。轻者似感冒，表现轻微自限性发热。重者有肺弥漫性出血、心肌炎、明显的肝、肾、中枢神经系统损害。肺弥漫性出血、肝、肾衰竭常为致死原因。
【病原学】 钩端螺旋体分为：致病性钩体（即问号形钩体）和非致病性钩体（即腐生性的双曲钩端螺旋体）。问号形钩体能在人或动物体内寄生，引起人或动物患病。
钩体是需氧菌，革兰染色阴性，但较难着色。在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到钩体的结构主要为外膜、鞭毛（轴丝）和圆柱形的原生质体（原浆柱）三部分组成。
钩体对外界抵抗力较强，在冷湿及弱碱环境中生存较久，在河沟及水田中能存活数日至月余。对干燥、热、酸、碱和消毒剂很敏感。在尿液中易死亡。日光直射2h，60℃下10min，含氯超过0．3～0．5ppm3min死亡。不同型别的钩端螺旋体对人的毒力、致病力也不同。
【流行病学】 本病遍布世界各地，热带、亚热带，特别是第三世界国家和地区流行较为严重。洪水等自然灾害可促使暴发流行。发病季节主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期间，常以8～9月为高峰，青壮年农民发病率较高。在气温较高的地区，终年可见散发病例。
1．感染源 钩体病在自然界的感染源非常广泛。我国证实有80多种动物检出钩体，但人类钩体病的主要感染源为鼠类、猪和犬，这些动物是自然带菌者。
2．传播途径 人与污染的水源间接接触是本病的主要传播方式，经胎盘、消化道直接接触及其他方式传播也有可能。
（1）接触传播：鼠咬伤感染，钩体可在野生动物体内长期存在，并可以传染给家畜，通过家畜再传染给人；又可通过家畜传染给野生动物再传染给人，如此长期循环不止。鼠和猪的带菌尿液污染外在环境（水和土壤等），人群经常接触疫水和土壤，钩体经破损皮肤侵入机体。
（2）经黏膜传播：包括消化道、呼吸道和生殖系统的黏膜，都是钩体容易侵入的途径。
（3）其他：从羊水、胎盘、脐血、乳汁及流产儿的肝肾组织中都能分离出钩体，说明钩体可通过哺乳及先天感染而发病。与感染动物接触，如打猎、喂食、处理尸体或加工肉类或肉产品过程中感染。
3．易感人群 人们对致病性钩体普遍易感。从事农业、渔业劳动者发病率较高，在气温较高地区、屠宰场、矿区等，终年可见散在病例。
4．流行特征
（1）流行形式：主要为洪水型、雨水型、稻田型及散发型。
（2）发病季节：稻田型和洪水型都主要集中于夏秋季，多发生于每年的6～9月份。
（3）发病年龄：青壮年发病多，20～40岁组占病例总数40%左右，男性占80%以上。
【发病机制】 钩体自皮肤破损处或各自黏膜侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器，迅速繁殖引起菌血症，可在起病1周内引起严重的感染中毒症状，以及肝、肾、肺、肌肉和中枢神经系统等病变。
钩体侵入人体引起的全身性疾病，是一种中毒败血症但又不同于其他细菌引起的败血症，各脏器损害的严重程度因钩体菌型、毒力及人体的反应而不同。钩体病的表现复杂多样，病变程度不一，轻者除中毒反应外，无明显的内脏损伤，严重者可有不同脏器的病理改变，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾衰竭型和脑膜炎型等。
【临床表现】 潜伏期2～26d，平均10d左右。根据整个钩体病的临床发展过程，将其分为早期、中期和后期3个阶段，这种分期对指导临床实践，特别是早期诊治，具有重要意义。
1．早期（钩体血症期） 多在起病后3d内，本期突出的表现是：
（1）全身感染中毒败血症症状，多数患者起病急骤，伴畏寒及寒战，体温短期内可高达39℃左右。多为稽留热，部分患者出现弛张热，少数间歇热，病程7d左右。
（2）头痛、全身肌痛，尤以腓肠肌、颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌部位常见，头痛较为突出。
（3）全身乏力，行走困难，不能站立和下床活动。
（4）眼结膜充血有两个特点：一是无分泌物，疼痛或畏光感，二是充血持续，在退热后仍持续存在。
（5）全身表浅淋巴结肿大，多见于腹股沟、腋窝淋巴结，多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。
以上即本病早期所谓的“三症状”（寒热、酸痛、身软）和“三体征”（眼红、腿痛、淋巴结肿大）的具体表现。
2．中期（器官损伤期） 在起病后3～14d，此期患者在呈现或经过了早期感染中毒败血症症状的基础上出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血，黄疸，皮肤黏膜广泛性出血，蛋白尿、血尿、管型尿与肾功能不全，脑膜脑炎症状等。
（1）钩体血症型（流感伤寒型）：以全身症状为特征，无明显器官损伤。表现急起发热（38～39℃）、头痛，眼结膜充血，全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。临床表现类似流行性感冒，是早期钩体血症症状的延续，自然病程7～10d。也有少数严重患者，有皮肤瘀斑、瘀点，伴消化道、皮肤、阴道等处出血；部分患者有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、里急后重，腹泻一般每天10次以内，以稀水便为主，少数黏液增多，但无脓血、无恶臭、量不多，钩体病的典型体征反而不明显。
（2）肺弥漫出血型：在钩体血症症候群的基础上，出现轻重不等的咳嗽、血痰或咯血，胸部X线片显示不同程度、不同范围的出血点，小片或大片状融合阴影，合并心肺功能损害表现。本型多出现在近年未注射过钩体疫苗的青少年、孕妇或其他人群易感性，诱因为病后继续参加劳动、未很好休息、就诊前未用过有效抗生素、病后情绪紧张等。如能及时应用青霉素和激素治疗，多数患者3～5d自觉症状改善，体征迅速缓解。本型可分为三期。①先兆期：患者面色苍白（个别也可潮红），心慌，烦躁，呼吸、心率进行性加快，肺部逐渐出现啰音，可有血痰或咯血，X线胸片呈纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。②出血期：如未及时治疗，病情可在短期内进展，面色转极度苍白或青灰，口唇发绀，心慌，烦躁加重，呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺湿啰音逐渐增多，咯血不断，X线胸片点片状阴影扩大且大片状融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症状，患者可在短期内（1～3h）病情迅速进展，由烦躁不安转入昏迷。喉有痰鸣，呼吸不规则，极度发绀，大口鲜血连续不断地从口鼻涌出（呈泡沫状），心率减慢，最后呼吸停止。三期的演变短则数小时，长则12～24h，并非截然分开的。偶有暴发起病者24h内即可发生肺大出血，病死率极高。
（3）黄疸出血型：多由黄疸出血型钩体引起，临床以黄疸、出血和肾功能损害为特征。
①黄疸与肝损伤：病后4～8d出现黄疸，并逐渐加重，于10d左右达到高峰。肝轻至中度大，触痛伴肝区叩痛，部分患者伴轻度脾大。黄疸深浅不一，持续7～10d后逐渐消退，重者胆红素可高达400～600μmol/L或更高，伴皮肤瘙痒、相对缓脉、顽固性呃逆。
②出血：轻重不一，常见有鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、瘀点、紫癜，咯血、血尿、阴道出血等；呕血，特别是消化道大出血常引起休克死亡。少数患者同时发生肺大出血或严重肾上腺出血死亡。
③肾损害：黄疸出血型患者几乎均并发肾功能损害，且为本型主要的死亡原因，表现轻重不一。轻者仅有少量蛋白尿、镜下血尿，少量白细胞及管型，10d左右即可恢复正常。重者发生肾功能不全，表现为尿少或无尿，尿中出现大量蛋白质、管型，肉眼血尿等，血中尿素氮、肌酐等增高，常持续4～8d，随着黄疸的加深日趋严重，可发生酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。
（4）肾衰竭型：各型钩体病患者都有不同程度肾损害的表现，仅少数患者因肾衰竭而发生氮质血症，此型常与黄疸出血型合并出现，单独肾衰竭者少见。临床症状以肾损害较突出，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。氮质血症一般在病期第3天开始，7～9d达高峰，3周后恢复正常。本型无黄疸，故易与黄疸出血型的肾衰竭鉴别。
（5）脑膜脑炎型：临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和克氏征阳性等。脑脊液中细胞数可以不高，一般0．5×109/L以内，以淋巴细胞增高为主，蛋白反应呈弱阳性；糖和氯化物正常，临床上类似于无菌性脑膜炎，脑脊液中分离出钩体的阳性率较高。
3．晚期（恢复期） 多数患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数患者退热后经几日到3个月，再次发热，出现症状，称后发症，较常见的有以下几种。
（1）后发热：部分钩体病经治疗或自愈后1～5d，再度发热，一般在38～38．5℃，重现早期症状，经1～3d自行缓解。极个别患者可出现第3次发热（大约起病后18d），3～5d自然恢复。此时无钩体血症，血内嗜酸性粒细胞可增高，一般认为是一种迟发性变态反应，无需青霉素治疗。
（2）眼后发症：多见于我国北方流行区，南方较少，常见于波摩拿型感染。多发生于病后1周至1个月，以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎常见，巩膜外层炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊等也有发生。
（3）神经系统后发症：钩体病中神经系统后发症较少见，但近年来有增多的趋势。少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状，但脑脊液检查正常，不治自愈。闭塞性脑动脉炎好发于儿童及青壮年，多系隐性感染，因而诊断困难。临床表现为发病后0．5～9个月出现偏瘫、失语、可短暂反复发作。脑脊液蛋白轻度增多，白细胞轻度或中度增加。脑血管造影显示脑基底部多发性动脉炎，预后较差。除上述神经系统后发症外，尚有周围神经受损、脊髓损害的报道。
（4）胫前热：极少数患者的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退，与免疫反应有关。
【实验室检查】
1．常规检查与血液生化检查 无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高，50%在（10～20）×109/L，最高达70×109/L，少数病例可出现类白血病反应；中性粒细胞比例增高，多数在81%～95%；出血患者可有贫血、血小板减少。尿常规检查有不同程度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素、血清转氨酶增高。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高。
2．病原体检查
（1）暗视野显微镜检查：钩体不易着色，用暗视野显微镜可清楚看到钩体具有典型特征的形态及运动方式，但由于钩体在血液或组织中的浓度过低，很容易被误诊，一般基层医院不宜推广，仅适用于实验感染动物的检查。
（2）染色直接镜检：超速离心集菌后用直接镜检法、荧光抗体染色法、原血片镀银染色法及甲苯蓝染色等方法直接检查病原体，可达到快速诊断目的，阳性率在50%左右，有助于早期诊断。
（3）钩体的分离培养：在钩体病的早期，外周血及脑脊液中有较多钩体出现，接种于含兔血清的柯氏培养基内可缓慢生长，阳性率达30%～50%。尿培养可在病程晚期呈阳性。
（4）动物接种：是一种分离病原体的可靠方法，将患者的血液或其他体液接种于幼年豚鼠和金黄地鼠腹腔内，晚期病例可用尿液接种于动物腹部皮下，3～5d后用暗视野显微镜检查腹腔液，亦可在接种3～6d时取心血检查。动物接种的阳性率较高，但所需时间较长，所需费用大，一般不作为常规应用。
3．血清学试验 发病1周后血液中出现特异性抗体，可行血清学实验检查。
（1）显微镜凝集试验（显凝实验）：用活标准菌株作抗原，与被检者血清混合，如有特异性抗体存在即可见到凝集现象，有较高的特异性和敏感性，但需不同型别活菌操作，凝集素一般在病后7～8d出现，逐渐升高，以效价超过1∶400为阳性，可持续数月到数年。间隔2周双份血清，效价增高4倍以上为阳性。
（2）酶联免疫吸附试验（ELISA）：比显凝试验阳性出现时间更早和更灵敏，但仍无法用于早期诊断。近年来国外已普遍采用钩体IgM抗体技术，有高度特异性。
（3）间接红细胞凝集试验：将从钩体菌体中提取的抗原成分，吸附于人“O”型红细胞表面致敏，遇到同种抗体，即发生红细胞凝集现象，本试验有钩体感染的属特异性而无群或型的特异性，较显凝试验阳性出现早，操作简便，不需特殊设备，适合基层推广应用。
（4）间接红细胞溶解试验：国外常用的钩体病诊断方法，用钩体抗原物质致敏新鲜绵羊红细胞，在补体存在的条件下与含有抗体的血清混合时发生溶血，较间接红细胞凝集实验的灵敏性为高。
（5）间接荧光抗体法：将标准钩体菌株做成涂片，然后将被检者的血清滴在已知菌株的玻片上，经洗涤，与患者血清中抗体结合形成抗原抗体复合物，再用抗人球蛋白荧光抗体与此复合物结合，发生荧光，即为阳性。此法无型特异法，检出抗体时间及阴转时间均较显凝实验为早，具有一定的早期诊断意义。
上述各项检测，均是用已知钩体抗原检测血中出现的相应抗体，不能做到早期诊断。随着分子生物学的进展，钩体DNA探针可检出2pg的同源DNA；聚合酶链反应（PCR）的DNA扩增技术目前已引入钩体病的诊断领域，且方法简便，并适用于大数量标本的流行病学调查，均是有发展前景的早期诊断方法。
4．X线胸片检查 轻度患者可见肺纹理紊乱、增粗或出现网状阴影，病变范围广泛，常达肺野最外侧。中度患者呈小点状或片状低密度，边界模糊。重度患者双肺呈毛玻璃状或双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴影，多居于中下肺野，肺尖很少受累。肺部X线征象经治疗后，多数在5～10d吸收，少数可长达3周。
【诊断】 本病的确诊应具有以下3个条件。
1．流行病学资料 在流行区、流行季节（6～10月份），易感者在近期（2～21d）曾参加稻田收割或接触过疫水、带菌动物的排泄物等。
2．临床表现 有典型或不典型的早期中毒症状、血痰、咯血，或在中期出现明显的内脏器官损害表现。
3．实验室检查 血白细胞、中性粒细胞略高或正常，血沉增快；尿常规异常；血清学、分子生物学检查或病原体分离阳性；X线胸片检查有点状或片状融合阴影。
【治疗】 尽量做到“三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就地治疗，不宜长途转送。
1．一般治疗 早期卧床休息，给予易消化饮食，保持体液与电解质平衡，补充维生素。体温过高者，可物理降温，一般在诊断未明前不宜给予解热药。密切观察病情，警惕青霉素治疗后的赫氏反应与肺弥漫出血。
2．病原治疗 钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素等以及合成的盐酸甲唑醇和咪唑酸酯。国内首选青霉素G，1/（6～8h），至退热后3d或共治疗7d；青霉素过敏者可用庆大霉素每日分次肌注，5～7d1个疗程；链霉素2/d，疗程5d；四环素4/d，口服7d；或多西环素2/d，口服7d。
3．对症治疗
（1）镇静药物：除黄疸出血型外，对较重的钩体患者均应常规肌内注射苯巴比妥钠或异丙嗪、氯丙嗪，必要时2～4h重复1次。盐酸哌替啶容易引起呼吸抑制，应慎用。严重者亦可用10%水合氯醛20～30ml灌肠。
（2）肾上腺皮质激素：一般患者不用，但对中毒症状明显者，特别是疑有肺大出血的患者可在第1、2天分次口服泼尼松或泼尼松龙。危重患者可用琥珀酸氢化可的松，首剂500mg，每日可用至1000mg。用至热退后或主要症状明显减轻逐渐减量。
（3）强心药物：根据心脏情况如有第一心音减弱、奔马律、心脏扩大，或有窦性心动过速，心率＞120/min，以及其他快速室上性心律者，可采用毒毛花苷K0．25mg加入10%葡萄糖10～20ml静推；必要时可重复应用每次0．125～0．25mg，24h内不超过1mg。
（4）止血：酌情给予云南白药、三七、维生素K等。无心血管疾病者可用垂体后叶素5～10U溶于20ml葡萄糖中，缓慢静推。有弥散性血管内凝血者可给予肝素治疗；亦可输新鲜全血、血小板等。
（5）保持呼吸通畅：对咯血多者予以体位引流，及时吸出呼吸道分泌物和血凝块，防止因血液阻塞呼吸道而导致窒息。如血块堵塞气管须行气管插管或气管切开，清除血块，加压或高速给氧。病情严重者输液速度不易过快，一般每分钟20滴左右。
（6）后发症的治疗：后发热和反应性脑膜炎诊断明确后，一般采取对症治疗，短期即可缓解。①眼后发症：虹膜睫状体炎应及早应用1%阿托品扩瞳、热敷，使瞳孔充分扩大，将已形成的虹膜后粘连分开，如虹膜后粘连未能拉开者，可用10%去氧肾上腺素溶液滴眼，1%去氧肾上腺素结膜下注射或用强力扩瞳药（1%阿托品，0．1%肾上腺素，4%可卡因各0．1ml）结膜下注射。对后葡萄膜炎可用烟酸、妥拉唑啉、山莨菪碱、碳酸氢钠静脉滴注。②神经系统后发症：早期应用大剂量青霉素，并给予激素，口服维生素B1、维生素B6、维生素B12及血管扩张药，亦可选用中药治疗。如有瘫痪，可行针灸、推拿治疗。
【护理】
1．隔离 在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。
2．休息 各型钩体病人急性期都应严格卧床休息，减少搬动，以免加重疼痛，诱发大出血；恢复期不宜过早活动，需至临床症状体征完全消失后方可下床活动，并逐渐增加活动量和活动时间。
3．保证营养供给 畏寒发热，恶心、呕吐，食欲差，急性期给予易消化的高热量、高维生素、低脂、适量蛋白的饮食，每日水分摄入量应保持在2500～3000ml，进食困难者给予静脉营养支持。
4．病情观察
（1）发热：起病急骤，伴畏寒及寒战，体温短期内可高达39℃左右。多为稽留热，部分患者出现弛张热，少数间歇热。观察发热的程度，记录发热的伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗；是否伴有结膜充血、淋巴结肿大等症状。
（2）疼痛：头痛、四肢肌肉痛是该病突出临床症状，评估疼痛程度，轻、中度疼痛时可行局部按摩、运用暗示和放松疗法转移患者注意力，缓解疼痛，剧烈疼痛时遵医嘱给予镇痛药，观察患者服药后疼痛缓解效果。在使用镇痛药时应遵循：尽可能口服给药；按时给药；按“三阶梯”止痛原则给药；注重“个体化”；密切观察用药后的不良反应。
（3）呼吸系统改变：密切观察患者的呼吸频率、深浅、节律，监测患者的血氧饱和度，患者出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状时，及时予以双侧鼻腔低流量持续吸氧。重点观察有无肺出血症状，如患者突然烦躁不安、痰中带血、呼吸急促、心率加快、肺部出现干、湿啰音等为肺出血的早期表现，一旦出现病情危重的表现，应立即报告医生并配合抢救。
（4）出血：可有鼻出血、皮肤黏膜出血，甚至呕血、便血。观察出血倾向，出现血压下降、心慌等症状时遵医嘱选用卡巴克洛、酚磺乙胺或维生素等止血药物；牙龈出血时应用软毛刷刷牙，不能刷牙时给予口腔护理每日2次；记录出血部位、出血量、颜色和性状；注意观察大便的颜色、次数、性状。
（5）淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大，一般大小如黄豆或蚕豆大小，有痛感及压痛，可移动而无化脓倾向，每日观察肿大淋巴结的大小，分布、数量及消涨情况，避免压、碰、挤压肿大淋巴结。
5．症状护理
（1）降温：起病急，体温可达39℃，多为呈稽留热，少数患者为弛张或间歇热型，当体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，皮肤有出血的，禁止使用乙醇擦浴，同时要做好保暖工作，观察使用降温措施后的效果，出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，大量出汗时及时补充液体，防止虚脱。
（2）保持呼吸道通畅：发生肺出血时，应绝对静卧，避免不必要的检查、操作或搬动，对烦躁不安的患者遵医嘱立即给予镇静药，以免加重出血；保持侧卧位，以利血液引流，防止发生窒息，如患者出现呼吸困难、烦躁、发绀等呼吸道阻塞时，应及时吸出血块，必要时配合医生施行紧急气管切开，以保持呼吸道通畅。迅速迅速建立静脉通道，准确记录咯血量。
（3）减轻疼痛：随时观察头痛的特点，观察意识及双侧瞳孔的变化，嘱其卧床休息，减少活动，可适当按压印堂、合谷等穴位减轻头痛，也可运用暗示和放松疗法转移患者注意力。个别疼痛剧烈者，使用罗通定等镇痛药减轻疼痛。
（4）保持口腔清洁：发热患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔内食物残渣利于细菌繁殖，故应协助患者晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清洁。
（5）保护角膜：眼结膜充血并伴有疼痛或畏光感，减少外出活动，尤其避免去风沙大的地域。避免阳光刺激，外出时戴眼镜或墨镜，随身带手帕或干净纸巾。
6．用药护理 首剂使用抗菌药物后，必须严密观察病人体温、脉搏及血压等。赫氏反应是部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应，一般在首剂青霉素注射后2～4h发生。突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0．5～2h，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克，少数患者可诱发肺大出血。其机制可能与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。为预防赫氏反应的发生可在首剂青霉素应用同时或之前用氢化可的松200～500mg缓慢静注或静滴。
【预防】
1．重点加强猪、犬、牛、羊等家畜粪便的管理，消灭田鼠。加强个人防护，在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。
2．预防接种 与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。
3．药物预防 在钩体病流行地区、流行季节，人群易感性可口服多西环素、注射青霉素，可预防发病。
（晁 华 顾梅蕾）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
