上消化道包括食管、胃和十二指肠，这三部分任何一处发生出血，都称为上消化道出血（Gastrointestinal blooding）。下消化道即空回肠、结肠、直肠发生的出血称为下消化道出血。
上消化道出血的病因很多，包括上消化道及其周围器官病变和全身疾病。最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
上消化道出血的特征性表现是呕血与黑粪，如出血量少、速度慢，可无呕血而仅有黑粪。下消化道出血的病因亦很多，临床上以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变最为常见，血管性疾病并非少见。下消化道出血一般表现为血便或暗红色大便，不伴呕血；高位小肠出血甚至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。
消化道出血均可导致轻重不等的贫血，急性大量出血时由于血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，患者可有休克表现。
【诊断与鉴别诊断】
1．消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪或血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出消化道出血的诊断。但对以下两点应注意鉴别。
（1）排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道的咯血；②排除口鼻、咽喉部出血；③排除进食引起的黑粪，如进食动物血、铁剂、铋剂等。
（2）判断上消化道还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血，但上消化道出血量大、速度快，亦可有暗红色血便；高位小肠甚至右半结肠的慢速出血可表现为黑粪，应结合病史和胃镜检查排除上消化道出血。
2．出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验为阳性，50～100ml或以上出现黑粪。以呕血、便血的数量估计出血量，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便，另一方面部分血液尚潴留在胃肠道内，仍未排出体外。因此，应根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
出血量在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾储血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性出血在400ml以上；如果有晕厥、四肢湿冷、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg。
3．出血是否停止的判断 临床有下列情况应考虑有继续出血或再出血。
（1）反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便。
（2）周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见改善，或虽暂时好转而又恶化。
（3）红细胞、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）补液与尿量足够的情况下，血清尿素氮持续或再次上升。
4．出血的病因诊断
（1）病史：①呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；②有慢性、节律性中上腹痛史，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；③出血前有应激因素者，首先考虑应激性溃疡出血；④有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者，应考虑胃肠恶性肿瘤。
（2）化验检查：急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。
（3）内镜检查：在急性上消化道出血时，胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，阳性率一般达80%～90%。胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后再行胃镜检查较为安全。下消化道大量出血时做紧急结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后行结肠镜检查。
（4）选择性腹腔动脉造影：当消化道出血经内镜检查未能发现病变时，应行选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩药或注入人工栓子止血。出血速度至少在0．5～1．0ml／min才能显示造影剂外渗和出血部位。
（5）X线钡剂造影：在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3d后谨慎操作。
（6）放射性核素扫描：其方法是采用放射性核素（例如99m锝）标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0．1ml／min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视患者消化道出血达24h。
【治疗】
1．一般急救措施 卧床休息、保持呼吸道通畅，避免血液误吸导致窒息；出血期间禁食。严密监测生命体征及症状体征变化。
2．积极补充血容量 大出血后，患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。
3．非静脉曲张上消化道出血的治疗
（1）抑酸药：胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此，抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。组胺H2受体拮抗药或质子泵阻滞药静脉滴注，对大量出血主张较大剂量应用，如奥美拉唑80mg，静脉滴注，每12小时一次。
（2）内镜治疗：内镜止血方法有喷洒止血药物、高频电凝止血、激光止血、局部注射血管收缩药或硬化药、止血夹等。
（3）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性动脉造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0．1～0．2U／min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0．4U／min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用吸收性海绵，使出血的血管被堵塞而止血。
（4）手术治疗。
4．食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物止血：血管加压素0．2～0．4U／min持续静脉滴注，可同时应用硝酸甘油，以减少不良反应；生长抑素250μg／h或奥曲肽25～50μg／h，24h持续静脉滴注或泵入。抑酸药一般主张常规应用。
（2）气囊压迫止血：一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在35～40mmHg，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6小时放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另注意，每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2d再拔管。拔管前先喝些液状石蜡，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当患者有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管黏膜受压过久发生坏死，食管穿孔。
（3）内镜治疗：是治疗静脉曲张破裂出血的有效措施。对食管静脉曲张出血，可注射硬化药或皮圈结扎止血；对胃底静脉曲张出血，可注射组织黏合药止血。
（4）介入措施止血：经颈静脉肝内门静脉分流术（TIPSS）、胃冠状静脉栓塞术等。
（5）外科手术。
5．下消化道大出血
（1）凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。
（2）改善凝血机制的药物。
（3）内镜止血：急诊结肠镜检查发现出血病灶时，可行内镜直视下止血。
（4）经动脉造影留置导管滴注血管活性药物，如血管加压素。
（5）选择性动脉栓塞治疗，缺点是可能引起肠梗死。
（6）紧急手术治疗。
（7）病因治疗。
【预后】
消化道大出血的预后与出血病因、部位、救治措施是否及时有关。非静脉曲张性上消化道出血预后较好，但仍有一定的病死率；食管胃底静脉曲张出血病死率在30%～50%。
（赵清喜）
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