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失血性休克后输血后会有什么症状

时间:2023-04-29 理论教育 版权反馈
【摘要】:2.急性脑部疾病 失血性休克导致脑功能异常时临床表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷等神志异常、大小便失禁、抽搐等与急性脑部疾病难鉴别。结合病史,休克临床危重度与脑功能异常程度评估同步,早期失血性休克纠正后脑功能同步改善者支持休克。

【ICD编码】 R57.101

儿科失血性休克是各种原因的失血导致血液循环功能不稳定,组织器官微循环有效血流量严重灌流不足,以致重要生命器官发生功能、代谢、结构等严重障碍的全身性危重病理过程,是涉及临床各科常见的危重并发症。

【病因】

小儿各种原因致出血量较大,如严重外伤、消化道出血、感染病灶或坏死灶出血、创面出血、自发性内脏出血、术野出血、伤口出血等,有效循环血量和携氧血红蛋白直接减少引起失血性休克。同时,因病因不同各自存在一些特殊性。

1.少量出血在机体代偿范围内可不影响循环功能。

2.出血后以有效循环血量不足为突出者表现类似低血容量性休克。

3.出血同时伴创伤、应激时,可伴发创伤性休克、神经源性休克等,可令出血性休克病情加重,属混合性休克。

4.凝血功能障碍、其他休克DIC导致出血时,失血性休克加重其他病情。

【临床表现】

1.症状

(1)皮肤进行性苍白时伴休克症状群,如惊恐不安、烦躁、乱语、嗜睡、昏迷等神志异常,气促、尿少、无尿或大小便失禁等。

(2)休克症状群可伴随活动性出血或早于原发病出现。

(3)部分患儿单独以休克症状群为发病表现。

(4)个别病例缺乏休克症状,只有简单的表情、体征等而容易被忽视。

2.体征

(1)进行性唇色、结膜、皮肤苍白。

(2)可伴神志异常、呼吸急促。

(3)大循环障碍,如心动过速、血压异常、心音增强或低钝等改变、脉搏减弱。

(4)微循环(组织灌注)障碍,如四肢大理石纹、肢端湿冷、发凉,肢端或全身发绀、外周毛细血管再充盈时间延长(capillary refill time,CRT)超过2s、尿少等。

(5)早期失血性休克血压可以不低、正常或偏高,而存在血压下降、神志抑制(嗜睡或昏迷)、尿少或无尿、任何器官功能异常等表现之一即为失代偿性休克。

(6)神志、肤色突变,呼吸、心动骤慢往往提示即将发生心肺骤停。

(7)临床上具有同时出现心音低钝、脉弱和低血压的“三低”特征,为终末期休克,提示预后不佳。

【辅助检查】

1.血红蛋白(Hb) 明显下降或进行性下降。

2.病因检查 血性胃肠液或大便隐血试验阳性提示消化道出血,血性脑脊液、体腔液和病灶穿刺液或引流液提示相应部位出血,B型超声或CT扫描可进行血肿或活动出血定位,各种内镜检查可进行出血定位或活动出血治疗。

3.经皮氧饱和度(SpO2)监测 纠正或排除呼吸源性低氧后的SpO2波动,结合肢端或全身发绀难以纠正、脉搏无力或无脉等表现,提示组织血流灌注不良。

4.血气分析与血乳酸

(1)二氧化碳分压(PCO2):血气PCO2降低,结合呼吸加快的体征,提示早期休克。

(2)血乳酸(lactate,LAC):因氧运输环节障碍,组织细胞乏氧代谢使乳酸增多,内生酸性产物堆积,出现高乳酸血症和(或)负值碱储(BE)或阴离子间隙(AG)增加的代谢性酸中毒。排除原发性代谢性疾病后LAC≥2mmol/L,提示乏氧代谢或失代偿性休克,中后期休克高乳酸血症尤为突出。

5.血生化 休克早期组织高分解、高代谢使得血乳酸脱氢酶升高和氮质血症,中后期因组织细胞损伤致血转氨酶、心肌酶谱升高,出现多系列酶谱升高提示休克并多器官损害。

【鉴别诊断】

1.急性呼吸衰竭 失血性休克有气促、呼吸缓慢或骤停、肢端或全身发绀等表现时与急性呼吸衰竭易混淆。但呼吸衰竭在改善气道通畅和输氧或人工辅助通气后缓解可与之鉴别。

2.急性脑部疾病 失血性休克导致脑功能异常时临床表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷等神志异常、大小便失禁、抽搐等与急性脑部疾病难鉴别。结合病史,休克临床危重度与脑功能异常程度评估同步,早期失血性休克纠正后脑功能同步改善者支持休克。

3.其他类型休克 其他类型休克也伴有皮肤苍白、发绀等改变,但进行性唇色、结膜、甲床苍白和血红蛋白下降使失血性休克区别于其他类型休克;休克伴出血,兼凝血功能障碍、DIC和感染证据等支持感染性休克。

4.急性肾衰竭 失血性休克表现为神志异常、气促、尿少、无尿、血压未降反升时与急性肾衰竭有时区别困难。休克纠正后尿量增加支持肾前性少尿或无尿。

【治疗】

1.一般治疗

(1)护理:卧床,必要时给以约束带约束防止坠床。

(2)营养管理:由护士对患者的营养状况进行初始评估,记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分,有营养不良的风险,需在24h内通知营养科医师会诊,根据会诊意见采取营养风险防治措施;总分<3分,每周重新评估其营养状况,病情加重应及时重新评估。

(3)疼痛管理:由护士对患者进行疼痛初始评估,记录在《住院患者评估记录》和《疼痛评估及处理记录单》中。医师应及时得到评估结果。疼痛评分在4分以上的,医师应在1h内得到报告并查看患者后给以镇痛、镇静,必要时给以局部麻醉或全身麻醉,对预防或减轻应激和炎症反应均有作用,并可起到预防或减轻创伤性休克、混合性休克病情的作用。未进行药物治疗及物理治疗的患者,疼痛评分为0分者,每72小时评估1次并记录;疼痛评分1~3分者,每24小时评估1次并记录;疼痛评分4~6分者,至少每8小时评估1次并记录;疼痛评分≥6分者,至少每小时再评估1次并记录。

(4)心理治疗:关注并掌握危重患儿心理评估,及时进行药物和非药物干预。

2.救治与对症治疗

(1)分级监护:根据危重程度分级处理,早期失血性休克患者进入病区重症室监护,进行生命体征监测;病情危重者边监护边进行现场救治,条件允许后尽早转送危重监护中心监护,继续生命支持;同步进行病因诊治、手术前准备或监护下进行抢救性手术治疗。

(2)生命体征监护:持续动态监测神志、唇色、肤色、心率、呼吸、静脉充盈程度、肺部啰音和肝下缘变化、血压、脉搏、肢端温度、肢端色泽、皮肤纹理、CRT、尿量、X线胸片渗出变化和心影大小变化等,有条件的监测中心静脉压和肺动脉楔压等容量-循环前负荷的指标。

(3)呼吸支持:开放口腔、鼻腔和咽腔,吸痰、清理呼吸道堵塞物(含分泌物、填塞物、血块等),保持气道通畅,吸氧;必要时气囊加压通气,病情发展急骤或短时间难以改善者进行气管置管建立人工气道和机械通气。对呼吸、心搏停止和接近停止的休克患儿立即实施心肺复苏ABCs(airway breath and circulation sequence)。

(4)恢复有效循环容量、改善携氧功能:在1h内完成对小儿(含新生儿)休克抢救流程的基础上,实施6h早期目标治疗策略(early goal-directed therapy,EGDT)。

①补充血容量和红细胞:针对失血性休克首先补充有效循环血量绝对不足,适当补充红细胞,同步进行严密的再评估和监护,根据“失多少”,做到“需多少,补多少”。

②合理应用血管活性药物:在血容量得到充分补充的情况下,根据各型休克血流动力学特点使用不同类型的血管活性药物、血管收缩药、正性心肌药(强心剂)和血管扩张药。常用药物有东莨菪碱、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。

③纠正酸中毒:休克存在代谢性酸中毒的治疗原则是“宁酸勿碱”,利于血红蛋白在组织氧离解释放,必要时将pH纠正到7.15即可。

④改善和恢复重要器官的功能,防治MODS:脑保护是器官保护的核心,实施及时、有效的器官保护功能综合治疗策略,以预防MODS的出现,或恢复已存在MODS各个器官的功能,是防止出现多器官功能衰竭的有效措施。

3.对因治疗 关键是防治失血性休克的各种病因,如止血、镇痛、清除感染灶和坏死灶等。

(1)关键的外科止血:对于创伤所致失血性休克最重要的抢救性手术是创口、裂口、手术伤口或其他活动性出血灶的止血、修复。

(2)原发出血灶的处理:包括感染病灶、坏死病灶、炎性或脓性无效腔和创面的清除、引流和清创,是阻断失血性休克或失血相关的混合性休克等的关键。同步针对感染病灶、坏死病灶或脓性无效腔致病微生物体进行适时、适量、有指征和疗程合理的用药。

(3)危重状态下手术抢救与生命支持的关系:如何规避危重状态下实施紧急手术的风险,特别是避免诱发休克或加重现有休克的程度是围术期难题。由于失血性休克术前患儿已处于危重状态,使得紧急手术成为相对禁忌证,但单凭非手术的保守治疗和抢救手段不能终止休克时,抢救性手术却又变得非实施不可时,只能依靠小儿高级生命支持手段,在现场、急诊科、手术室、现代儿科重症监护室(PICU)等各种不同场合因时、因地、因人和有保障地实施抢救性手术,以降低患儿术中、术后病死率和提高生存质量。

4.预防 针对小儿失血性休克进行出血的早预防和早干预。

(1)择期手术防治出血的发生:术前、术中和术后均为预防和干预的时期,科学的围术期管理、娴熟的手术技术、适时止血和补充血液等可避免失血性休克。

(2)意外出血的防治:现场创伤止血、抢救性止血和适时补充等,对创伤患儿止血和镇痛兼治,可避免失血性休克,预防创伤性休克。

(3)围术期、监护期各种引流和有创监测管道的监护:对各种手术引流管和有创监测管道(胃管、肠管、测压管等)血性引流液的定期、定性和定量记录,以及时进行继发出血止血和补充;不要把今天的进行性失血留作明天作为累积丢失量再做过期的处理,以阻断失血性休克的发生。

【并发症及处理】

小儿出血性休克的疗效取决于早诊断、早干预和原发病的及时控制,休克一旦迁延会有一定的并发症,常见的并发症包括以下几种。

1.心肺骤停 失血性休克会发展导致心肺骤停。与呼吸衰竭所致的心肺骤停相比,休克的存在使心肺复苏更困难,故实施ABCs时血容量复苏和抗休克显得尤为重要。

2.缺血缺氧性脑病 失血性休克或心肺骤停导致的缺血缺氧性脑病,休克及时得到纠正和脑保护治疗后脑功能迅速改善,预后良好;相反,休克迁延或脑保护欠佳,脑功能预后不良。患儿存在脑水肿时重点是护脑,无需特别脱水,脑水肿与失代偿性休克并存时存在矛盾治疗,治疗不能导致循环波动,此时慎用利尿药,禁忌脱水。

3.多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 失血性休克迁延或在休克纠正后仍存在细胞线粒体损伤的能量代谢障碍,即微循环线粒体窘迫综合征(Microcirculatory and mitochondrial distress syndrome,MMDS)时可序贯继发脑、肺、肾等器官功能障碍的MODS,间接增加病死率。患儿救治应遵循动态个体化原则,实施多器官功能保护和支持的综合治疗。

【分级及诊治指引】

失血性休克分级及诊治指引见表19-3。

表19-3 失血性休克分级及诊治指引

【入院标准】

1.确诊或疑诊出血的患儿,按照儿科入院处理;出血并休克者按急危重症处理,先现场救治,稳定后入院处理;确诊或疑诊急诊创伤、出血或活动性出血的手术患儿,按照外科急症入院处理。

2.本单位无手术资质的,边救治生命边请上级医院进行会诊,或临床失血性休克纠正或改善后转往有手术资质的医疗机构进行手术。

【特殊危重指征】

1.血常规

(1)血红蛋白进行性下降:新生儿,<12g/L;1个月以上婴儿,<10g/L。

(2)活动性出血,血小板≤20.0×1012/L;颅脑手术,血小板≤50.0×1012/L。

(3)血型为Rh阴性及其他稀有血型等。

2.血压下降、神志抑制(嗜睡或昏迷)、神志突变、尿少或无尿、肤色突变,呼吸骤慢、心动骤慢、心音低钝、心肺骤停、脉搏减弱或消失、合并任何器官功能异常。

3.生化及血气分析

(1)血乳酸≥2mmol/L。

(2)血气分析:pH<7.2,PaO2≤60mmol/L,PaCO2≥60mmol/L。

4.影像学及其他辅助检查提示:血性胸腔积液、血气胸、血气腹、血性腹水、心排血量指标明显下降、心包积血或心脏压塞、多发性骨折、内脏大血肿、器官破裂、多器官联合伤或破裂等;各种内镜检查提示脑、消化道、气道、胸腹腔、关节腔等出血。

【会诊标准】

1.患儿出现下列情况之一,可请PICU会诊,以进一步评估失血性休克及救治。

(1)早期休克纠正救治效果不理想。

(2)临床休克或失代偿性休克。

(3)休克迁延或纠正后病情反跳。

(4)休克合并其他器官功能障碍。

(5)失血性休克或混合性休克病因不明。

(6)围术期需要。

2.各种出血涉及会诊专科。

(1)严重外伤、消化道大出血、药物不能控制的感染病灶或坏死灶出血、创面出血、自发性内脏出血、术野出血、伤口出血等,请小儿外科医师会诊。

(2)一般病情的消化道出血,请消化科医师会诊。

(3)凝血机制障碍的出血,请血液科医师会诊。

(4)有营养不良的风险,请临床营养科医师会诊。

(5)需持续镇痛或镇痛效果欠佳,请麻醉科或疼痛专科医师会诊。

(6)因危重、监护、疼痛等造成患儿心理问题或潜在心理问题时请儿童心理专科医师会诊。

(7)其他特定器官或部位出血,请相关专科医师会诊。

【谈话要点】

1.失血性休克是各种疾病因失血导致的并发症,是威胁生命的危重症,所以需在抗休克、生命支持、止血等紧急救治和危重监护下实施病因和对症治疗。

2.常规进行生命体征监测、血流动力学监测,其他检查包括血常规(首次含血型)、血气分析、血乳酸、血生化、出凝血功能(出凝血四项)、胸腹部X线照片或透视、床边全导联心电图、尿常规、大便常规(必要时含隐血试验)、B型超声检查、CT扫描、针对性的内镜检查等。

3.失血表现或证据和循环功能障碍可诊断失血性休克,失血病因可能很明确,亦可能部分隐蔽或疑难,边救治边进行病因诊断。

4.需在病区重症室或中心监护室监护下进行抗休克、生命支持、止血等紧急救治,同时对因和对症治疗,失血原因未明者边救治边进行病因诊断。

5.本病常并发贫血、低血压,病情迁延或加重可并发心肺骤停、缺血缺氧性脑病、多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症,是本病的防治重点。

6.本病得到及时救治、器官功能保护有效、病因明确者能治愈;休克病情迁延、并发严重并发症、病因不明、疗效欠佳或止血困难等患儿预后不佳。

7.预计费用视病情危重程度、原发病治疗难度而定。

【出院标准】

1.一般情况良好、停止治疗或最低强度安全治疗能维持全身状态稳定。

2.达到专科病和原发病出院标准。

3.无其他需要住院处理的并发症。

【出院指导】

1.原发病治愈,按专科病或原发病规定时间(通常间隔2~8周,逐步延长)随访、复诊、功能康复治疗或终身随访指导执行。

2.休克和出血已稳定控制,已诊断的原发疾病未治愈出院,按专科病和原发病随访、复诊;达到择期手术标准的按预约入院治疗。

3.紧急就诊指征:达到急诊手术指征、再次活动出血或出现并发症应当立即入院治疗。

4.按专科并要求进行护理、营养、药物、活动指导等健康宣教。

【门急诊标准流程】

失血性休克门急诊标准流程见图19-5。

图19-5 失血性休克门急诊标准流程

门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行;※※专科评估根据表19-3进行

【住院标准流程】

失血性休克住院标准流程见图19-6。

图19-6 失血性休克住院标准流程

住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行,使用疼痛、营养等评估工具,详见附录D;※※专科评估根据表19-3进行

(杨镒宇)

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