甲状腺功能亢进症介入治疗的护理

【概述】

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是指多种原因引起甲状腺功能增高，甲状腺激素合成过多所引起的机体高代谢状态，分为原发性和继发性两种。原发性甲状腺功能亢进症，即Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症，又称突眼性甲状腺肿）最常见，尤以20—40岁女性多见，是在遗传基础上因精神刺激等应激因素作用而诱发的自身免疫反应。继发性甲状腺功能亢进症，为继发于某种疾病所致。

甲状腺功能亢进症的典型临床表现为：①甲状腺激素分泌过多综合征，如怕热、多汗、神经过敏、焦躁易怒、失眠不安，心悸、心动过速、心律失常，食欲增加、消瘦等；②甲状腺肿大，并闻及血管杂音；③突眼。重病例可出现甲状腺功能亢进症危象。甲状腺功能亢进症的常规治疗包括抗甲状腺药物、手术及放射性131I治疗，都有一定疗效，但各有利弊。近几年来，用动脉栓塞的方法治疗甲状腺功能亢进症取得了显著效果。此技术由俄罗斯专家Galkin于1994年率先开展，从此为甲状腺功能亢进症的治疗开辟了一条新途径。

甲状腺血液供应丰富，主要来源于双侧甲状腺上、下动脉。甲状腺功能亢进症时动脉增多、增粗，甲状腺增大。甲状腺动脉栓塞治疗的基本原理就是通过栓塞双侧甲状腺上、下动脉，阻断甲状腺组织的血供，使大部分甲状腺组织缺血、坏死及纤维化，以达到类似次全切除甲状腺的目的（图14-23至图14-26）。因为在甲状腺上下动脉之间、上下动脉与咽喉及气管、食管动脉分支之间存在着广泛的交通支，并且动脉栓塞并不能做到“滴水不漏”，所以即使将甲状腺的上、下动脉全部栓塞，甲状腺和甲状旁腺也不会完全坏死，因此，很少发生甲状腺功能或甲状旁腺功能低下的情况。与外科手术相比，甲状腺动脉栓塞治疗具有创伤小、康复快、效果明显等优点，也可减轻内科非手术治疗中病人不能坚持长期服药或不宜长期服药的痛苦。

图14-23　右甲状腺上动脉造影示右甲状腺明显增大，动脉增粗，染色明显

图14-24　右甲状腺上动栓塞后脉造影示右甲状腺实质无显影

图14-25　右甲状腺下动脉造影示其供血范围较右上甲状腺动脉少

图14-26　右甲状腺下动脉栓塞后造影示相应部分甲状腺组织无显影

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）对抗甲状腺药物（ATD）过敏，或因肝功能损害、粒细胞减少等不良反应而不能继续药物治疗者。

（2）药物治疗难以控制症状，病情反复发作，行放射性131I或手术治疗指征不强或有禁忌证者。

（3）甲状腺重度弥漫性增大，有手术切除指征，但难以用药物做好术前准备，心率、基础代谢率仍居高不下者。

（4）甲状腺显著增大，血供丰富，术中暴露甲状腺上极并结扎上动脉可能较困难，强行手术易发生难以控制的大出血和甲状腺功能亢进症危象者。

（5）甲状腺巨大，压迫气管造成呼吸困难者（此时行动脉栓塞，疗效极明显）。

（6）年轻未生育、甲状腺肿大但又不愿长期服药，期望迅速控制病情以妊娠的女性病人。

（7）术后复发，再手术较困难或危险较大而ATD治疗可能无效又不愿行放射性核素治疗者，但因手术过程中结扎动脉有可能造成动脉插管的困难。

（8）严重突眼，手术治疗或放射性131I有可能造成病情加重甚至诱发甲状腺功能亢症危象时。

2．介入治疗的相对禁忌证

（1）严重心、肝、肾功能不全，严重高血压未能控制及全身情况严重衰弱者。

（2）并发甲状腺功能亢进症性心脏病房颤。

（3）碘过敏者。

（4）甲状腺功能亢进症症状明显而甲状腺增大并不明显者。

（5）孕妇及年龄过小或过大者。对少儿病人应谨慎，老年病人因动脉纡曲，在超选择插管时可能比较困难。

总的说来，绝大多数学者认为，除动脉造影的一般禁忌证外，动脉栓塞治疗甲状腺功能亢进症并无绝对禁忌证。

【栓塞材料的选择】

最大限度地栓塞甲状腺动脉，减少甲状腺功能亢进症复发率，并且还要避免甲状腺及甲状旁腺功能低下的发生，选择合适的栓塞材料非常重要。国内外学者在这方面做了大量实验及临床研究，并取得了较成熟经验。归纳起来主要有以下几种。

1．碘油和吸收性明胶海绵　作为一种暂时性栓塞剂，碘油和吸收性明胶海绵很容易被吸收而使血管再通，引起甲状腺功能亢进症复发。有资料显示，用碘油和吸收性明胶海绵栓塞双侧甲状腺上动脉4周后，血T3、T4值又恢复至术前水平，提示其远期疗效不佳。并且，吸收性明胶海绵颗粒不均，比重太小，使用中不易掌握，因此该栓塞剂只适用于暂时栓塞巨大甲状腺使之缩小而利于手术的病例。

2．褐藻胶微球（AMG）　AMG是一种末梢永久性栓塞剂，其直径为250～400μm，在体液中可膨胀至400～700μm能达到甲状腺细小动脉闭塞，腺体机化，降低甲状腺功能，达到“非手术切除”的效果。AMG表面带正电荷，在血中可吸引带负电荷的血小板聚集，促进血栓形成，栓塞后血管壁的无菌性炎症和继发血栓，可进一步增强栓塞效果。另外，AMG比重与40%～50%泛影葡胺溶液相似，故可均匀一致地悬浮在其内，而不出现沉淀或漂浮现象，使用起来十分方便。因此，AMG是目前治疗甲状腺功能亢进症的一种相对经济、安全及比较有效、可靠的栓塞剂。但因其在一段时间后可以被吸收（1个月以上），而甲状腺动脉栓塞后甲状腺功能亢进症的真正致病因素并未消除，血管再通后部分病人可能出现甲状腺功能亢进症复发，故并非最佳的栓塞剂。

3．聚乙烯醇（PVA）颗粒　作为一种永久性栓塞剂，PVA栓塞机制与AMG基本相同，即使血管发生机械性栓塞，使血管内膜发生无菌性炎症及机化，促使甲状腺滤泡萎缩及纤维化，并且市售最小的PVA粒径为100～300μm，基本能栓塞微动脉末梢。选择何种大小的PVA颗粒，在栓塞甲状腺动脉中是很重要的，若微粒直径过大，则不能有效地栓塞微小动脉，甲状腺的栓塞效果就可能受到影响；若颗粒直径过小，则有通过微小动-静脉瘘的危险，且粒径越小，术后颈部疼痛越重。国内有学者，通过显微测量甲状腺功能亢进症病人甲状腺腺体内不同部位血管直径后发现接近上下动脉处的血管内径平均为0．12～0．25mm，最小动脉内径为0．02～0．11mm。上下动脉主干内径为2．0～2．5mm和3．0～3．75mm，从而主张多步栓塞，即首先采用150μm微粒栓塞腺体内血管，其次注入直径200～300μm微粒将靠近上下极处的血管栓塞，最后用直径为2～5mm的钢圈栓塞上下动脉主干，达到完整栓塞的目的。一般认为，用150～250μm及250～355μm较好。目前，从经济性、安全性、使用方便性及治疗的有效性上看，PVA颗粒都是一个很好的选择。

4．其他栓塞剂　中药白及粉进行甲状腺动脉栓塞，疗效较好，但反应大，易形成肉芽肿，临床应用较少。用液体栓塞剂鱼肝油酸钠进行动物实验，病理发现甲状腺弥漫性坏死，甲状旁腺也受到明显影响而不能临床应用。

5．不锈钢钢圈　为永久性动脉栓塞剂，一般在做末梢栓塞后再加钢圈栓塞，对于避免甲状腺功能亢进症复发有一定作用，但因影响MRI检查，并且在甲状腺缩小后，部分病人局部可见到或摸到钢圈，影响美观，故笔者现在并不主张应用。

【术前护理】

1．按介入治疗术前护理常规。

2．心理护理：通常病人对手术的顾虑较多，要体贴、关心病人，耐心倾听病人的主诉，给予同情安慰。向病人介绍介入栓塞疗法的优点，同时告知术中、术后可能出现的反应及应对措施，尤其是严重的并发症，如脑梗死、失明等，使病人做好充分的心理准备，消除紧张、恐惧心理，更好地配合手术治疗。亦可通过手术成功病人的现身说法，这有利于病人消除顾虑，树立战胜疾病的信心。

3．眼部的护理：大部分病人可伴有浸润性突眼，病人感觉眼部胀痛、畏光、视物疲劳。指导病人保护眼睛，预防眼睛受到刺激和伤害，必要时可用抗生素滴眼液或0．5%氢化可的松液滴眼，以减轻眼局部刺激症状。晚上睡觉时抬高头部，戴眼罩或用纱布覆盖眼睛，每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。外出时戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激，避免暴露于易感染的环境。

4．体位：睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈位，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。

5．病室环境：甲状腺功能亢进症病人性情急躁，容易激动，极易受环境因素的影响，保持病室安静和轻松和蔼的气氛。同时病人基础代谢率增高而怕热，安静凉爽的环境也非常重要。

6．症状控制：减少术后并发症的发生，一般用抗甲状腺药物、泼尼松和普萘洛尔控制病情，使病人症状好转，情绪稳定，脉搏＜90／min，基础代谢率＜＋20%。

7．特殊体位的训练：指导病人练习将枕头垫于肩部，头尽量后仰，可增强介入手术过程中因特殊体位而带来不适的耐受性。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢伸直并稍外展。

2．物品准备

（1）介入造影手术包：见表14-1。

（2）甲状腺动脉栓塞介入治疗手术器材：见表14-24。

表14-24　甲状腺动脉栓塞介入治疗手术器材

3．手术步骤及护理配合　见表14-25。

表14-25　甲状腺动脉栓塞介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．按介入术后护理常规。

2．密切观察病人生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况。

3．观察穿刺部位有无淤血、渗血、出血，如出现血肿应先行冷敷，24h后可热敷。指导病人咳嗽时要双手按压动脉穿刺部位，缓冲动脉压力，防止腹内压力增高时造成穿刺部位出血。保持排便通畅，养成定时排便的习惯。

4．饮食指导

（1）由于病人的基础代谢率高、蛋白质分解加速而致消瘦、腹泻，应给予高糖类、高蛋白、高维生素食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、禽类、水果、蔬菜、豆制品等。以每日6餐或每日3餐，餐间辅以点心为宜，主食应足量。

（2）由于甲状腺位于会厌部前，为减少术后局部充血，术后2d内少进过热的食品，可给予流质或半流质饮食，以后改为普通饮食。

（3）忌含碘、生冷及增加肠蠕动及导泻的食物，忌饮酒、咖啡、浓茶；忌食辛辣、刺激性强食物。慎用卷心菜、甘蓝等致甲状腺肿食物。适当补充维生素（复合维生素B）及矿物质。

5．栓塞综合征的观察及护理

（1）颈前部及喉部疼痛：因甲状腺动脉栓塞区持续缺血，腺泡细胞肿胀坏死，喉上动脉也常常被栓塞，术后1周内会出现颈前区明显疼痛，吞咽时加重，严重者影响进食。疼痛剧烈时可放射至头部，故护士应耐心解释引起疼痛的原因，耐心听取病人的诉说，及时正确地对疼痛进行评估，多巡视病人，并根据疼痛的程度使用镇痛药，以减轻病人痛苦，促进睡眠。可给予地塞米松雾化吸入以消肿、镇痛，抗生素预防感染，并静脉补充能量，一般术后2～4d疼痛缓解或消失。

（2）恶心、呕吐：为动脉栓塞后综合征之一，解释呕吐的原因，呕吐时让病人头偏向一侧，防止误吸。可鼓励病人多做深吸气，可以减轻反应。

（3）声音嘶哑：可逐渐恢复，不需特殊处理。

（4）发热：甲状腺动脉栓塞后，部分甲状腺组织缺血、坏死，可产生吸收热，多在37．5～39℃，经物理降温处理后，2～4d可恢复正常。部分病人不引起体温升高。

6．并发症的观察及护理

（1）局部肿胀：甲状腺注入栓塞剂后发生化学性炎症所致，测量颈围3d，并做好记录，以便与术前比较，观察有无因颈部肿大压迫气管而引起的呼吸困难，床边备气管切开包和吸痰机，肿胀灼热感明显者给予吸氧和局部冷敷。

（2）心律失常：栓塞甲状腺动脉后，甲状腺组织缺血、坏死，大量释放甲状腺激素入血所致，严重者可发生甲状腺功能亢进症危象。因此，长期服用抗甲状腺药物的病人，术后不能立即停药，应继续按原剂量甚至加大剂量服药一段时间后，再根据血中T3、T4值的变化逐渐减量直至完全停药。出现心率加快时可给予普萘洛尔等β受体阻断药对症处理，并常规服用丙硫氧嘧啶以抑制T4向T3的转化，控制症状。发生甲状腺功能亢进症危象时要应用氢化可的松等糖皮质激素类药物迅速控制病情，以防发生生命危险。

（3）异位栓塞：如果动脉穿刺口内有血栓形成，栓子可被动脉血流冲脱，可能到达肢体远端发生栓塞。因此，术后24h内严密观察生命体征及神志、尿量的变化，前3h每1小时测血压、脉搏、呼吸1次，如无异常可改为每2小时1次。观察下肢的血液循环情况，如皮肤色泽、湿度，足背动脉搏动，肢体有无疼痛、麻痹等。为预防髋关节弯曲时，流经穿刺口的血流减慢而易形成血栓，应使术侧下肢保持伸直6h。

（4）急性颈淋巴结炎：栓塞过程有时累及咽升降支动脉所致，反应性的颈淋巴结炎及咽喉呈急性咽炎样，且伴有高热，颈部皮肤潮红，双侧甲状腺区痛，咽喉痛，胸背部出现皮疹，巩膜轻度黄染，高热。可使用抗炎、抗过敏及护肝药等对症治疗。

（5）甲状旁腺功能低下症：供应甲状旁腺的部分血流被栓塞阻断后，甲状旁腺的血流供应有时会受到影响而发生短暂的功能低下，因此，应经常询问病人有无头、面部及四肢麻木，并密切观察有无出现抽搐、窦性心动过缓、少语、动作缓慢、厌食、腹胀、便秘、记忆力减退等症状。定时监测血清钙值。

（6）肾衰竭：造影时短时间内注射大量碘剂，可能会加重肾负担，引起尿量减少，甚至肾衰竭，术后1周内应观察尿量、尿色、尿的气味及透明度，并根据医嘱常规补液，每天补液量1　500ml以上，并嘱病人多饮水，以利碘剂排出。

【健康教育】

1．嘱咐病人坚持按医嘱继续服用抗甲状腺素药物，定时门诊复查甲状腺功能，并调整用药剂量，逐渐减量直至停药。

2．注意休息：应保持休养环境安静，避免噪声等不良刺激，加强自控，防止情绪激动。

3．指导病人每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，如出现脉搏减慢、体重增加则是治疗有效的重要标志。每隔1～2个月门诊随访做甲状腺功能测定，以巩固疗效并降低复发率。

（齐少春　刘洪珍　王桂珍　李海燕　毛华娟　杨继金　刘新杰）

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