甲状腺功能亢进症就是甲亢吗

一、病因

甲状腺激素水平过多时引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征称为甲状腺毒症，可见于甲状腺腺体自身的功能增强、合成和分泌过多，也可能是甲状腺滤泡遭到破坏而甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素进入到血液循环中、或服用了过量的甲状腺激素等。

1．甲状腺性甲状腺功能亢进 弥漫性毒性甲状腺肿（Grave’s病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主性功能亢进性腺瘤、碘引起的甲状腺功能亢进、桥本甲状腺毒症、新生儿甲甲状腺功能亢进、甲状腺癌、垂体性甲亢、异源性TSH综合征等。

2．甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后状腺炎、放射性甲状腺炎、外源性甲状腺激素、异位甲状腺激素分泌综合征等。

二、临床表现

主要有甲状腺毒症、甲状腺肿大、甲状腺眼病等。

1．甲状腺毒症 ①高代谢综合征：怕热多汗、体重减轻、多食、低热等。②精神神经系统：多言好动、神经质等。甚至精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，肌震颤。③心血管系统：心悸、第一心音亢进、脉压增大。④消化系统：大便频数、肝功能异常。⑤肌肉骨骼系统：主要累及下肢。可合并重症肌无力。⑥生殖系统：月经稀少、闭经；阳萎。⑦造血系统：白细胞总数较低。血小板寿命缩短。

2．甲状腺肿大　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

3．甲状腺眼病 ①单纯性突眼（干性、良性突眼、非浸润性），突眼度≤18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：如Von Graefe征等。系由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。②浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难。可以单独存在或与甲亢并存。突眼度＞18mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、复视等症状，重则眼球固定、全眼球炎、失明。部分病人仅有浸润性突眼称为Grave’s眼病。

4．甲亢性心脏病　男性、年龄长者、结节性甲状腺肿伴功能亢进者多见。无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。

5．淡漠型甲亢　老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。易发生甲亢危象。

6．甲亢合并周期性瘫痪　青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。与甲亢程度不一定平行，或为甲亢首发症状，多为低钾性。诱因及发作同一般周期性瘫痪。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。少数发生或加重于甲亢控制后。

7．T3型和T4型甲状腺功能亢进症　T3型甲亢；T4型甲亢，主要见于Graves病伴严重躯体性疾病，或碘甲亢。

8．亚临床型甲状腺功能亢进症　特点是血T3、T4正常，TSH降低。

9．妊娠期甲状腺功能亢进症　妊娠合并甲亢、HCG相关性甲亢。

10．胫前黏液性水肿　与浸润性突眼同属于自身免疫病，约5%的GD患者伴发本病，白种人多见。

三、实验室检查

实验室检查主要包括：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体、甲状腺影像学检查。

1．血清总T3、总T4（TT4）　为甲状腺功能基本筛选试验。甲亢时增高。其中血清T4中 80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合，因此妊娠、肝炎、性激素、低蛋白血症等均导致TBG波动，而影响测定结果。

2．游离T3、游离T4、游离T4指数（FT4I）不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标。

3．131I摄取率 甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高。

4．T3抑制试验 心脏病倾向者禁用。

5．TRH兴奋试验 对于甲亢诊断有困难者或老人及心脏病患者试验安全。

6．甲状腺自身抗体测定　TRAb、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TSAb、TBAb随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。

7．影像学检查　包括眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况。有助于对比病情的变化和估价治疗的有效性。

四、诊断

1．功能诊断　询问病史，依靠临床即可做出诊断。

2．病因诊断　①在确诊甲亢的基础上，应先排除其他病因所致甲亢，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性可诊断为Grave’s病。②多结节毒性甲状腺肿：甲状腺扫描为“热结节”。③亚急性甲状腺炎伴甲亢，甲状腺摄131I率降低，甲状腺多有疼痛。④慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢者，血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高。

五、抗甲状腺药物治疗

1．常用药物　甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑及卡比马唑，通过抑制甲状腺激素合成过程中的酶活性从而抑制甲状腺激素的合成。适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治者；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；用于甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。药物的不良反应主要是粒细胞减少，需定期查血常规。

2．β肾上腺素能阻滞药　普萘洛尔，不能减少甲状腺激素合成和释放，用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗。

3．复方碘溶液（Lugol液）　仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时，减少甲状腺充血，阻止甲状腺激素释放和合成。

六、放射性碘治疗

适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Grave’s病，白细胞低、难以长期药物治疗者，药物或手术治疗复发者，甲亢合并周期性瘫痪，有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者，中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。

七、手术治疗及术前准备

1．甲状腺大部分切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用的有效疗法，能使90%～95%的患者获得痊愈，手术死亡率低于1%。

（1）手术治疗指征

①继发性甲状腺功能亢进或高功能腺瘤。

②中度以上的原发性甲亢。

③腺体较大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药有困难者。

⑤妊娠早、中期的甲亢具有上述指证者。

（2）手术禁忌证

①青少年患者；

②症状较轻者；

③老年人或有严重器质性病变者不能耐受手术者。

2．术前准备

（1）一般准备：可适当应用镇静和安眠药。心率过快者，可口服普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

（2）术前检查：全面体格检查、化验检查外、颈胸部摄片、心电图检查、喉镜检查等。

（3）药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。抗甲状腺药＋碘剂法：先用硫脲类药物控制甲亢症状，再服2周碘剂，才能进行手术。单用碘剂法：开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，脉率＜90次/分以下，血清T3、T4水平正常，便可进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少、语颤消失、腺体缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。

历年考点串讲

甲状腺功能亢进近10年以来共考过31题。其中病因相关题目2题，临床表现相关题目5题，诊断与鉴别诊断相关题目8题，治疗方法及其适应证相关题目12题，甲亢性心脏病相关题目1题，甲亢合并周期性瘫痪相关题目3题。从试题出现的频率来说，甲状腺功能亢进几乎为每年的必考考点，题量基本上在2或3题。

甲状腺功能亢进的出题重点主要集中在治疗方面，以药物治疗考得最多，此内容考查形式比较灵活，一般都结合诊断和治疗等方面的知识点综合考查。因此对于本知识点一定要重点掌握。其次是临床表现及诊断方面，主要集中在临床表现及实验室检查方面。

综合来说，本考点必须重点掌握甲状腺功能亢进的治疗、临床表现及实验室检查方面，了解其病因。

常考的细节如下。

1.抗甲状腺药物治疗与适应证：①硫脲类、咪唑类。主要抑制甲状腺激素的合成，其次抑制T4转化为T3，首选用于严重甲状腺功能亢进和甲状腺危象。主要适应于甲状腺轻至中度肿大者、20岁以下，孕妇、有基础疾病不宜手术者、术前准备、次全切除术后复发，不宜采用131I治疗者、放射性131I治疗前后的辅助治疗。 ②复方碘口服溶液：抑制甲状腺激素释放及T4在外周向T3转化。仅用于术前准备和甲状腺危象。③β受体阻滞药：可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后和甲状腺危象时。

2．放射性131I治疗适应证：中度甲状腺功能亢进，25岁以上、有药物过敏反应、长期治疗无效或治疗后复发、不宜手术、术后复发、不愿手术者。某些高功能结节及家族性毒性甲状腺肿者。

3．手术治疗的适应证：中、重度甲状腺功能亢进，长期服药无效，或不愿长期服药者、甲状腺巨大，有压迫症状者、胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。

4．甲状腺毒症：①高代谢综合征，怕热多汗、体重减轻、多食、低热等；②精神神经系统，多言好动、神经质等，甚至精神分裂症；反之也可淡漠、抑郁；腱反射活跃，肌震颤；③心血管系统，心悸、第一心音亢进、脉压增大；④消化系统，大便频数、肝功能异常；⑤肌肉骨骼系统，主要累及下肢，可合并重症肌无力；⑥生殖系统，月经稀少、闭经，阳萎；⑦造血系统，白细胞总数较低，血小板寿命缩短。

5．甲亢的病因诊断：①在确诊甲状腺功能亢进的基础上，应先排除其他病因所致甲状腺功能亢进，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性可诊断为Graves病；②多结节毒性甲状腺肿：甲状腺扫描为“热结节”；③亚急性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进，甲状腺摄131I率降低，甲状腺多有疼痛；④慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进者，血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高。

6．甲状腺功能亢进最常见的类型是Grave’s病。

7．引起Grave’s病基本的原因是遗传易感性和自身免疫功能异常。

8．甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是弥漫性甲状腺肿。

9．临床表现主要有甲状腺毒症、甲状腺肿大、甲状腺眼病等。

10．诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是放射性核素扫描。

11．最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。

12．慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢者。血TGAb和TPOAb阳性且滴度较高。

13．诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎最有价值的检查是抗甲状腺抗体。

14．游离T3、游离T4、游离T4指数为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标。

15．下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症的是TSH。

16．甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、放射性131I。

17．预测Grave’s病停用抗甲状腺药物是否易复发的指标是抗甲状腺抗体。

18．甲状腺危象的主要诱因有感染、手术、放射碘治疗等。临床表现有原有的甲亢症状加重，还出现高热、心动过速、房颤、休克、昏迷等症状。治疗首选丙硫氧嘧啶。

19．抗甲状腺药停药的关键指征是T3、T4正常，TRAB明显下降或转阴。

20．甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至＋20%以下。

21．甲状腺手术后最危急的并发症呼吸困难。

22．复方碘溶液治疗用于甲亢术前准备。

23．预防甲状腺功能减退症黏液性水肿昏迷的关键是坚持甲状腺素替代治疗。

24．典型病例一：女性，16岁。心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺I度弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC 6.8×109／L。诊断为甲亢。

25．典型病例二：女性，38岁，Grave’s病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服甲巯咪唑（他巴唑）2周后因严重药疹而停药。

26．典型病例三：女性，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3kg，查体：血压126/68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺I度大，未闻及血管杂音，心率94次/分，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查血TSH、FT3、FT4。

27．典型病例四：女性，35岁，毒性弥漫性甲状腺肿患者，结束抗甲状腺药物疗程已4年，判断是否会复发的最佳指标是TSAb测定。

28．典型病例五：女性，35岁，妊娠3个月，多食，怕热，甲状腺稍大，血FT3、FT4↑，TSH↓，TSAb阴性，HCG显著↑。诊断考虑为妊娠合并甲亢。

29．典型病例六：女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次/分，BP 120/60 mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示窦性心律失常，初步诊断最可能是原发性甲亢。

30．典型病例七：男性，30岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿4个月，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，血TSH降低、T3和T4增高，诊断为甲亢。甲巯咪唑：30mg/天，20天后血白细胞2.2×109/L，中性粒细胞1.0×109/L。甲亢的下一步治疗宜白细胞恢复正常后立即手术治疗。

31．典型病例八：女性，40岁，Grave’s病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服甲巯咪唑2周后因严重药疹而停药。应改用丙硫氧嘧啶治疗。

32．典型病例九：女性，26岁，1周前当地诊断为“甲状腺功能亢进”，未做任何进一步的治疗，来院就诊，要求手术治疗，查体心率104次/分，血压120/70mmHg。如甲亢症状已控制，术前需服用碘剂2～3周。

33．典型病例十：一门诊患者，经甲状腺功能检查，证实为轻度毒性弥漫性甲状腺肿，甲状腺Ⅱ度肿大，无杂音，无突眼，其最佳治疗方案为抗甲状腺药物。