甲状腺功能亢进如何治疗

本病病因不明，故尚无病因治疗，目前主要控制高代谢症候群，促进免疫监护的正常化。一般治疗主要是减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。控制甲亢症候群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性核素碘；③手术。三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者治疗也有一定效果；碘剂仅用于危象和手术治疗前准备；β–受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于本病的治疗。现将主要甲亢治疗方法分述于下：

(1)抗甲状腺药物治疗：本组药物有多种，以硫脲类为主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑和甲亢平。其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。锂化合物虽可阻滞促甲状腺素(TSH)和促甲状腺素受体抗体(TRAbs)对甲状腺的作用，但可造成肾性尿崩症，精神抑制等严重反应而不常使用。这里主要叙述硫脲类药物的应用，其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。

抗甲状腺药物的适应证：①症状较轻，甲状腺轻度至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131Ⅰ治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131Ⅰ治疗。

抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3000/立方毫米，或对该药物有过敏反应的患者。

剂量及疗程：本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗(平均3～5个月)而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法(2年或以上)的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。

初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每月用量相应为300～400毫克或30～40毫克，病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药一次，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过每日60毫克。初治阶段需1～3个月，平均每日可降低基础代谢率(BMR)约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染等应激。

减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟80～90次，T3或 T4接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量1次，每次减少5毫克，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH递减剂量不宜过快，尽可能保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过渡至维持阶段，一般需2～3个月。

维持阶段：每日用量为5～10毫克，在停药前可再减至2.5～5.0毫克，为期1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。

药物反应：各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。主要反应有：①白细胞减少。严重时出现粒细胞缺乏症，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药2～3个月，但也可见于全程中的任何时间。故在初治疗阶段中应每1～2周随访白细胞总数和分类，减药和维持阶段中可每2～4周测1次。白细胞低于4000/立方毫米时应注意观察，回升后可密切观察下改用另一种抗甲状腺药物。也可暂不停药但短期加泼尼松10毫克，一日3次。突发的粒细胞缺乏症主要是对药物的过敏反应，常有咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应予以紧急处理，故在服药期间，一旦出现上述症状，应立即随访白细胞总数和分类。此外，部分患者于服药前已有白细胞减少(低于4000/立方毫米)，可在严密观察下试用抗甲状腺药物，有时白细胞反见上升。②药疹。多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。③其他。部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另一种抗甲状腺药物，如出现黄疸，应倍加注意。此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。

(2)辅助药物治疗：抗甲状腺药并不能迅速控制患者的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高表现。故在抗甲状腺药物治疗的头1～2个月可联合使用β–受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)10～20毫克，一天3次，可改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131Ⅰ治疗前的快速准备，且对急慢性甲亢疾病也有一定效果，但对有支气管哮喘、房室传导阻滞、心力衰竭的患者以及分娩时禁用，对胰岛素依赖型糖尿病也应慎用。

在减药期开始时可加服小剂量甲状腺干制剂片，每天0.03～0.06克或甲状腺素50～100微克，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，也有报道认为甲状腺激素治疗，与抗甲状腺药物联用或停抗甲状腺药物后继续单独用，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。

碘化物对甲状腺激素合成有抑制作用，但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲状腺对碘化物的主动转移减弱而对碘的抑制作用出现脱逸现象，数周后临床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲状腺释放甲状腺激素，使甲状腺内激素的贮存量增多，如再使用抗甲状腺药物时，就会明显延长疗程，增加药量，降低缓解率至50%，因而抗甲状腺药物的应用须先于碘化物。长期使用碘剂尚可引起甲状腺功能减退或亢进，因此目前仅用于抢救甲亢危象或甲亢手术治疗前的准备，用于放射性131Ⅰ治疗后以减少副作用。

剂量确定后于空腹一次口服，这是目前国内大多数单位所采用的。也有人主张小量分次给药，认为可减轻治疗反应，观察个体敏感性，以便调整剂量。但此法疗程长，使患者的甲亢状态较长期不易控制，只有在病情严重或一次总剂量过大(超过740MBq〔20mCi〕时)考虑用此法。先给总剂量2/3，观察1.5～2个月，再决定是否给予第二次治疗(余下1/3的量)。

(3)放射性131Ⅰ治疗

原理：甲状腺具有高度选择性聚131Ⅰ能力，131Ⅰ衰变时放出β和γ射线(其中99%为β线，仅1%为γ线)。β射线在组织内的射程仅约2毫米，故电离辐射仅限于甲状射局部而不影响邻近组织(如甲状旁腺)，131Ⅰ在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的，其效果如同外科手术切除。

适应证和禁忌证：关于131Ⅰ治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。但普遍倾向于放射性131Ⅰ治疗应该合理选择，要认真考虑其适应证和禁忌证，特别是远期效应问题。

适应证：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后复发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内131Ⅰ转换的有效半衰期不小于3天者。

放射性131Ⅰ治疗不适用于下列情况：①妊娠或哺乳妇女；②年龄小于25岁者(宜首选抗甲状腺药物治疗)；③有严重或活动性肝、肾疾病患者；④周围血液白细胞数少于3000/立方毫米者(但如分类中中性粒细胞在2000/立方毫米以上或经治疗改善后仍可考虑)；⑤重度甲亢患者；⑥结节性肿伴功能亢进，结节扫描显示“冷区”者。

治疗方法和剂量：治疗剂量对疗效和远期并发症有决定性影响。服131Ⅰ剂量取决于甲状腺大小、甲状腺最高吸131Ⅰ在甲状腺有效半衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性。但后者难以估计，通常以甲状腺重量和对131Ⅰ的最高吸收率作为决定剂量的参考。甲状腺重量的估计有三种方法：①触诊法；②X射线检查；③甲状腺显像。以触诊法加甲状腺显像估计生理而互相纠正较为可靠，但尚有一定误差。多数专家学者主张每克甲状腺组织一次投131Ⅰ2.6～3.7MBq(70～100μCi)，整个甲状腺吸收的辐射剂量平均为50～70Gy(5000～7000rad)。其计算一般根据下列公式，并根据131Ⅰ在甲状腺有效半衰期适当调整剂量。

治疗前后的注意事项：根据以上公式计算剂量绝对不能机械地运用，必须根据病情轻重，以往治疗情况、年龄、131Ⅰ在甲状腺的有效半衰期长短、甲状腺有无结节等诸因素全面考虑。服131Ⅰ前2～4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。131Ⅰ治疗前病情严重，心率超过120次/分，血清T3、T4明显升高者，应先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减轻，方可用放射性 131Ⅰ治疗。关节治疗前服抗甲状腺药物患者要停药多久才能接受131Ⅰ治疗，意见不一。一般认为，建议抗甲状腺药物可服到投131Ⅰ前2～3天才停药，然后作吸131Ⅰ率测定，接着就采用131Ⅰ治疗。因131Ⅰ治疗疗效出现较慢，如服131Ⅰ前曾用抗甲状腺药物治疗患者，为急于控制病情，在服131Ⅰ后早期(1～2周)即可再恢复抗甲状腺药物治疗。

疗效和并发症：131Ⅰ治疗本症的疗效，多在90%以上。疗效约在服131Ⅰ后第3～4周出现，随后症状逐月减轻；甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数患者可达正常甲状腺功能水平，少数患者131Ⅰ的作用比较缓慢，甚至到治疗6个月症状才有逐渐改善。据统计有2/3病例便经一次剂量治愈，约有1/3病例需要第二次治疗，其中又有1/3病例需接受第三次以上疗程，始获痊愈。一般重复疗程至少或仅有自主神经功能紊乱，则宜观察更长时间再考虑是否重复治疗，此等病例辅以小剂量抗甲状腺药物治疗，常常可收到满意效果。131Ⅰ治疗的近期反应一般轻微，甲状腺部位略有胀感。由于放射性甲状腺炎，血循环中释放的甲状腺激素量增加，在治疗后第一周可有甲状腺功能亢进症状的轻微加重，故服131Ⅰ后第一周应避免扪诊或挤压甲状腺。个别重症病例如治疗前未经抗甲状腺药物准备，较易发生危象，故治后宜严密观察，注意避免精神刺激或感染。

(4)手术治疗：甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机制不明。

术前准备：一般先以抗甲状腺药物控制病毒，心率恢复至每分钟80～90次或以下，T3、T4血浓度降至正常，然后再加服复方碘溶液，以免引起病情复发。开始时每天3次，每次3～5滴，以后于数日内增加至每次10滴，维持2周后，再行手术。此时甲状腺充血水肿明显减轻，质地也变韧，既方便手术，且减少出血。近年来使用普萘洛尔或普萘洛尔联合碘化物作术前准备，效果迅速，2～3天后心率即明显下降，一般于术前用一周，每次40毫克，每6～8小时一次，术后尚需巩固一周。

适应证和禁忌证：

手术指证：①甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；②甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；③结节性甲状腺肿伴功能亢进者；④胸骨后甲状腺；⑤不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。

手术禁忌证：①第二次甲状腺手术，粘连较多；②高度突眼症，术后有加重的可能；③患者有其他重病或不适宜于手术的情况，如体弱多病的患者，活动性心、肝、肾病及妊娠等。

手术并发症：①局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；②喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑(约占0.5%)；③甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；④突眼加剧；⑤永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年占10%～15%；⑥局部伤口感染。

(5)中医药治疗：本病中医辨证多属阴虚肝郁、肝阳上亢，采用潜阳为治则。可用生地黄、白芍、天冬、麦冬、夏枯草、鳖甲、龟甲、牡蛎、珍珠母等、随症加减作为辅助治疗，腺瘤加泽漆、山慈姑、小金片等。与西药等联合治疗必须注意药物中含碘量不宜过高，以免影响药物的疗效。

(6)弥漫性甲亢症疗法的选择和疗效估计：虽然上述三种基本疗法，都能有效地控制本病，但应根据患者年龄、甲状腺肿的大小性质、病情轻重以及其他有关资料，进行综合分析，选择最合适的治疗方案。