甲状腺功能亢进动脉栓塞治疗护理

甲状腺功能亢进（甲亢）是内分泌系统常见疾病，以往报道其发病率为1%左右，随着人们生活水平的提高，近年来其发生率上升至3%左右。甲状腺功能亢进病因较复杂，目前认为，本病的发生主要与自身免疫、遗传、精神刺激等因素有关，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter，GD）最常见，约占甲状腺功能亢进患者的85%。传统的治疗方法有抗甲状腺药物（ATD）治疗、手术切除及核素碘治疗，都有一定疗效和各自的优缺点。药物治疗时间长，但仅能得到40%～60%缓解，且副作用大；外科手术不仅有一定的创伤性而且有发生大出血，喉上神经、喉返神经损伤，甲状腺功能低下等并发症的可能；而核素治疗有很高比例的患者会发生甲状腺功能减退，这些方法的治疗效果均不甚理想。动脉栓塞治疗作为一种介入治疗应用于GD只有十几年的历史，通过选择合适的栓塞材料，对甲状腺组织的供血动脉进行栓塞，达到治疗目的，给临床的GD治疗带来了新的信息。1991年国外开展首例放射介入下动脉栓塞治疗甲状腺功能亢进及甲状腺肿瘤。李金明等1992年进行了犬甲状腺动脉栓塞治疗甲状腺功能亢进的动物实验研究，1992年张新国等人开展了介入栓塞治疗犬甲状腺功能亢进的实验，1994年俄罗斯学者Galkin首先报道了甲状腺动脉栓塞术治疗甲状腺功能亢进的经验，虽然国外后续报道并不多，但国内已有近200例的报道，总的效果令人满意。此后国内外相继有临床动脉栓塞治疗GD的报道几百例，取得了满意的疗效。特别是近年来广泛应用于青少年Graves病的治疗，为GD的动脉栓塞治疗提供了理论依据和安全性保证。

【目的】选择甲状腺血供主要的血管后，经股动脉穿刺达所需的甲状腺动脉分支的前部进行动脉造影，选择最佳血管，注入合适的栓塞材料，达到栓塞目的，使患者的甲状腺血流明显减少，颈前血管杂音消失，临床症状得以改善，T3、T4逐渐恢复正常。

【原理及作用机制】

1.甲状腺解剖　甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，70%以上的血供由上动脉供应，甲状腺沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。

2.GD的病理生理　GD时甲状腺的血供较正常时更加丰富，双侧上下动脉增粗，血流加快、流量加大，并在腺体内一再分支，互相融合，构成丰富的血管网；腺体的间质血管也明显充血扩张，流量流速明显增加；腺体内也多处存在动静脉漏，造成引流静脉早显。

3.动脉栓塞治疗作用机制　甲状腺上下动脉之间存在广泛的交通支，因此栓塞双侧甲状腺上动脉及其分支，有部分栓塞剂会通过甲状腺上下动脉交通支而使甲状腺下动脉供应的部分末梢血管亦得以栓塞，可达80%～90%的栓塞体积，达到手术次全切除甲状腺的量。若造影显示甲状腺下动脉供血丰富或栓塞后复发病例，应酌情增加栓塞1支甲状腺下动脉。栓塞治疗不仅能使大部分甲状腺血管闭塞，而且还能使甲状腺产生化学性炎症性坏死或纤维化，降低分泌功能，且如采用聚乙烯醇（PVA）、白及微球等永久性栓塞剂进行栓塞治疗，栓塞后的血管再通及侧支循环形成更少。

【用物准备】

1.动脉栓塞治疗所需设备与器材

（1）小C臂X线机。

（2）DSA仪（digital subtraction angiography数字减影血管造影仪）。

（3）3～5F的Cobra-G型或headhunter，Cook导管。

（4）弯曲半径1.5mm的0.025mm“J”型导丝，最佳是选择球囊阻塞导管（可防止栓塞剂反流）。

2.动脉栓塞治疗的栓塞材料选择

（1）明胶海绵（gelfon）颗粒：为暂时性栓塞剂，明胶海绵颗粒较大，不能栓塞微血管，易形成侧支循环，而且会降解，难以永久性栓塞，故治疗效果不理想，仅适用于伴巨大甲状腺，栓塞后2～3周拟行手术治疗的患者。

（2）弹簧圈（coils）：仅能栓塞供血动脉主干，不能闭塞肿大腺体的血管床。栓塞后由于侧支循环迅速建立，使治疗失败，并且增加再次栓塞的难度，但与明胶海绵合用可达到一定的治疗目的。

（3）钢丝圈：不锈钢圈、海螺状记忆合金弹簧圈、带毛刺的钢圈（此类不易到达较细的血管，适用于较粗的血管，但可以起到防止栓塞剂反流的作用）。

（4）聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）是最为理想的永久性栓塞剂，PVA颗粒大小不同所引起的病理改变略不同：直径150～250μm的栓塞颗粒除栓塞的小动脉外，还明显引起腺体滤泡的变性、萎缩，直径350～400μm颗粒仅栓塞较粗的分支动脉，细小动脉仍然部分通畅，部分出现血栓形成，腺体滤泡的变性，萎缩不如前者明显。故常用直径约150μm左右的微粒。若微粒过细，则有通过微动脉进入微静脉的危险；若微粒过大，则不能有效地栓塞微小动脉，甲状腺的栓塞范围及效果就可能受到影响，甲状腺血管内注入150μm的微粒栓塞后，可再用直径稍大的微粒（250～300μm），这样可栓塞直径较大的分支，达到较完全的栓塞。

（5）白及微粒：与PVA一样，也具有永久性阻断甲状腺小血管的优点。但患者反应极大，常有高热、颈痛剧烈，还可并发颈淋巴结炎。

（6）褐藻球（AMG）微粒：直径为250～450μm，AMG表面带正电荷，在血管中可吸引带负电荷的血小板浆集，促进血栓形成，栓塞后血管壁发生无菌性炎和继发血栓，可进一步增强栓塞效果。有研究者认为，AMG与PVA栓塞性能相似，效果无差别，同时还具有价格低廉的优点。

3.其他　备齐急救药品及物品，包括止血药物、地塞米松、心电监护仪等。

【操作方法】采用seldiger法穿刺股动脉，留置导管鞘，用5F猎人头导管，分别超选至颈总动脉或锁骨下动脉造影，明确甲状腺上下动脉的位置及甲状腺的血供情况，根据血供情况将导管末端超选入供血丰富的甲状腺上下动脉，置管在导管头进入上下动脉2cm为宜，不宜过深或过浅。每条甲状腺动脉在栓塞前推注地塞米松5mg，将栓塞剂与造影剂以一定比例混合，并加入少量利多卡因，在X线监视下缓慢推注。栓塞过程要密切观察栓塞剂的流速，末端血管的显示情况以及手推注射器的阻力增加情况。在缓慢注入栓塞剂的过程中要密切注意有无反流，只要造影剂无反流则不会发生误入颈内颈外动脉的危险。透视下见造影剂流入缓慢，手推注射器有明显阻力时，标志栓塞剂已足够，再造影后甲状腺实质不显影时即可停止栓塞。栓塞完毕后用0.9%氯化钠溶液在甲状腺动脉内冲洗数次。栓塞一侧甲状腺动脉后应拔出导管，在体外用注射器冲洗导管，保证管腔内无残留栓塞剂后方可再做另一侧甲状腺动脉。

术后处理同常规股动脉穿刺，穿刺下肢制动6h，局部加压包扎1h。术后即可进食，根据患者一般情况给予补液量。

【适应证】

1.内科抗甲状腺药物治疗无效或有严重的副作用者，或对抗甲状腺药物过敏、肝功能损害、粒细胞减少等严重不良反应者。

2.药物治疗难以控制症状，病情反复，而甲状腺肿大不明显（Ⅰ～Ⅱ度），不宜行放射性131I或手术治疗者。

3.术前药物准备后，心率、基础代谢率仍居高不下者，或甲状腺巨大、血供丰富、手术出血风险大者。

4.甲状腺显著增大，且合并甲状腺功能亢进性心脏病又不能行手术或131I治疗者。

5.外周血白细胞低下，不适合药物治疗，又不愿接受手术治疗者。

6.年轻未育，甲状腺肿大不明显，但又不愿长期服药、期望迅速控制病情准备妊娠的女性患者。

【禁忌证】除了动脉造影的一般禁忌证外，此项治疗无绝对禁忌证。需注意的是如颈部或甲状腺有严重的血管畸形、血管瘤，患者有严重的凝血功能障碍的，应谨慎处理。

【优点】

1.适应证广　甲状腺动脉栓塞适应于所有患者，尤其是对于口服抗甲状腺药物及131I有条件限制的患者，心功能不全并甲状腺巨大者，而又不愿进行手术治疗或条件限制不能手术的、手术出血风险大的巨大甲状腺者，此法可达到“化学切除”的目的。

2.时间短　整个甲状腺动脉栓塞治疗操作并不复杂，在X线透视下进行操作，找准靶血管进行栓塞即可。

3.疗效可靠　动脉栓塞治疗GD，不仅能使大部分甲状腺血管闭塞，而且还能使甲状腺产生化学性炎症性坏死或纤维化，降低分泌功能。即使疗效不满意也不影响再采取其他的治疗，单纯栓塞而不用药物的可作为缓解甲状腺的压迫、缩小手术范围、使视野暴露清晰、暂时控制甲状腺功能亢进为二期手术做准备，现在通过一些药物的灌注达到根治的目的。

4.并发症少　常见并发症有穿刺点出血、局部及甲状腺疼痛、皮疹、应激发热、水肿，但多在1周后消失，且不会对患者造成严重影响。

5.创伤小　对于年轻患者来说，该种治疗方法采用经股动脉插管进针，到达甲状腺的双侧上下动脉，然后进行栓塞，在颈部几乎不留手术瘢痕，而且保留了甲状腺的部分功能、形态及美观，股动脉穿刺处经过处理、愈合后瘢痕也很小，对患者的创伤是很小的。

甲状腺动脉栓塞术治疗甲亢作为一种相对较新的方法，是临床治疗顽固性甲状腺功能亢进或做术前准备的另一有效的新途径，是甲状腺功能亢进综合治疗中可供选择的有效手段。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：动脉栓塞治疗是近年来发展起来的新技术，患者对其了解不多，因此心存疑虑，担心手术疗效以及安全性。并且甲状腺功能亢进患者具有易激动、过度神经质等交感神经兴奋性增高的特点，稍解释不当，容易加重患者的紧张、激动情绪。因此，我们应充分重视患者的心理问题，做好心理护理，在做心理护理前还要评估患者的需要及能力，了解患者的基本资料如年龄、民族、文化程度、身体状况及心理状况等，因人施护，以便提高心理护理质量。用通俗易懂的语言向患者及其家属介绍手术方法及过程，减轻其恐惧和焦虑，增强信心。稳定患者的心理状况，减轻手术并发症。

（2）向患者及家属发放一些关于治疗的宣传手册、书籍，邀请已做过过此类治疗成功的患者进行指导。

（3）术前完善各项常规检查，以及甲状腺功能、凝血功能、彩超记录甲状腺大小及各动脉血流速度。

（4）做好抗生素皮试和碘过敏试验，腹股沟及会阴部备皮。

（5）征求患者及家属的同意，签署知情同意书。

（6）术前常规使用抗甲状腺药物治疗，术日当天停药。

（7）术前建立静脉通路，便于术中输液使用。

2.术中护理

（1）注意观察有无恶心呕吐、胸闷等过敏症状，关心体贴患者，多与之交谈，并告之手术中有可能发生的正常反应，避免惊慌。

（2）手术全过程需严格使用心电监护仪监测心率、心律、血压、血氧饱和度，栓塞过程中密切注意监视，不时询问其感受，同时注意肢体皮肤的颜色、温度等。

（3）根据操作程序向手术操作者提供各类器材和栓塞剂。

（4）栓塞时患者常感局部疼痛及时给予安慰，必要时止痛。

（5）推注栓塞剂时应严格控制推注力量，掌握先造影后栓塞，边造影边栓塞，栓塞后再造影的原则，确保造影剂无反流。如出现血管痉挛时应停止推注造影剂，给予硝酸甘油缓解后继续。

（6）栓塞后造影最好选择用手推注射器进行，有利于控制注射压力和速度，一旦有可能出现反流情况时应立即停止推注造影，及时将反流的栓塞剂抽出以防发生意外。

（7）行DAS前后及时纠正患者头颈部位置，并及时观察生命体征和栓塞部位反应。手术结束，穿刺部位立即压迫止血，“8”字形绷带加压包扎，担架护送回病房。

（8）熟练掌握栓塞技术，配合医生进行操作。

3.术后护理

（1）术后1h内每15min监测1次血压，血压平稳后2～4h监测1次，2h监测呼吸1次；3d内测4次体温；术后3d内给生理盐水300ml＋地塞米松20mg静脉输入以防喉头水肿。

（2）保持口腔清洁，协助口腔护理。

（3）术后24h内绝对静卧，24h后宜取半卧位，穿刺侧肢体制动平伸8h，防止穿刺部位出血。

（4）术后每小时观察1次穿刺部位的局部渗血情况，观察穿刺侧肢体皮温和足背动脉搏动情况，以免包扎过紧引起肢体缺血。

（5）术后应用利尿药，给予输液，加速造影剂排泄，减轻其不良反应。术后当日尽量使用便器排便。必要时留置导尿管。

（6）病情观察：观察患者有无出现基础代谢率减低、甲状腺功能亢进临床症状有无改善，抽血化验甲功T3及T4有无降低，患者的高代谢症候群有无改善等，如出现上述症状加重，应考虑为栓塞后甲状腺腺体破裂，甲状腺素进入血中引起甲状腺功能一过性增高而致，多于1周内甲状腺素可降至正常水平。但若仍未降低，应给予及时处理，以防甲状腺功能亢进危象发生。

（7）术后可给予流质饮食，便于患者消化吸收，待术后患者可以接受，可予正常饮食，仍需按照甲状腺功能亢进患者的饮食处理，如给予高热量、富营养、高维生素类饮食摄入，并嘱多饮水。

（8）术后注意观察疼痛情况，轻微疼痛可暂不予处理，不能耐受者可给予止痛药物治疗。

（9）术后注意甲状旁腺功能的观察及适时处理可能发生的甲状旁腺功能低下。

【并发症的预防及护理】

1.甲状腺动脉栓塞后综合征　主要表现为颈前区的疼痛、咽喉部疼痛和发热，通过对症处理，多数在2～4d后可缓解。栓塞后综合征，一般5～7d内可恢复正常。颈前区疼痛和咽喉部疼痛，一般可忍受，少数需服止痛药。

2.甲状腺功能（T3及T4）增高　常见发生于栓塞术后3d至1周内，可有一过性增高，随后逐步下降至正常水平。这可能于患者在刚接受介入治疗后，由于缺血坏死和局部化学性炎症反应，引起甲状腺滤泡细胞通透性升高，导致大量T3及T4进入血液，从而出现甲状腺激素水平升高的现象。但随着血液内高甲状腺素水平的纠正和进入甲状腺组织大部分血流的阻断，降低了腺体滤泡上皮分泌T3及T4的功能，甲状腺功能即恢复正常。术中、术后使用地塞米松或泼尼松可减少由于甲状腺细胞破坏后释放大量甲状腺素所引起的反应，有利于防止甲状腺功能亢进危象的发生。

3.甲状旁腺功能低下　极少发生，可能与甲状旁腺的解剖位置有关。甲状旁腺位于甲状腺的备侧，栓塞双侧甲状腺上动脉及一侧下动脉后，甲状旁腺的侧支血管得不到及时建立，可出现一过性甲状旁腺功能低下。表现为血清钙降至1.7～2.0mmol/L，感觉手麻，但无手足搐搦。术后注意甲状旁腺功能的观察，给予补钙治疗1个月后血钙恢复正常。

4.异位栓塞　是动脉栓塞治疗后最严重的并发症，原因为栓塞剂材料选择不当，栓塞剂反流造成。例如使用钢圈栓塞，栓塞后造影时，高压注射器注出的造影剂反流将钢圈带出甲状腺上动脉，钢圈脱落，异位至大脑中动脉顶后小分支，当钢圈堵塞血管、血栓形成，可出现脑血栓等临床症状；用PVA栓塞后造影时，由于高压注射器压力过高，出现逆流现象，一些PVA微粒可反流进入颈内动脉，到达视网膜上区动脉，可出现视力部分缺失。为预防异位栓塞的发生，在行甲状腺动脉栓塞时，必须在高清晰度的影像增强设备下进行手术操作，造影剂与栓塞颗粒混合时浓度一定要足够，透视下能清楚显示栓塞剂的流向，推注栓塞剂必须实时动态观察血流情况，推注压力要尽可能低、流速要慢，绝对不允许有反流现象出现。建议栓塞后造影用手推注射器进行，这有利于控制注射压力和速度，一旦有可能出现反流情况时应立即停止推注造影，可以防止漂浮于血管内的栓塞颗粒，在造影剂冲击下发生颗粒反流，出现异位栓塞的危险。

【健康教育】

1.指导患者观察甲状腺形态的改变，掌握疾病治疗的不良反应，出现不适及时就诊。

2.指导患者正确的饮食、生活习惯，注意休息，劳逸结合，减少含刺激性食品的摄入，多饮水。

3.指导患者定期复查血常规、甲状腺功能、甲状腺显影等检查，如出现异常，应及时到医院就诊。

（邓　凌）