验案和体会

声明：本书所附辨治验案中附子等药物的用药剂量，系笔者的临证经验，患者切不可盲目照搬应用！如需应用时，必须在有经验的医生指导下辨证应用。

（一）胸痹（冠心病心绞痛）

张某，女，60岁，退休工人。阵发性心慌、胸闷不适感伴乏力3个月，加重1周。2007年12月2日初诊。

患者有高血压病史6年，服降压药不规范，血压时高时低，最高时达160/80mmHg。高胆固醇血症史3年，从未服过降脂药。3个月前，因销售化肥过于劳累，突感心慌、胸闷不适，当时休息了一会儿便缓解了，并未在意；而此后几天，每于搬抬化肥时便发作，遂去县医院检查，诊断为冠心病，口服异山梨酯（消心痛）、酒石酸美托洛尔、复方丹参滴丸等药治疗，虽有好转，但仍不时发作，每周有数次发病，每次都要立即休息一会儿方缓解，每发病后便感非常乏力。一周前，因受寒冷刺激，发病更加频繁，几乎每日不间断，活动时更甚，夜间有多次因胸闷而憋醒，非常痛苦，求治。诊见：神清，精神差，面色白。舌暗，舌体胖大，苔薄白，脉沉涩。血压150/70mmHg。ECG示：心肌呈缺血型改变（高侧壁，前壁）。

四诊合参，证属少阴阳虚，浊血郁脉。高血压病及高脂血症病久耗损心肾之阳，又加之过劳和寒邪耗气伤阳，动能不足，寒邪脂浊互结脉络，血行郁滞，胸阳不振，心失所养而为诸症。治宜温阳化浊，益气通脉，镇心安神。方拟加味当归芍药附子汤化裁：炮附子（先煎1小时）、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），炙甘草、白术、当归、赤芍、桂枝、红花、泽泻各15g，党参、枳壳、川芎各18g。3剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：药后，发病次数逐渐减少，仍感乏力，总想睡觉，上方加炮附子、干姜各至45g，仙鹤草30g。继服5剂。

三诊：药后，精神逐渐转佳，夜间已不发作，白天发病次数明显减少，乏力减轻，上方加炮附子、干姜、炙甘草各至60g，继服15剂。愈。

体会　本案发病之因，一是长期患高血压病和高脂血症，没有规范治疗，久而酿成冠状动脉损伤；二是过劳、受寒诱发，这些因素皆可损耗心肾阳气，夜间发病更重，也证实了本证属于阴证。辨治的关键点在于阳虚寒盛，心脉郁滞。所以方选加味当归芍药附子汤，温阳通脉为主，其中重用附子温扶少阴之阳以助气畅血行。方中含桂枝甘草龙骨牡蛎汤意在调和阴阳、镇心安神以治心悸，加温通血脉之红花、理气宽中之枳壳，意在宽胸活血以解胸闷。方证相合，一诊即见疗效。二诊、三诊加重炮附子的量，并加干姜，与方中炙甘草相合有“四逆汤”意，能加重扶阳功效，可治乏力，“但欲寐”。四逆汤乃扶阳主方，适应证非常宽泛，对于不少慢性疑难病症，用好了的确效如桴鼓，故郑钦安曾谓：“四逆汤力能温补下焦之阳”（《医法圆通》），“凡世之一切阳虚阴盛之病者，皆可服也”（《医理真传》），诚非虚语。

（二）心痛（冠心病心绞痛）

王某，女，71岁，农民。阵发性胸痛伴尿频1月余，加重1周。2008年2月5日初诊。

患者有糖尿病史15年，冠心病病史10年，高血压病史18年。1个月前，因受凉感冒发热，某诊所医生曾给予地塞米松肌注，热退后，出现阵发胸痛伴尿频的症状，每次胸痛发作时便有尿意且难以憋住，有一点儿尿也想去厕所，但因胸痛又不敢动而时常尿裤子。一周前，天气突变寒冷，胸痛、尿频症状频发，夜间多次尿床，曾口服数种药物，疗效不明显，非常痛苦。求治。

诊见：神清，精神不振，面色苍白虚浮，腰背部有酸凉感，怕冷，舌质暗，苔白，脉沉细。

四诊合参，此乃肾阳虚衰，动能衰微，心脉瘀凝，肾气不固。患者年高久病，肾阳素虚，加之外感寒邪直中少阴，又误用激素重伤肾阳。阳衰寒凝，心脉瘀凝，不通则痛；肾气不固，膀胱失约而小便失禁。治宜温肾回阳，活血通脉，益气固摄。方拟加味破格救心汤化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石各30g，人参15g（另煎浓汁兑服），山茱萸60g，丹参30g，赤芍、川芎、红花各15g，降香（后下）、益智、桑螵蛸各12g。4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：诉服1剂药后，胸痛减轻，尿频次数减少，原有的动辄心慌气短症状也明显减轻，但腰背部酸凉感未减。舌质淡，苔白，脉沉细。将炮附子加量为45g，加肉桂粉（冲服）10g，益智、桑螵蛸各加至18g，继服10剂。诸症消失。

体会　本案基本病机要点乃肾阳虚衰，动能衰微，心脉瘀凝，肾气不固。辨治的关键点是温扶肾阳，兼以行气活血，祛瘀通络。肾阳回复则阴寒去，瘀凝消，肾气固。

加味破格救心汤重在救肾阳，益肾气，正切合病机。再合以冠心Ⅱ号方活血化瘀，以加强祛瘀通络之功，可有效控制胸痛。加益智、桑螵蛸可暖肾助阳缩小便，以助治疗尿频。二诊时诸症虽有减轻，但仍然不时发作，且腰背部酸凉感仍然存在，故加重炮附子用量，再加肉桂以加强温化阳气、益火消阴之功，疗效颇佳。

（三）胸痹（冠心病心绞痛）

张某，女，76岁，退休工人。夜间噩梦诱发心慌、胸部憋闷伴疼痛1月余，加重5天。2006年11月25日初诊。

患者有冠心病史12年，高血压病史20余年。近1个月来常于凌晨3时左右噩梦而发病，先做从高处（如天空、高山等）跌下的噩梦，惊醒后便突发惊悸心慌和胸部憋闷不适，伴面热发红，持续约30分钟，第2天异常乏力，口服西药欣康片和复方丹参滴丸等无明显效果。近5天来除前述症状外，还伴有胸骨中下段闷痛，发病时面红更甚并有头汗出。求治。

诊见：神清，面色苍白。舌体胖大有齿痕，舌紫暗，苔白腻，脉沉细涩。血压150/85mmHg。ECG示：心肌呈缺血型改变（广泛前壁）。

四诊合参，证属少阴阳衰，阴寒偏盛，阴盛格阳，瘀痰互阻。久病心肾阳衰，动能衰微，下焦阴寒盛极，不能启真阳上承于心，故心肾不交而噩梦发病，阴盛格阳于上而面赤头汗出。由虚致瘀，瘀血痰浊痹阻心脉，心者，生之本，神之变也。心阳虚，脉不通，心失所养故惊悸怔忡，胸憋心痛。治宜回阳通脉，宣通上下，镇惊安神。方拟加味破格救心汤化裁：炮附子（先煎）、干姜、炙甘草、红参（另炖兑入）各15g，桂枝、瓜蒌、茯神各18g，薤白、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、灵磁石、炒酸枣仁、茯神各30g，厚朴、枳实、远志各12g，葱白4茎。3剂。日1剂，水煎分2次服。

二诊：诉服1剂药后，当夜发病时间便缩短，3剂药后，上症已基本消失，但仍感乏力，上方加菟丝子30g。继服7剂，愈。

体会　本案特殊在睡梦中发病。辨证之关键点在于肾火衰微，阴寒盛而阳气虚。发病时面赤，乃虚阳被格于上之戴阳证，阳格于上不能下交于肾，肾阳衰微不能上承于心，故因噩梦而发病，且面赤、头汗出。夜属阴，阴寒盛故夜间发病。

主以方中所含之白通汤扶阳破阴至为合拍，附子之热可启下焦之阳以上承于心，葱白之辛可通被格于上之阳而下交于肾，干姜温脾胃之阳可开启中焦之枢以交通上下，诸药合用，上下相通，能令真阳和会，则诸症可除。

方中又合桂枝甘草龙骨牡蛎汤，意在补益心阳，镇潜安神。加瓜蒌、薤白、厚朴、枳实以通阳散结、涤痰通痹，着眼一个“闷”字。加红参以加强补气温阳且有“安精神……止惊悸”（《神农本草经》）之功；加远志、茯神以祛痰化瘀、宁心安神；二诊加菟丝子意在补阳益阴以“补不足，益气力”（《神农本草经》）。

（四）心痛（冠心病心绞痛）

刘某，女，67岁，农民。阵发性胸腹部闷塞不舒伴牙痛半月余，加重5天。2007年3月12日初诊。

患者有冠心病史5年，平时发病主要症状是胸闷不舒。半个月前，因迁新居干家务而疲劳过度，感到上腹部阵发性闷塞不舒感，伴左侧大牙隐痛，持续约10分钟即好转，自认为是上火，便自服黄连上清丸和去痛片治疗，不仅无明显疗效，而且上腹部闷塞不适伴牙痛，发作次数逐渐增多，且牙痛放射至下颌骨两侧，症状渐加重。近5天来夜间也突发牙痛，且常被痛醒。求治。

诊见：舌质紫暗，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。血压130/60mmHg，心率82次/分，律整，心尖区第1心音低钝。ECG示：心肌呈缺血型改变（高侧壁，前间壁）。

四诊合参，此乃心脾肾阳虚，动能低减，瘀痰壅痹。患者久病，肾阳亏虚，心脾之阳亦随之而损。疲劳伤阳，阴寒内盛，胸阳不运则胸闷，中焦气机升降失常则上腹部闷塞不舒。寒伤肾阳，阳气亏虚而阴气上僭则牙痛。治宜温脾益肾，通阳宣痹，逐瘀化痰，祛阴潜阳。方拟加味理中桂枝茯苓汤化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜各30g，炙甘草18g，党参15g，肉桂（冲服）、三七粉（冲服）各6g，桂枝、茯苓、赤芍各15g，枳实（先煎）、厚朴（先煎）、薤白各30g，瓜蒌18g，丹参20g，檀香9g，砂仁12g。4剂，水煎分2次服。

二诊：诉服2剂药后，诸症发作次数减少，4剂药服完后，夜间已可安睡，牙痛较前明显减轻。又加龟甲（先煎）30g，继服6剂，诸症未再发作。

体会　笔者经常见到心绞痛表现为牙痛的病例，所以提请医者一定要注意冠心病不典型的心外症状。此案牙痛并非牙部病变而是心脏病变，这往往会被误诊而贻误救治时机。

该案患者久有心病，心肾之阳皆亏，又因疲劳过度而伤耗阳气，导致阴寒内盛，心脾肾阳皆损，动能低减。肾主骨生髓，齿为“骨之余”，故牙痛与肾阳亏虚有密切的关系。

该案病机涉及上中下三焦之阳虚寒盛，故主以桂附理中汤温脾阳、救命火，益气通经，祛瘀化痰。因有瘀痰互阻胸阳，故合以枳实薤白桂枝汤以宣痹通阳，泄满降逆。方中加丹参饮，可助行气化瘀，以止心痛（表现为牙痛）。方中砂仁与附子、甘草相伍能有效地摄纳上僭之阴气而归肾。二诊加龟甲，与附子、砂仁、甘草合而成为《医理真传》（清·郑钦安）中之“潜阳丹”，以加强祛阴潜阳，纳气归肾之功。

（五）心悸（冠心病心律失常）

韩某，女，60岁。某学院职员家属。阵发性心慌、心悸不安2月余。加重1周。2007年2月6日初诊。

患者有冠心病史3年，因冠心病心律失常（频发室性期前收缩），曾于2006年8月住院治疗10天。出院后，常因受凉感冒、劳累和生气而犯病。2个月前，因去外地旅游，奔波疲惫而发病，出现阵发性心慌，有心跳频停感，每停顿时皆有瞬间胸闷，便会不自主地咳嗽几声，非常难受，每日发病6～7次。曾服西药欣康片和美托洛尔片、稳心颗粒等，还服中药汤剂20余剂，皆无明显效果。近1周来，发作次数明显增多，伴神疲乏力和失眠。求治。

诊见：神清，阵发性心悸不安，面色苍白，腰背部酸凉，舌紫暗，苔薄白，脉沉细。血压110/65mmHg，心率89次/分，频发期前收缩。ECG示：心肌呈缺血型改变（下壁、前间壁），频发室性期前收缩。

四诊合参，证属心肾阳虚，动能弱化，脉络瘀阻，心失所养。患者久病体弱，心肾之阳素虚，加之过劳又损心阳。肾阳亏虚不能鼓动心阳而心阳不振。心阳亏虚则心失温养而悸动不安，心神不宁。治宜温补心肾，安神定悸。方拟加味破格救心汤化裁：炮附子（先煎40分钟）、干姜、炙甘草各18g，茯神、炒酸枣仁各30g，红参（另炖兑入）、桂枝各15g，远志12g，肉桂（后下）6g，山茱萸、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、灵磁石各30g。4剂。日1剂，水煎分2次服。

二诊：药后，发作次数逐渐减少，夜间已可入眠。仍感腰背部酸凉，胸闷乏力，舌紫暗，苔白，脉沉细。上方炮附子（先煎1小时）加至30g，加黄芪30g，丹参20g。继服7剂。

三诊：药后，阵发性心悸不安明显减轻，仍乏力，不时胸闷。上方据证加减又服20剂，其中炮附子渐次加量，最高用至60g。精神转佳，诸症消失。

体会　频发室性期前收缩属中医心悸之范畴。心悸的原因比较复杂，病位主要在心，以虚证居多。

本案心悸重点在于心肾阳虚，动能弱化。本有久病心肾之阳虚弱，又因疲惫伤及于阳，多重损伤而使阳气愈虚，心失温养，振奋无力，故而心悸不安，久治不愈。观其脉证，治之宜抓住心肾阳亏虚，动能衰微之主要病机，诸症则可迎刃而解。

方中主药含四逆加人参汤，四逆汤可鼓肾阳，助心阳以复脉；加人参以补气，“安精神……止惊悸”（《神农本草经》）；暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤意在补益心阳，潜敛心神以定悸，方中用肉桂意在重视肾阳亏虚之根本，加强温补命门以助心阳之功。山茱萸既可补阳，又能益阴，与甘温辛热药伍之可补阳气，滋心阴，“强阴益精，安五脏”（《本草纲目》）。《本草纲目》云：“治心病必用茯神”，酸枣仁“治烦心不得眠”，远志“定心气，止惊悸”，加此三味在于益心气，安心神，以加强宁心安神，交通心肾之功。灵磁石可“养肾脏”（《本草纲目》引《别录》）加之在于摄纳肾气，维系阴阳。

二诊因腰背部仍酸凉伴胸闷乏力，说明温阳之力不够，故加重炮附子用量，以加强温补肾阳之功。加黄芪，补气升阳以解乏困；加丹参既可活血化瘀，又能“通心包络”（《本草纲目》），安神定志。

三诊因仍乏力，胸闷，还应加强振奋阳气，故而渐加附子量以至达到临床痊愈之目的。由此案可以说明附子用活了，确实是治疗难症大病的良药。更说明了经方圆通运用，诸药配伍合理，的确疗效明显。