小儿急惊风验案二则

【病例1】　高热惊厥案

张某，男，4岁。

壮热1天，突然神志昏糊，有时烦躁谵妄，两目斜视，牙关紧闭，颈项强直，四肢搐搦，痰鸣气粗，舌质红、苔黄厚腻，纹透气关，指纹色青紫，脉数有力，此温邪内扰，乘犯心包，肝风妄动之候，证属急惊。拟清热平肝，化痰开窍法，方用银翘散合钩藤饮出入，当否再候机宜。

处方：连翘、金银花各9g，薄荷（后下）、黄芩、炒白僵蚕各3g，钩藤（后下）12g，远志6g，石菖蒲、防风各4g。另用牛黄至宝丹1粒，分3次化服。

二诊：前进药饵颇中病机，搐搦已止，项强亦舒，神志较清，惟壮热未攘，痰鸣未除，两目依然斜视，舌质稍红，苔黄薄腻，脉数，指纹青紫。邪有退舍之象，再从原有基础上增进一筹。前方去牛黄至宝丹、薄荷、远志、石菖蒲，加玉泉散①（荷叶包）9g，鲜芦根（去节）20g，玄明粉（分冲）、天竺黄各3g。

三诊：神志已清，目视正常，痰鸣大减，惟余热未清，神倦肢软，纳食寡味，苔微黄不腻，脉滑不数，指纹颜色基本正常，再拟固正清化，以善其后。处方：滁菊花、净连翘各6g，金银花8g，瓜蒌皮、天冬、麦冬各4g，川贝母3g，太子参5g，鸡内金2g。

证治评析：高热惊厥属中医急惊风的范畴。盖小儿腠理不密，卫外功能薄弱，护理不慎，易为外感之风寒，侵犯太阳之表，循经脉由表入里化热，内传心包，引动肝风，而导致发热惊厥。该患儿感受温热之邪，火盛生痰，内扰心包、扰动肝风，故显烦躁谵妄，两目斜视，牙关紧闭，颈项强直，四肢搐搦，痰鸣气粗等急惊风症状；指纹透气关，为气分热盛之征，纹色青紫属里热炽盛。急需清热平肝，化痰开窍。方用金银花、连翘、薄荷、防风等以疏风清热；黄芩配连翘清肺热、泻心火；加僵蚕、钩藤以息风定惊；更以牛黄至宝丹泻火解毒，清热开窍；石菖蒲、远志开窍豁痰。虽服药后惊搐甫定，但“壮热未攘，痰鸣未除，两目依然斜视，”仍有复燃之兆，继于前方去牛黄至宝丹、薄荷、远志、石菖蒲，加玉泉散、鲜芦根、玄明粉清热泻火生津，导热自大小便出，以泄其势；加天竺黄以增清热豁痰，凉心定惊之力。诸药合参，竟获转危为安之功。

①玉泉散：由石膏、甘草组成。功能清热泻火。主治阳明内热，头痛烦躁，二便秘结。

按：张老指出，小儿惊风是儿科急症，首先要抓住危及生命的主要矛盾，及时控制惊厥，交防止窒息及呼吸、循环衰竭、脑水肿等，然后再针对病因进行治疗。中医治疗急惊风的原则是：以清热、息风、豁痰、镇惊为主。

【病例2】　暑温惊厥案

胡某，女，3岁。

患儿高热无汗，昏睡不醒，颈项强直，痰鸣气粗，一遇触动则四肢抽搐，角弓反张。今天喷射性呕吐4次，经化验等检查，已确诊为流行性乙型脑炎（重型）。今按脉弦数，指纹透过命关，纹色红，苔白腻，此暑温挟表，内闭心窍，证属急惊，姑拟清暑开窍，利痰泻火为治，慎防他变。

处方：香薷、瓜蒌仁各4g，连翘、竹茹、石菖蒲各6g，鲜芦根20g，西瓜翠衣9g，天竺黄、玄明粉（分冲）各3g。

二诊：服药2剂，气粗痰鸣好转，呕吐略平，身见微汗，惟患儿仍昏睡，四肢频搦，目闭不开，眼球上吊，舌苔脉象如前。此肝风内动，温热炽盛之故，改拟平肝息风为治。

处方：珍珠母20g，龙胆草5g，炙蜈蚣4条，生白芍、双钩藤（后下）各9g，白僵蚕、石菖蒲各6g，菊花4g。

三诊：翌日抽风缓解，四肢不僵，口能自开，神志较清，眼能睁开看人，舌苔如前，脉象转沉缓，内风趋止，湿热未除，法当化湿清热，平肝息风。

处方：藿香、佩兰各9g，清半夏4g，白蔻仁5g，山栀子、杭菊花、白僵蚕各6g，炙蜈蚣4条，珍珠母25g。

【小辞典】

乙脑：全称流行性乙型脑炎。其病原体1934年在日本发现，故名日本乙型脑炎，1939年我国也分离到乙脑病毒，新中国成立后进行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，病死率高，重型患者病后往往留有后遗症。因此，在流行地区蚊虫叮咬季节，出现发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、颈抵抗、抽搐等患儿，应引起高度警惕。

四诊：服药5剂，诸恙均睹上举，体温正常，精神渐复，神志清楚，惟手指时有颤动，食欲较差，此邪去阴虚胃弱之故，再拟益阴健胃治之。

处方：肥玉竹、双钩藤（后下）、生谷芽、生麦芽各9g，生白芍、鲜石斛、鸡内金、甘草各6g，杭麦冬4g。

五诊：又服药5剂，手指已不颤动，食欲大增。经西医检查，均恢复正常，依前方续服5剂后追访，未见任何后遗症。

证治评析：乙脑多见于夏秋季，属中医“暑温”的范畴。患儿感暑湿温热之邪，温邪上受，逆传心包，又兼湿阻痰壅，热处湿中，蒸淫之气上迫清窍，因而高热无汗，昏睡不醒，痰鸣气粗；痰热内扰，热极生风，故四肢抽搐，角弓反张；纹透过命关，虽属凶险，但纹色红仍有表证之象。首诊拟清暑开窍，利痰泻火为治，清暑乃是于清泄之法中寓透营转气之义。案中治疗过程随机应变，圆机活法，初断属暑湿挟表，热重于湿，先治暑热，后治湿热。先祛其邪，后扶其正，因药证相应，故疗效较速，又无后遗之证。再如用药，虽小儿为稚阴稚阳之体，但病势亦重，欲迅挫其势，故药量较重，取其病重药亦重，力取克邪，其中亦有少量的香窜温药，如香薷等，取其辛散，以助驱邪。张老指出，在暑温治疗中如用香窜温药，需和清热泻火药同用，而且必须适可而止。

按：诚如张老所指出的：小儿疾病变幻多端。需要根据辨证论治精神，证变则法变，灵活用药，不可拘于一法一方，方能达到应变愈病的目的。本文所举病例说明了这个问题，案一属温邪痰热内扰心包、肝风欲动之证，故先用清热平肝，化痰开窍法而奏效，再拟固正清化而收全功。案二属暑湿挟表，热重于湿，先治暑热，后治湿热。先祛其邪，后扶其正，因药证相应，故疗效较速，又无后遗之证。