急腹症伴发休克与抗休克治疗

一、引起休克的常见急腹症

急腹症是以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾病，外科急腹症是指通常需要外科手术治疗的急腹症。急腹症具有发病急、病情重、变化快、病情复杂的特点，常涉及内、外、妇、儿等多学科。尽早鉴别诊断急腹症的病因，对于尽早治疗急腹症，及时适当手术治疗外科急腹症，降低并发症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义（表4－1）。

表4－1　引起休克的外科急腹症

二、外科休克的病理生理特点

目前对低血容量性休克的病理生理变化已有较全面和深入的认识。而且通常以其作为代表来阐明休克的病理生理变化的一般规律。概括起来，休克时的病理生理变化主要为微循环的变化，体液代谢改变和内脏器官的继发性损害等。

（一）微循环的变化

循环血量锐减，使血管内压力降低，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器，通过反射，使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快，提高心排血量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放出大量儿茶酚胺。儿茶酚胺使周围（如皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直捷通道开放，其结果是微动脉的阻力增高，流经毛细血管的血液减少，静脉回心血量尚可保持，因而仍能维持血压不变。脑和心的微血管受体较少，脑动脉和冠状动脉收缩不明显。故脑、心等重要生命器官的血液灌流仍可得到保证。毛细血管的血流减少，使管内压力降低，血管外液体进入血管内，血量得到部分补偿。此期称微循环收缩期，是休克代偿期的微循环变化。

当循环血量继续减少时，微循环的变化将进一步发展。长时间的广泛的微动脉收缩和动静脉短路及直捷通道开放，使进入毛细血管的血量继续减少。组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质如乳酸、丙酮酸等增多，不能及时移除，直接损害调节血液通过毛细血管的前括约肌，使其失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及毛细血管前括约肌舒张。毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处在收缩状态，引起大量血液滞留在毛细血管网内，使循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩，血黏稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出大量组胺，促进处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。毛细血管容积大增，血液停滞在内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压下降。此即微循环扩张期，表示进入休克抑制期。

滞留在微循环内的血液，由于血液黏稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易发生凝集，在毛细血管内形成微细血栓，出现弥散性血管内凝血，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，以致细胞内的溶酶体膜破裂，释出多种酸性水解酶，除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。如毛细血管的阻塞超过1h，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重的出血倾向。以上是休克失偿期的微循环变化。

（二）体液代谢改变

休克时血容量和肾血流量减少的刺激，引起肾上腺分泌醛固酮的增加，使机体减少钠的排出，以保存液体和补偿部分血量。而低血压、血浆渗透压的改变和左心房压力的降低，可使神经垂体（垂体后叶）增加抗利尿激素的分泌，以保留水分，增加血浆量。

休克时儿茶酚胺的释出和对心血管系统的影响已如前述。但儿茶酚胺尚能促进胰高糖素的生成；抑制胰岛素的产生和其外周作用；加速肌肉和肝内糖原分解，以及刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素。故休克时血糖升高。此外，细胞受到血液灌流不良的影响，葡萄糖在细胞内的代谢转向乏氧代谢，只能产生少量的高能三磷腺苷，而丙酮酸和乳酸的产生增多。肝灌流不足时乳酸不能很好地在肝内代谢，体内将发生乳酸聚积，引起酸中毒。蛋白质分解代谢增加，以致血尿素、肌酐和尿酸增加。

细胞和其周围的组织间液体之间存在一定的离子电位差，以保持细胞内外钾、钠有一定的浓度差。维持电位差需消耗能量。休克时由于细胞缺氧，三磷腺苷减少，能量不足，细胞膜的钠泵功能失常，以致细胞内钾进入细胞外的量和细胞外钠进入细胞内的量增多。细胞外液体也随钠进入细胞内，使细胞外液体减少，而细胞发生肿胀，甚至死亡。

三磷腺苷的减少和代谢性酸中毒也可影响细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜。溶酶体膜破裂后释出的酸性水解酶中最主要的是组织蛋白酶，可使组织蛋白分解，生成多种具有活性的多肽如激肽、心肌抑制因子和前列腺素等。前列腺素有多种，休克时前列腺素对机体有益还是有害至今还难以肯定。一般认为有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素（PGI2、PGE2、PGD2）起有益作用，而有血管收缩作用的PGF2、TXA2则有害。线粒体的破裂造成依赖二磷腺苷的细胞呼吸被抑制，三磷腺苷酶活力降低和依赖能量的钙转运减少。有些研究观察到休克时，机体的内啡肽生成增多。内啡肽与心排血量降低、血压降低等有关。

（三）内脏器官的继发性损害

由于微循环障碍的持续存在和发展，内脏器官的部分组织可因严重的缺血、缺氧而发生组织细胞的变性、坏死和出血而引起内脏器官功能衰竭。几种脏器同时或相继受损的情况即为多器官衰竭，可在休克已经好转后出现，并成为病人死亡的主要原因。内脏器官继发性损害的发生与休克的原因和休克持续时间的长短有密切关系。低血容量性休克一般较少引起内脏器官的继发性损害。休克持续时间超过10h，容易继发内脏器官的损害。累及的器官为肾、肝和胃肠道、肺、脑、心、肾上腺和胰腺等。心、肺、肾的功能衰竭则是造成休克死亡的三大原因。

1．肺　弥散性血管内凝血造成肺部微循环血栓栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，以后造成肺泡内水肿。随后红细胞也能进入肺间质和肺泡内。肺泡上皮细胞受损后，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液－气界面的表面张力升高，促使肺泡萎陷，造成肺不张。肺泡内有透明膜形成。肺部毛细血管内血液须有通气正常的肺泡才能进行有效的气体交换，肺泡通气量与肺毛细血管血液灌流量的正常比例（通气／灌流）为0．8。休克时萎陷的肺泡不能通气，而一部分通气尚好的肺泡又可能缺少良好的血液灌流，以致通气与灌流比例失调，死腔通气和静脉混合血增加，肺内右、左分流可增至10%～20%，使低氧血症更为严重，临床上出现进行性呼吸困难的一系列症状。这种急性呼吸衰竭统称为呼吸困难综合征，往往在严重休克经抢救循环逐渐稳定和情况好转后出现逐渐加重的呼吸困难，并在以后的48～72h，达到最严重的程度。因休克而死亡的病人中，约有1／3死于此征。

2．肾　休克时的低血压和体内儿茶酚胺增加，使肾小球前微动脉痉挛，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿量减少。肾内血流发生重分布，近髓循环的短路大量开放，使肾皮质外层血流大减，其结果是肾皮质内肾小管上皮变性坏死，引起急性肾衰竭。

3．心　冠状动脉灌流量的80%发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉收缩不明显，故心脏的血液供应并无明显减少。进入休克抑制期，心排血量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损。此外，低氧血症、代谢性酸中毒、高钾血症和心肌抑制因子等也可损害心肌；心肌微循环内血栓可引起心肌局灶性坏死。

4．肝及胃肠　休克时内脏血管很早发生痉挛，肝血流减少，引起肝缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，引起肝小叶中心坏死，肝代谢和解毒功能不全，导致肝衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起黏膜糜烂出血。

5．脑　儿茶酚胺的增加对脑血管的作用甚小。休克时脑血流量降低是动脉压过低所致。脑内小动脉的平滑肌，随血的二氧化碳分压和酸碱度的变化而舒缩。二氧化碳分压升高或酸碱度值降低时，脑血流量增加。然而，这种调节功能要有一定的心排血量和平均动脉压才能起作用。故持续性低血压能引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿，甚至发生脑疝。

对感染性休克的发病机制了解较少。一般认为感染性休克的病理生理变化和低血容量性休克基本相同，但由于感染和细菌毒素等的作用，机体的细胞常很早发生损害，不能利用氧，以致动－静脉氧差缩小。此外，感染性休克的微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快即进入弥散性血管内凝血阶段，不像低血容量性休克的微循环变化那样，具有收缩期、扩张期、弥散性血管内凝血和内脏器官功能衰竭的典型经过。动－静脉氧差缩小的另一原因是毛细血管前的动静脉短路大量开放，故感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比较严重。

三、外科休克的临床表现

根据休克的病程演变，休克可分为两个阶段，即休克代偿期和休克抑制期，或称休克前期或休克期。

1．休克代偿期　在低血容量性休克中，当丧失血容量尚未超过20%时，由于机体的代偿作用，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加。表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。如果处理得当，休克可以很快得到纠正。如处理不当，则病情发展，进入抑制期。

2．休克抑制期　病人神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发冷、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差更缩小。严重时全身皮肤黏膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏细速，血压测不出，无尿。还可有代谢性酸中毒出现。皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，则表示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，动脉血氧分压降至60mmHg（8kPa）以下，虽给予大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示呼吸窘迫综合征的存在。在感染性休克中，休克代偿期时，病人可出现兴奋或精神委靡、嗜睡。体温突然上升达39～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒战等，接着出现面色苍白、脉搏细速，则往往表示已经进入休克抑制期。

四、外科休克病情的监测

通过对休克病人的监测，既可以进一步肯定诊断，又可以较好地判断病情和指导治疗。

（一）一般监测

常可判断休克是否存在及其演变情况。

1．精神状态　能够反映脑组织灌流的情况。病人神志清楚，反应良好，表示循环血量已够。神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。

2．肢体温度、色泽　反映体表灌流的情况。四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，表明休克好转。休克时四肢皮肤常苍白、湿冷；轻压指甲或口唇颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢。

3．血压　休克代偿期剧烈的血管收缩，可使血压保持或接近正常。故应定期测量血压并进行比较。血压逐渐下降，收缩压＜90mmHg（12kPa），脉压＜20mmHg（2．67kPa）是休克存在的证据。血压回升，脉压增大，表明休克有好转。

4．脉率　脉搏细速常出现在血压下降之前。有时血压虽然仍低，但脉搏清楚，手足温暖，往往表示休克趋于好转。休克指数〔脉率／收缩期血压（以mmHg计算）〕可以帮助判定有无休克及其程度。指数为0．5，一般表示无休克；超过1．0～1．5，表示存在休克；在2．0以上，表示休克严重。

5．尿量　反映肾血液灌流情况的指标，借此也可反映生命器官血液灌流的情况。留置导尿管，观察每小时尿量。尿量每小时＜25ml，比重增加，表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已发生急性肾衰竭。尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。

（二）特殊监测

休克的病理生理变化很复杂。在严重的或持续时间很久的低血容量性休克和感染性休克中，血流动力学等的变化常不能从上述的监测项目中得到充分反映，尚需进一步做某些特殊监测项目，以便更好地判断病情和采取正确的治疗措施。

1．中心静脉压　静脉系统容纳全身血量的55%～60%。中心静脉压的变化一般比动脉压的变化早。它受许多因素影响，主要有：①血容量；②静脉血管张力；③右心室排血能力；④胸腔或心包内压力；⑤静脉回心血量。中心静脉压正常值为0．49～0．98kPa（5～10cmH2O）。在低血压情况下，中心静脉压低于0．49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于1．47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于1．96kPa（20cmH2O）时，则表示有充血性心力衰竭。连续测定中心静脉压和观察其变化，要比单凭一次测定所得的结果可靠。

2．肺动脉楔压　中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。因此，在中心静脉压升高前，左心压力可能已有升高，但不能被中心静脉压的测定所发现。用Swan－Gans肺动脉漂浮导管，从周围静脉插入上腔静脉后，将气囊充气，使其随血流经右心房、右心室而进入肺动脉，测定肺动脉压和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况。肺动脉压正常值为1．3～2．9kPa。肺动脉楔压正常值为0．8～2．0kPa，增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时肺动脉楔压超过4．0kPa。当肺动脉楔压已增高，中心静脉压虽无增高时，即应避免输液过多，以防引起肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。通过肺动脉插管可以采血进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流情况，也即是肺的通气／灌流之比的改变程度。导管的应用有一定的并发症。故仅在抢救严重的休克病人而又必需时才采用。导管留置在肺动脉内的时间不宜超过72h。

3．心排血量和心脏指数　休克时心排血量一般都有降低。但在感染性休克时心排血量可较正常值高，故必要时需行测定，以指导治疗。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排血量和算出心脏指数。心脏指数正常值为3．20±0．20L／（min·m2）。还可按下列公式算出总外周血管阻力：

4．动脉血气分析　动脉血氧分压（PaO2）正常值为10～13．3kPa（75～100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5．33kPa（40mmHg），动脉血pH正常为7．35～7．45。休克时，如病人原无肺部疾病，由于常有过度换气，PaCO2一般都较低或在正常范围内。如超过5．9～6．6kPa（45～50mmHg）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8．0kPa（60mmHg），吸入纯氧后仍无明显升高，常为呼吸窘迫综合征的信号。通过血气分析，还可了解休克时代谢性酸中毒的演变。

5．动脉血乳酸盐测定　正常值为1～2mmol／L。一般说来，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。乳酸盐浓度超过8mmol／L者，死亡率几乎达100%。

6．弥散性血管内凝血的实验室检查　对疑有弥散性血管内凝血的病人，应进行有关血小板和凝血因子消耗程度的检查以及反映纤维蛋白溶解性的检查。血小板计数＜80×109／L，纤维蛋白原＜1．5g／L，凝血酶原时间较正常延长3s以上，以及副凝固试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。

五、外科休克的治疗和预防

引起各种休克的原因虽有不同，但都存在有效循环血量不足、微循环障碍和不同程度的体液代谢改变。因此，对休克的治疗原则，是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。一般可根据病情，进行相应的治疗。

（一）一般紧急措施

应尽快控制活动性大出血。有时可使用休克服（裤），不但可止住下肢出血，还可以压迫下半身，起到自体输血的作用，据估计，可增加600～2　000ml的血液，使生命器官的血液灌流得到改善。保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开；保持病人安静；避免过多的搬动。病人的体位一般应采取头和躯干部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，以增加回心静脉血量和减轻呼吸的负担。保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。吸氧可增加动脉血含氧量，有利于减轻组织缺氧状态。一般可间歇吸氧，吸氧量为每分钟6～8L适当应用镇痛药。针刺人中、涌泉、足三里、内关、太冲等穴，能提高血压。

（二）补充血容量是抗休克的根本措施

要尽快恢复循环血量。通过及时的血容量补充，发生时间不长的休克，特别是低血容量性休克，一般可较快得到纠正，不需再用其他药物。不仅要补充已丧失的血容量（全血、血浆和水电解质丧失量），还要补充扩大的毛细血管床。故补充的血液和液体量有时会很大，超过根据临床表现所估计的液体损失量很多。休克时间愈长，症状愈严重，需要补充血容量的液体也愈多。一般可根据监测指标来估计血容量和微循环情况，以调节补液的量和速度。必要时应测定中心静脉压，根据其变化来调节补液量。

急性大出血时红细胞和血浆同时丢失，应输入全血，不仅要计算补充的血量，更要注意输入的速度。来不及输血时，可用低分子量（2万～4万）右旋糖酐替代，它既可补充血容量，维持血液胶体渗透压，又能减低血液黏稠度和疏通微循环。右旋糖酐在个别情况下可引起过敏反应，大量应用有导致肝出血倾向，1d用量不宜超过1　000ml。胶体虽可较持久地保留在血管内，但不能使间质液恢复，反而不利于肾功能的复原，在对休克中后期因毛细血管渗漏则更易造成不良后果，故对胶体液如白蛋白等的应用宜慎重。血容量补足的依据：①动脉血压接近正常，脉压＞4．0kPa（30mmHg）；②尿量＞30ml／h；③中心静脉压升到1．2kPa（cmH2O），但超过1．3kPa（14cmH2O）时要考虑输液过多或其他原因；④微循环好转，如唇色红、肢端温暖、脉搏有力，毛细血管充盈时间缩短。

（三）积极处理原发病

在治疗休克中，消除引起休克的病变和恢复有效循环血量一样重要。由外科疾病引起的休克，其中不少存在需要手术处理的原发病变，如内脏大出血的控制、坏死肠襻的切除、消化道穿孔的修补和脓液的引流等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术去除原发病变，才能有效地解除休克。但在不能去除原发病变，而又估计不能纠正休克的情况下，则应在积极进行抗休克的同时，及早进行手术，才不致延误抢救的时机。

（四）心血管药物的应用

休克时小动脉等一般都处于收缩状态，组织、器官的血液灌流减少，组织缺氧，并不单是血压下降的问题。使用血管收缩药，虽可暂时使血压升高，但更使组织缺氧加重，带来不良后果。因此，在现代抗休克疗法中，已极少应用血管收缩药。血管扩张药的应用具有一定价值，它能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动脉短路，疏通微循环，增加组织灌流量和回心血量。故一般可用于治疗一些有脸色苍白、皮肤湿冷以及瘀斑、发绀等周围循环不良表现的病人，或输液量已足够、中心静脉压高于正常但血压、脉搏仍无改善，而无其他心力衰竭表现的休克病人。在使用血管扩张药的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降。故在应用前，须先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡。常用的心血管药物如下所述。

1．去甲肾上腺素　一种以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩药。有兴奋心肌，收缩血管，提高周围循环阻力和升高血压以及增加冠状动脉血流量的作用。作用维持时间甚短。一般用量为5～10mg，加入5%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注。严防漏出血管外，以免造成组织坏死。

2．间羟胺（阿拉明）　可间接兴奋α、β受体，对心脏和血管的作用与去甲肾上腺素相似。但作用较弱，维持时间较长，约30min。肌内注射一次量为2～10mg。静脉注射一次量为2～5mg。静脉滴注10～20mg加入5%葡萄糖溶液100ml。

3．去氧肾上腺素（新福林）　一种纯α受体兴奋药，对心脏基本无作用，仅有收缩血管和升高血压的作用。作用维持时间较短，约为10min。肌内注射一次量为3～10mg。静脉注射一次量为0．5～2．0mg，或10mg加入5%葡萄糖溶液100ml，静脉滴注。

4．酚苄明　一种α受体阻滞药，兼有间接反射性兴奋β受体的作用。能轻度增加心脏收缩力、心排血量和心率，扩张血管，增加冠状动脉血流量，以及降低周围循环阻力和血压。作用可维持3～4d。用量为0．5～1．0mg／kg，加入5%葡萄糖溶液或全血200～400ml内，1～2h滴完。

5．酚妥拉明　作用和酚苄明相同。但作用发生快，维持时间短。用法5～10mg加入5%葡萄糖溶液100～250ml内，静脉滴注。

6．多巴胺（3－羟酪胺）　具有多种作用，能直接兴奋β受体，故能加强心肌收缩力和增加心排血量。但又具有扩张肾动脉和肠系膜动脉的作用（通过兴奋多巴胺能受体），而对一般动脉则起收缩作用（直接兴奋α受体），常在治疗严重休克中应用。用法20～40mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml内，静脉滴注。

7．异丙肾上腺素　β受体兴奋药。能扩张血管，增加心脏收缩力、心排血量和心率。容易诱发心动过速。病人的心率超过120／min时，不宜应用。常用量为1mg加入等渗盐水或5%葡萄糖溶液250ml内，静脉滴注。

8．毛花苷C（西地兰）　可增强心肌收缩力，减慢心率。在中心静脉压监测下，输液量已足够，但动脉压仍低，而中心静脉压已超过1．47kPa（15cmH2O）时，可注射毛花苷C进行快速洋地黄化，毛花苷C的第一次用量为0．4mg，缓慢静脉注射。有效时可再给予维持量。

（五）酸中毒的纠正

虽然在休克中，都因存在组织缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因过度换气，引起低碳酸血症，反有发生呼吸性碱中毒的情况。故一般不宜在早期即用缓冲剂，以免加重碱中毒。碱中毒时血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，使组织更易缺氧。一般说来，机体获得充足的血容量后，微循环障碍即能解除，组织的血液灌流得到改善，酸中毒即可消失。如补充血容量时已应用平衡盐溶液，则有一定量的碱性药物进入体内，便无再输注碱性药物的必要。酸中毒的最后纠正有赖于休克的根本好转，缓冲剂的治疗作用是暂时的。但是，在休克比较严重时，特别是抗休克措施开始较晚或复苏效果较差的病人中，因组织缺氧而常有酸中毒存在。经生化检验确有酸中毒时可考虑输注碱性药物，以减轻酸中毒和减少酸中毒对机体的损害。休克持续时间稍长时，必然出现乳酸血症和代谢性酸中毒，最好的治疗方法是恢复组织的灌注量，而不是仅仅给予缓冲剂。重度代谢性酸中毒，特别是动脉血pH＜7．1时，应给予4%或5%碳酸氢钠溶液，其剂量可按下列公式计算：

碳酸氢钠量（mmol）＝0．2×体重（kg）×（27mmol／L－病人血碳酸氢钠mmol／L）

按上述计算量，先给予半量，然后根据pH测定值，再调整剂量。

（六）皮质类固醇和其他药物的应用

皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。其作用主要有：①阻断α受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；②保护细胞溶酶体，防止溶酶体破裂；③增强心肌收缩力，增加心排血量；④增进线粒体功能和防止白细胞凝集；⑤促进糖原异生，使乳酸转化为葡萄糖，有利于酸中毒的减轻。一般主张应用大剂量，如甲泼尼龙30mg／kg或地塞米松1～3mg／kg，加入5%葡萄糖溶液内，静脉滴注，一次滴完。为防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只应用1～2次。有学者提出三磷腺苷－氯化镁疗法有增加细胞内能量，恢复细胞膜的钠－钾泵作用，使细胞肿胀得以清除，恢复细胞功能。阿片拮抗药纳洛酮可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常的发生，可能有助于休克的治疗。还有研究认为阻断体内前列腺素的合成或输注PGI2可降低病死率。

六、休克机制的研究进展

（一）某些体液因子与休克

1．血栓素A（TXA）和前列环素（PGI）　TXA2可以促发血小板聚集和释放反应，促使白细胞趋化和聚集，强力收缩血管和支气管平滑肌。PGI的作用则相反，对机体具有保护作用。正常情况下，两者的产生和释放处于动态平衡，共同维持血管张力、血小板功能及其他许多细胞功能。在休克过程中，两者平衡失调，TXA相对增多，PGI相对减少，TXA／PGI值增高，从而进一步加重休克发展。

TXA和PGI的变化，对休克血流动力学有明显影响，可引起血管功能、血流动力学和呼吸功能失调，并使血压进一步下降。休克病人TXA含量也升高，并且与肺动脉压升高、血流动力学和功能变化有密切关系。失血性休克病人TXA／PGI值增高与血压降低有关。相反，体内PGI增加对休克动物具有明显保护作用。TXA和PGI变化对血液流变学也发生明显影响。休克时TXA升高，激发血小板聚集。血小板聚集后可通过机械阻塞和释放化学介质，增加微循环阻力和血管通透性。PGI能使血小板微聚物解聚，降低血管阻力，并减轻由此造成的损伤。如预先抑制PGI合成，从离体肺流出液中微聚物和TXA含量增多。TXA和PGI的作用机制主要是通过膜受体而进行的。靶细胞上存在特异的受体，TXA与之结合后，使血小板内cAMP含量降低，Ca2＋内流，导致血小板形态改变，并发生聚积和释放。PGI的作用是通过与受体结合的激活腺苷酸环化酶来实现的。

2．环磷腺苷（cAMP）生成障碍　休克时血中儿茶酚胺浓度显著升高，但机体对儿茶酚胺的反应性下降。近年研究发现，休克时体内cAMP生成障碍是其根本原因。由于cAMP生成障碍，细胞对激素刺激不能发生相应的生物效应，导致休克进一步发展，最终发生不可逆性休克。

休克时cAMP形成过程中的每一个环节均发生变化，从而影响cAMP的生成。①受体磷酸化：休克时高浓度肾上腺素持续作用于受体，引起受体构象改变并发生磷酸化。磷酸化的受体结构发生改变，和鸟苷酸刺激蛋白偶联障碍，从而影响受体功能。②受体亲和力下降：休克时细胞表面β肾上腺素能受体与激素的亲和力明显下降，从而影响cAMP的生成。③受体内部化：激素与受体结合后，受体通过横向转移而密集成簇，由内吞过程进入细胞内。此时激素位于微囊泡中，其内只含有受体成分，而不含鸟苷酸调节蛋白及腺苷酸环化酶，不能形成高亲和力的激素－受体－鸟苷酸调节蛋白三联复合物，使受体与鸟苷酸调节蛋白及腺苷酸环化酶之间脱偶联。尤其是休克严重阶段，细胞表面受体会出现明显内部化。④腺苷酸环化酶活性下降。实验表明，休克时细胞腺苷酸环化酶活性显著下降。⑤受体－环化酶系统偶联障碍：受体内部化及休克时的其他因素引起受体－环化酶系统偶联障碍，使肾上腺素能受体失敏，从而使cAMP降低。

3．内源性阿片肽　内源性阿片肽有三个系统：脑啡肽、内啡肽和强啡肽。脑啡肽包括硫氨酸－脑啡肽和亮氨酸－脑啡肽。脑啡肽对心血管系统具有抑制作用。内啡肽包括α、β、γ、δ和ε5种，其中β内啡肽作用最强，镇痛作用是吗啡的20倍。内啡肽的水平高低与体内ACTH有密切关系。各种应激状态下，血浆β内啡肽显著升高。动物失血性休克时，内啡肽升高与动物动脉压降低、心输出量下降有密切关系。内毒素性休克、低血容量性休克和烧伤性休克的发展与β内啡肽的升高亦密切相关。强啡肽具有很强的生物活性，镇痛作用是吗啡的200倍、内啡肽的50倍。它在大脑中对其他阿片物质起初级调节作用，而其本身不发生直接作用，它对机体的应激状态、心血管功能、呼吸功能、运动系统功能、免疫功能以及炎症反应等具有重要影响。应激状态下内源性阿片系统被激活，各类阿片肽物质均有不同程度的改变。这些阿片肽作用于中枢和（或）外周组织的阿片受体，进而引起血压下降等一系列休克表现。

4．血管内皮因子　血管内皮细胞可分泌许多物质，对调节血管张力非常重要。①保护性物质：前列环素、一氧化氮和腺苷等；②损伤性物质：内皮素、血小板激活因子（PAF）及超氧阴离子等。内皮素有内皮素1、内皮素2和内皮素3，其中内皮素3最为重要。内皮素通过直接或间接对钙通道的调控而使血管组织收缩。PAF是一种强的血小板聚集诱导剂，并能激活中性粒细胞，增加血管通透性。超氧阴离子是一种氧化剂，对组织细胞具有很强的损害作用。另外，血管内皮组织还参与白细胞的黏附过程。白细胞表面含有黏附分子系统，血管内皮细胞表面含有这些黏附分子的配体，白细胞黏附分子与内皮细胞配体相结合，便发生白细胞黏附。这是白细胞激活的关键。休克发生后血管内皮细胞保护性物质分泌受到抑制，损害性物质分泌增多，血管内皮细胞对白细胞的黏附作用进一步增强，进一步激发白细胞分泌释放许多有害介质，使休克进一步加重。

5．氧自由基　休克缺血期，组织供氧障碍，细胞内无氧代谢加强，能量供应不足，致使ATP大量分解，产生大量ADP。ADP降解为腺苷，进而再降解为次黄苷、次黄嘌呤和黄嘌呤。再灌注后组织供氧恢复，在黄嘌呤氧化酶作用下，次黄嘌呤、黄嘌呤与氧结合，便产生大量氧自由基。体内常见自由基有：超氧阴离子自由基、羟自由基、烷自由基、烷氧自由基、烷过氧自由基、单线态氧等。自由基对机体的损害可归纳为以下几方面：①自由基可在不饱和脂肪酸共价键上诱发一系列脂质过氧化反应，对细胞产生致死性损害；②由于DNA、RNA的交联或氧化破坏而引起损害；③由于蛋白质氨基酸的氧化破坏或交联而造成损害；④自由基可引起多糖分子降解而造成损害。因此认为，休克过程中产生的大量氧自由基，对休克的进一步发展起重要作用。

（二）热休克应答

对机体侵袭时可见细胞水平的应答，这是机体维持内环境稳定的适应反应。在施以热侵袭之后，若再度暴露于高热时就会产生耐受性，由此进行研究发现，此种热休克应答是细胞对热刺激在体内诱导热休克蛋白（HP）的现象。这种对机体的侵袭不仅限于热，缺血、再灌注、氧化应激、感染、重金属（在动物实验模型中为砷）也可诱导。对此种HSP以HSP70家族为中心进行研究发现，其作用是在细胞内重新引起mRNA转录，增加其产生量，再通过转译而合成蛋白质。这种新生蛋白质通过折叠形成高级结构而发挥生理功能，而HSP对这种折叠有帮助，因而被称为“分子服务员”，为功能蛋白的构筑所必需。HSP可分为结构型和诱导型，结构型在平时就产生并发挥其功能，而在应激（如热）作用下发生蛋白变性时进行再生和处理者则为诱导型。

热休克因子（heat shock factor）被激活发生热休克应答，而转录因子NF－κB则出现抑制。细胞因子等通过转录因子NF－κB的亢进发挥生理活性，细胞质的NF－κB则向核内移动，激活mRNA。IκB－α对NF－κB的抑制发挥作用，而热休克应激则起到增加IκB－A并提高其活性的作用，与HSP70的增加共同引起NF－κB减低，抑制细胞凋亡。将热休克应激导入临床治疗尚需时日，但Buchman等已经提出，对于发热不仅要进行解热，还要将其领会为作为热休克应答的机体反应。实际上，热休克应答与急性期应答并非在细胞内同时出现。HSP应答优先单独出现，如不见其基因表达，则内环境稳定将发生破绽，出现急性期蛋白生成基因的表达，并向多脏器功能衰竭移行。在热休克应激首先发生而内毒素应激继之发生之时，虽可增高对内毒素的抵抗性，而内毒素休克在先再加上热休克时，则发生细胞凋亡而致细胞死亡，这就说明应激发生的时点在某些情况下可成为决定性因素。

（安家泽）

参考文献

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