重症脓毒症和脓毒性休克的治疗

第四节　重症脓毒症和脓毒性休克的治疗

脓毒症和脓毒性休克的治疗包括复苏治疗和支持治疗。

（一）复苏治疗

复苏液体治疗应该在患者入院6h内完成，早期复苏可显著影响预后，故称最初6h为“黄金时刻”。当出现低血压或血乳酸水平升高（＞4mmol/L）时，应立即进行复苏治疗，而不应该延迟至入住ICU后再治疗。复苏治疗包括维持血流动力学稳定和采取经验性抗生素治疗控制感染。

1.血流动力学复苏

早期复苏的基础是大量扩容，需要建立外周或中心静脉通路。当液体治疗不能回复动脉血压或动脉血乳酸水平继续升高，则需要使用血管升压类药物。早期复苏的目标：中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/（kg·h），上腔静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%，或动脉血乳酸水平明显下降。

2.液体治疗

尚未证实晶体液和胶体液治疗的效果存在差异，虽然晶体液价格便宜，但达到同一终点晶体液需要的量较胶体液的大，且易导致水肿形成。推荐开始30min内输注晶体液1 000mL或胶体液300～500mL。最初6h“黄金时刻”输液量成人不少于6 000mL。

3.血管活性药物治疗

当不能迅速达到复苏目标，应该使用血管升压类药物。尚无充分证据表明去甲肾上腺素优于多巴胺，但是纠正脓毒性休克患者的低血压去甲肾上腺素更有效。当去甲肾上腺素或多巴胺血管升压反应效果差时，可考虑使用肾上腺素替代。不推荐使用低剂量多巴胺作为肾保护药物。使用血管升压类药物的患者，应留置动脉导管并持续监测动脉血压。

如果中心静脉血氧饱和度持续低于70%，应该考虑输注浓缩红细胞，因为红细胞比容大于30%才能确保全身氧供。推荐输注多巴酚丁胺20μg/（kg·min）以增加心输出量，当怀疑或测出心输出量低或左室充盈压高，多巴酚丁胺可作为一线药物以增加心输出量。如果心输出量不能直接监测，则推荐联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。

4.抗生素治疗

抗生素应该在复苏治疗的最初1h内开始使用，抗生素开始使用的时间是脓毒性休克结局的最强预测因素。最初应选择尽可能覆盖所有病原体的广谱抗生素。已经证实，最初抗生素选用的失败与死亡率升高相关。

5.感染源的识别和控制

感染源的识别包括6h内诊断感染部位。感染源的控制包括脓肿引流、感染坏死组织清创术、拔除潜在感染的装置（如血管相关性导管）。

（二）支持治疗

1.糖皮质激素

当脓毒性休克患者的血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感时，建议经静脉给予小剂量氢化可的松（300mg/d）。另外，不推荐使用促肾上腺皮质激素兴奋试验，当患者不再需要血管升压药时，则停用糖皮质激素治疗。

2.机械通气

对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者实行保护性肺通气措施已广泛被采纳，即实行低潮气量（6mL/kg）和最初平台压高限设置为≤30cmH2O，允许患者PaCO₂高于正常，出现“允许性高碳酸血症”。对高吸入氧浓度和高平台压可能引起肺损伤的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位通气，推荐设定呼气末正压以防止呼气末肺泡萎陷。

3.血糖控制

强化胰岛素治疗与ICU患者的死亡率下降有关，但是最近多中心大型随机试验显示，强化血糖控制会增加患者死亡率。研究发现控制血糖低于180mg/dL比血糖在81～108mg/dL时，ICU患者死亡率低，同时强化胰岛素组低血糖发生率显著增高。基于此项研究，强化胰岛素治疗的作用值得质疑，推荐控制血糖低于150mg/dL。

4.重组人体活化蛋白C

最近的研究表明，低死亡风险或儿科患者，使用重组人体活化蛋白C未能显著降低死亡率，而且会增加出血的风险。关于成人脓毒症患者应用重组人体活化蛋白C的建议基于两个随机对照试验。研究提示，早期重组人体活化蛋白C治疗与患者预后较好相关。因此，推荐重组人体活化蛋白C用于治疗高死亡风险（APACHEⅡ评分≥25或多器官功能衰竭）的成年患者，但如果有使用的禁忌证（如颅内出血），则应禁止使用重组人体活化蛋白C。

5.血液制品的使用

当血红蛋白低于7.0g/dL时应该输注浓缩红细胞，使脓毒症患者血红蛋白维持在7.0～9.0g/dL。临床上无出血或不计划进行有创性操作时，不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血异常，但当血小板计数少于5 000/mm³时，不管有无出血，都建议输注血小板，当血小板计数在5 000～3 0000/mm³且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。

6.其他治疗措施

（1）镇静镇痛治疗：推荐脓毒症患者使用镇静方案，但每日应中断镇静治疗唤醒患者，然后评估。

（2）肾脏替代治疗：脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时应选择何种替代治疗模式，目前还无统一标准，也不清楚肾脏替代治疗的高剂量是否会影响患者预后。目前认为脓毒症患者持续静脉－静脉血液滤过治疗与间断血液透析等有效，对于血流动力学不稳定的患者选择静脉－静脉血液滤过治疗更安全。

（3）碳酸氢盐治疗：对于低灌注致高乳酸血症且pH值≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药的使用。

（4）深静脉血栓的预防：重症脓毒症患者如果没有禁忌证，推荐使用小剂量普通肝素或低分子肝素以预防深静脉血栓，当使用肝素有禁忌证时，可使用机械性预防措施。

（5）预防应激性溃疡：重症脓毒症患者可使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

（6）营养支持治疗：危重患者早期营养支持治疗非常重要。肠内营养比全胃肠外营养更安全、更有效。

（邵永胜）

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