严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗

【指南概述】

2001年12月份，SCCM、ESICM、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等5个学术团体共同组织，有北美和欧洲29位专家参加，名为“国际脓毒症定义会议（International Sepsis Definitions Conference）”的共识性的会议在华盛顿召开，对若干术语进行定义。脓毒症即由感染引起的全身炎症反应综合征，严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良，而脓毒症休克是指脓毒症在充分液体复苏后仍持续低血压。

脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1　000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，以每年1．5%～8．0%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达30%～70%。因此，高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月份欧洲危重病医学会（ESICM）、美国危重病医学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF）在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救脓毒症的全球性行动（surviving sepsis campaign，SSC），同时发表了著名的巴塞罗那宣言。2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运动的第2阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价，对指南内容进行了更新，2008年提出了新的《严重脓毒症和脓毒症休克的治疗指南》。由于脓毒症的病因是感染，因此，抗感染治疗在脓毒症的治疗中有非常重要的地位，新的指南在这方面作了详细阐述。

由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响，也影响了对脓毒症患者的有效救治。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我国卫生部制订并发布了《抗菌药物临床应用指导原则》。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。

在这里，我们将两者结合起来，联系近年来国内外对于脓毒症抗感染治疗的专著及文献，对目前脓毒症抗感染治疗的指导原则、经验性治疗以及常见引起脓毒症的感染性疾病的抗菌治疗方案作一论述。

【指南进展】

1．病原学诊断

（1）抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养（推荐级别：D级）：及时正确的培养是获得病原学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽取标本，还必须经留置导管留取血标本，导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重脓毒症和脓毒性休克的致病菌。另外，如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h，则提示导管感染可能是严重脓毒症的原因。适当增加采血量，可提高血培养阳性率。临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对培养阳性率的影响。

（2）迅速采用诊断性检查，明确感染灶（推荐级别：E级）：确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段，寻找可疑的感染灶。当然，不少诊断手段并不能在床边完成，即使组织有序、人员齐全的条件下，将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时，在充分的监护抢救条件（如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物）和人员条件准备下，冒一定的风险，将患者转运到CT室等地进行检查，仍然是必要的。

2．抗生素治疗

（1）早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率。一旦确定为严重脓毒症或脓毒症休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响，结果显示早期（支气管肺泡灌洗前）经验性应用抗生素的患者（若抗生素应用适当）病死率为38%，而早期若未应用抗生素，病死率高达60%。可见，对于严重脓毒症和脓毒性休克患者，争分夺秒的应用适当的抗生素具有重要临床价值。

（2）早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素对感染组织有良好的组织穿透力（推荐级别：D级）。

经验性抗生素的选择是否合适，也是影响严重脓毒症和脓毒症休克患者预后的关键性因素。首先，经验性抗生素选择要有充分的依据。抗生素的选择既要考虑到患者的病史（包括药物过敏史）、基础疾病、临床症状体征和可能的感染部位，同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药敏的流行病学情况。因此，早期的经验性治疗实际上是推理性治疗。

其次，早期经验性治疗应选择广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重脓毒症的致病菌，对预后影响很大。最近的一项有关经验性抗生素应用的前瞻性研究，观察了大学教学医院ICU406例脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者，早期经验性抗生素选择是否合适对ICU患者预后均有明显的影响。若抗生素能够完全覆盖致病菌，脓毒症、严重脓毒症和脓毒症性休克的病死率分别为9%、38%和63%，反之，抗生素不能完全覆盖致病菌时，病死率分别显著增加到29%、61%和81%（P均＜0．05）。因此，早期选择广谱的强而有效的抗生素，能够显著降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率。

第三，应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度，同时减少耐药的发生。根据药代动力学，选择感染部位组织浓度较高的抗生素，同时根据药代动力学和药效学，采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度（MPC），以达到抗菌治疗有效的同时，防止选择突变耐药株的目的，维持微生态的平衡，防止耐药微生物引起的生态污染是危重病医学特别需要关注的问题。

另外，严重脓毒症和脓毒性休克的患者往往伴有肝、肾功能异常，同时大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应充分咨询药剂师的意见，根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。

（3）为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费，应用抗生素48～72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗、抗生素疗程一般7～10d（推荐级别：E级）。

铜绿假单胞菌感染，应联合应用抗生素（推荐级别：E）。

中性粒细胞减少的严重脓毒症和脓毒性休克，抗生素应联合治疗，而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素（推荐级别：E）。

广谱的经验性抗生素治疗必须尽快转化为目标性治疗。经验性治疗转为目标性治疗的时间反映了危重病学医师的抗生素使用水平，一般需要2～4d。严重脓毒症和脓毒性休克患者在确定致病菌及其药物敏感性之前，应给予广谱抗生素，而明确致病菌及其药敏后应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，有利于减少耐药菌的发生及控制抗感染费用。

目标性抗生素治疗根据微生物培养结果和临床治疗反应选择窄谱的抗生素，对于防止二重感染及减少耐药菌具有非常重要的作用。但是，避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染的基础之上，不能一味强调预防双重感染和抗感染并发症而导致抗感染不充分或失败。

严重脓毒症患者抗生素的疗程一直存在争议。停药早可降低耐药的发生，但有感染复发的危险性，而疗程过程过长，选择出耐药菌的问题就会变得突出，因此，ICU医生往往面临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。但最近的一些资料表明，对于呼吸机相关性肺炎患者，抗生素治疗8d与15d（病例数分别为197例和204例）相比，临床疗效、感染复发率和病死率并无显著差异，但住院时间未用抗生素的时间（antibiotic－free days）明显延长，分别为13．1d和8．7d。更值得注意的是，抗生素8d治疗组出现多重耐药致病菌的比例为42．1%，显著低于15d治疗组（62．4%，P＝0．04）。因此，对于呼吸机相关肺炎等严重脓毒症患者，抗生素的疗程7～10d可能是足够的；但对于铜绿假单胞菌，不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重脓毒症，抗生素疗程应适当延长。

至于联合用药的问题，目前尚无一致的意见。但与单药治疗相比较，铜绿假单胞菌引起的重症肺炎和粒细胞减少者发生感染，联合应用抗生素有可能降低病死率。

（4）若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素（推荐级别：E级）。临床医生应该明确认识到，多数严重脓毒症或脓毒性休克患者的血结果培养为阴性。因此，应该根据临床治疗反应及其他培养做出决定，或继续使用目前的抗生素，或改用窄谱抗生素。当然，若认为症状由非感染因素引起，则应果断停用抗生素，以减少耐药和二重感染。

3．控制感染源

（1）评估和控制感染灶（推荐级别：E级）：对于每一例严重脓毒症患者，均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流、感染坏死组织的清除、可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制。

（2）感染控制手段的选择应该权衡利弊（推荐级别：E级）：感染源的控制措施可能会引发并发症，例如出血、瘘或意外的器官损伤。通常情况下，应采用能够去除感染源的最为安全的措施，以减少并发症。例如，腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流，并不一定首选外科引流。

（3）若感染灶明确（如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血），应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源（推荐级别：E级）。

对于病情急剧恶化的严重脓毒症患者，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手术清创引流的措施应在充分液体复苏的前提下实施。对于软组织坏死感染和小肠缺血的患者，尤其是需要及时和紧急去除感染病灶。

（4）若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重脓毒症或脓毒性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即拔除（推荐级别：E级）。

多数院内血缘性感染来源于深静脉导管等血管内植入物。当患者出现脓毒症而感染源尚不明确时，在查清感染源之前可以保留血管内植入物。然而当患者出现严重脓毒症或脓毒性休克时，若感染源不明确，应首先考虑拔出血管内植入物，即使深静脉导管是隧道法植入的或植入物是外科埋植的，也应立即拔除。

【指南菁华之一】

脓毒症和脓毒症休克抗感染的经验性治疗。

1．根据脓毒症及脓毒症休克的临床特征，患者分组以及某些病例中特异的病原体进行组织，每个表格后都有临床总结。

推荐的治疗基于抗生素的有效性、适用性、费用、安全性以及潜在的耐药。转为应用一种更特异／窄谱的抗生素并不比慎重选择的经验性／初始的抗生素治疗更有效，并经常导致费用增加和更多的副作用／药物相互作用。在这部分抗生素的剂量表示在肝肾功能正常时的常规剂量。不论哪种治疗种类（首选IV治疗，交替的IV治疗，PO治疗），推荐性的药物都是等效的，并且不能以优先级别分类。

在每个治疗表格阴影条形框最后一栏的“IV到PO转换”表示临床综合征应该完全单独用静脉治疗或者静脉治疗后继续口服药物，而不是单独口服用药治疗。“PO治疗或IV到PO治疗”指临床疾病可单用静脉治疗，单用口服治疗或静脉治疗后继续口服用药治疗（除外的情况会在每个治疗表格下面用注脚表明）。在临床症状缓解后，绝大部分患者在静脉治疗后应转为等价的口服治疗。

2．脓毒症，未知感染源（表4－1）。

（1）临床特征：突起的峰形热，僵直±低血压。

（2）诊断：诊断依靠高概率的菌血症（2／4～4／4血培养阳性）伴不能解释的低血压。排除假性脓毒症（GI出血，心肌梗死，肺栓塞，急性胰腺炎，肾上腺功能不全等）脓毒症通常发生于GI，GU，或IV源性，所以如不似静脉源性感染，治疗应覆盖GI，GU的病原体。

（3）注意事项：大部分发热／低血压并不由脓毒症引起。在诊断发热／低血压为“脓毒症”前，应先考虑可治疗／可逆转的类似疾病。

（4）治疗的建议：开始时快速的容量置换以复苏休克，随后有必要时给予升压治疗。在容量补充之前不要应用升压药物否则的血压可能持续／加重。应用生理盐水，血浆扩张药或血液行容量补充，而不是D5W。如在容量置换后仍持续低血压，应考虑相对的肾上腺功能不全，测定皮质醇水平，然后给予可的松100mg（IV），每6h1次，连用24～72h；如为相对肾上腺功能不全导致的容量不应答的低血压，则用药后血压可迅速上升。如患者持续低血压／发热。勿增加／改变抗生素；查找是否为GI出血，心肌梗死，肺栓塞，胰腺炎，未引流的脓肿，肾上腺功能不全或静脉源性感染。尽快引流脓肿。如有穿刺处或中心静脉留置超过7d并有难以解释的低血压和发热，应移除静脉导管。除了抗生素治疗／外科引流，严重脓毒症患者可能受益于活化蛋白C（Xigris）；出血是最严重的副作用；避免应用于活动性出血，药物／疾病相关的凝血障碍，或血小板减少症（血小板＜6　000／mm3）。

（5）预后：与脓毒症的严重程度和潜在的心肺／免疫状态有关。

3．脓毒症，肺源性。

（1）临床特征：患社区获得性肺炎（CAP）的正常宿主不会表现为脓毒症。伴有脓毒症的CAP的患者常提示存在免疫抑制／脾功能低下（见下面的“无脾或脾功能低下”）。

表4－1　未知感染源脓毒症和脓毒症休克的经验性治疗

治疗的持续时间表示静脉或静脉＋口服
＊环丙沙星400mg（Ⅳ）或500mg（PO）每12h1次或加替沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次或左氧氟沙星500mg（Ⅳ或PO）每24h1次
↑开始按粪肠球菌治疗，随后证实为屎肠球菌则行相应治疗
↓环丙沙星400mg（Ⅳ）或500mg（PO）每12h1次或加替沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次或左氧氟沙星500mg（Ⅳ或PO）每24h1次或莫西沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次

（2）诊断的见解：周围血涂片发现豪胶小体（红细胞内小的，圆形，粉红色／淡蓝色包涵体）可能提示有脾功能低下。豪胶小体的数量与脾功能低下的程度相称。

（3）注意事项：CAP伴有低血压／脓毒症应该考虑为脾功能低下，免疫抑制，或类似于CAP／休克的其他诊断。必须排除急性心肌梗死，急性心功能不全／COPD，PE／梗死，过度的利尿药治疗，并发的GI出血，和急性胰腺炎。

表4－2　静脉来源细菌性／真菌性脓毒症和脓毒症休克的经验性治疗

治疗的持续时间表示静脉或静脉＋口服。↓环丙沙星400mg（Ⅳ）或500mg（PO）每12h1次或加替沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次或左氧氟沙星500mg（Ⅳ或PO）每24h1次或莫西沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次。＊加替沙星400mg或左氧氟沙星500mg或莫西沙星400mg〃最好的给药依赖于感染的菌株

（4）治疗的建议：肿瘤，骨髓瘤，或SLE的易患CAP，但常不严重或伴发脓毒症。确定接受少于“应激剂量”类固醇激素治疗的CAP患者没有由于相对的肾上腺低下所致的低血压／休克。SLE患者应鉴别狼疮性肺炎和CAP；狼疮性肺炎常为狼疮暴发的一部分表现，CAP常不是。

（5）预后：与潜在的心肺／免疫状态有关。早期治疗很重要。

4．静脉导管脓毒症（表4－2）。

（1）临床特征：体温≥102℉（1℉＝5／9℃－32）±静脉穿刺点红斑。

（2）诊断的见解：诊断依靠导管尖端的半定量培养≥15菌落加上血培养出相同的病原体。如发热没有其他的解释和静脉导管留置≥7d，移除静脉导管并行导管尖端的半定量培养。化脓性血栓性静脉表现为消耗性／脓毒性发热以及静脉穿刺点出脓±可触及的静脉条索。

（3）注意事项：静脉导管感染，体温≥102℉，这与静脉炎不同。

（4）治疗的建议：需移除静脉导管，但在移除导管后，对革兰阴性杆菌应用抗生素治疗1周，或对于金葡菌（MSSA／MRSA）治疗2周。对于念珠菌血症，在导管移除后常需抗真菌治疗2周。眼科医师给予扩张的检眼镜检查对于排除继发于念珠菌血症的念珠菌眼内炎很重要。

（5）预后：在心内膜炎／扩散前移除导管则预后联合。

5．脓毒症，腹部内／盆腔源性（表4－3）。

表4－3　腹部来源脓毒症和脓毒症休克的经验性治疗

（续　表）

＊环丙沙星400mg（Ⅳ）或500mg（PO）每12h1次或加替沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次或左氧氟沙星500mg（Ⅳ或PO）每24h1次
治疗的持续时间表示静脉，或静脉＋口服。大部分接受静脉治疗的患者如可转为口服均应该在临床症状改善后改为口服治疗

（1）临床特征：发热，腹膜炎±低血压。通常有腹内疾病的病史并发脓毒症（如憩室病，胆囊疾病，近期的腹内／盆腔手术）。体征和症状和腹部／盆腔相关。

（2）诊断的见解：诊断依靠临床表现与影像学检查（如，腹部／盆腔的CT／MRI以证实病理特点）。

（3）注意事项：老年患者可能很少／没有发热并可能没有反跳痛。确定排除类似于脓毒症的腹内疾病（如，GI出血，胰腺炎）。

（4）治疗的建议：经验性治疗应覆盖需氧革兰阴性杆菌与脆弱类杆菌。抗球菌的治疗不是最重要的。除非修复了内脏裂伤，解除了梗阻，引流了脓肿，否则抗生素治疗不会有效。

（5）预后：与迅速／充分的脓肿引流和内脏裂伤的修复／灌洗有关。手术前宿主的健康状态也很重要。

6．尿脓毒症。

（1）临床特征：糖尿病，SLE，骨髓瘤，持续性肾脏疾病，结石疾病，或部分／完全的尿路梗阻的患者有发热／低血压。

（2）诊断的见解：尿液的革兰染色决定开始经验性治疗的抗菌谱。存在脓尿。诊断依靠分别从尿液和血液中培养出相同的病原体。

（3）注意事项：由相同的病原体引起的脓尿，而不伴菌尿和菌血症不是尿脓毒症的诊断依据。尿脓毒症不会发生在免疫正常的宿主；因此应寻找宿主的免疫抑制情况（如，糖尿病，肾脏疾病）。

（4）治疗的建议：如没有结石／梗阻，在适宜的治疗后尿脓毒症可消失。治疗效果延迟／无应答提示感染的／梗阻的支架，结石，部分／完全的尿路梗阻，或肾脏疾病。

（5）预后：如移除结石／支架，接触梗阻，引流脓肿则预后联合。

7．无脾或脾功能低下的脓毒症（表4－4）。

表4－4　其他来源脓毒症和脓毒症休克的经验性治疗

（续　表）

MSSA／MRSA＝甲氧苯青霉素－敏感／耐药的金葡菌。治疗的持续时间表示静脉，或静脉＋口服。大部分接受静脉治疗的患者如可转为口服均应该在临床症状改善后改为口服治疗
＊环丙沙星400mg（Ⅳ）或500mg（PO）每12h1次或加替沙星400mg（Ⅳ或PO）每24h1次或左氧氟沙星500mg（Ⅳ或PO）每24h1次
↑加替沙星400mg或左氧氟沙星500mg或莫西沙星400mg

（1）临床特征：表现为严重的脓毒血症／休克伴瘀点。

（2）诊断的见解：诊断依靠血沉棕黄层革兰染色或血培养。瘀点吸取物的染色／培养可能发现病原体。周围血涂片发现豪胶小体是脾功能减退的诊断依据。与脾功能不全相关的情况包括镰状细胞病，肝硬化，风湿性关节炎，SLE，系统性坏死性脉管炎，淀粉样变，乳糜泻，慢性活动性肝炎，Fanconi综合征，IgG不足，肠淋巴管扩张症，静脉γ球蛋白治疗，骨髓增生症，非霍奇金淋巴瘤，节段性回肠炎，溃疡性结肠炎，Sezary综合征，脾梗死／恶性肿瘤，类固醇激素治疗，系统性肥大细胞增生症，甲状腺炎，脾浸润性疾病，脾动脉／脾脏的机械性压迫，特发性巨球蛋白血症，老年的脾功能减退，先天性脾缺乏。

（3）注意事项：不能解释的严重感染应怀疑无脾或脾功能低下。

（4）治疗的建议：除非尽早的强力的抗生素治疗和支持护理，患者常由于严重感染在数小时内死亡，特别是肺炎链球菌感染。

（5）预后：与脾功能低下的程度有关。

8．大剂量类固醇激素慢性治疗（念珠菌，曲霉菌）患者的脓毒症。

（1）临床特征：亚急性起病的发热伴多器官的播散性感染。

（2）诊断的见解：诊断依靠真菌血培养阳性或组织活检标本的证实侵袭性真菌感染。由于真菌血症常可导致脓毒症。

（3）注意事项：行血培养以诊断真菌血症，排除细菌血症（不常见）。

（4）治疗的建议：应用依曲康唑，卡泊芬净，两性霉素B脂质体，或伏力康唑治疗念珠菌或曲霉菌。除非临床和流行病学数据不支持曲霉菌，否则氟康唑治疗是不够的。

（5）预后：与免疫抑制的程度有关。

9．粟粒状（播散性）TB（结核分枝杆菌）。

（1）临床特征：不能解释的，迁延的发热不伴局部体征。

（2）诊断的见解：诊断依靠肝脏或骨髓的AFB活检／培养。

（3）注意事项：1／3的病例早期胸部X线阴性。胸部X线（1～4周）示细小的粟粒状（2mm）浸润。

（4）治疗的建议：治疗同肺TB。

（5）预后：不治疗在数周内死亡。

10．粟粒状（播散性）BCG（卡介苗）。

（1）临床特征：囊内BCG数天至数周出现发热，循环衰竭，DIC。

（2）诊断的见解：常发生于免疫抑制的患者〔如器官移植，活动性TB，先天性／获得性免疫缺陷（如，HⅣ）非白血性白血病／淋巴瘤〕。正常宿主少见。

（3）注意事项：在创伤性导管插入术，膀胱活检，TURP后避免立即囊内BCG。

（4）治疗的建议：应用4种抗TB药物加上类固醇激素治疗。勿重复BCG治疗。

（5）预后：早期治疗预后良好。

【指南菁华之二】

常见脓毒症原发病的抗菌治疗原则及用药实践

1．社区获得性肺炎　社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。

（1）抗菌药物治疗的原则

①选用药物：需结合当地的流行病学情况，针对可能的病原菌选择适当的抗生素进行经验性治疗。理想情况是选择有效，并尽量窄谱的抗生素，以避免不必要的覆盖过广抗菌谱。对于危及生命的重症肺炎，应尽早采用广谱、强效抗菌药物，待病情稳定后根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。对于既往健康的轻症、胃肠道功能正常的患者应尽量选用生物利用度良好的口服抗感染药物。

②某些特殊情况的经验性治疗：疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林／舒巴坦钠、阿莫西林／克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。对于可以铜绿假单胞菌感染者，需选用具有抗单胞菌活性的以下药物：β内酰胺类抗生素±氨基糖苷类；或β内酰胺类抗生素＋喹诺酮类；或喹诺酮类＋氨基糖苷类。如怀疑甲氧西林耐药菌（MRSA）感染，可使用磷霉素联合利福平、夫西地酸、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素。

③调整治疗：明确病原体后，对经验性治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。应用某种抗菌药物至少要观察3～5d，无效后才考虑更换其他抗菌药物。

④疗程：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指证；对于普通细菌感染，如肺炎球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，抗菌药物的疗程应大于2周；对于非典型病原体、疗程应略长，如肺炎支原体或衣原体的疗程应为10～14d，军团菌属感染的疗程宜为10～21d；长期全身应用糖皮质激素的病人需延长治疗时间

⑤联合其他治疗措施：重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

（2）抗菌药物

①青霉素类

主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素、苄星青霉素、对溶血性链球菌、肺炎球菌、青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染有效。

耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林，主要作用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药菌除外）感染，也可用于溶血性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌混合感染

广谱青霉素：抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性。

阿莫西林：根据不同地区的耐药情况，大剂量（3～4g／d）使用时，对90%～95%的肺炎球菌有效。对支原体、衣原体和产酶菌株无效。

青霉素：青霉素中介水平耐药（MIC为0．1～1．0mg／L）肺炎球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择其他药物。

②头孢霉素类

口服治疗的临床效果：根据不同地区的耐药情况，通常对75%～85%肺炎球菌和所有流感嗜血杆菌有效。对支原体、衣原体无效。

胃肠外给药：在2代和3代头孢菌素中，头孢曲松、头孢噻肟对肺炎球菌最有效。头孢呋辛在体外对肺炎球菌的作用相对较弱。头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑对革兰阴性厌氧菌有效（但缺乏用于厌氧菌性肺炎的大样本研究）。

③呼吸喹诺酮类：主要适用于肺炎克雷伯菌，肠杆菌属，假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。具有抗肺炎球菌和溶血性链球菌作用的药物有左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星。具有抗铜绿假单胞菌作用的药物：环丙沙星、左氧氟沙星。根据不同地区的耐药情况，对98%以上的肺炎球菌，包括耐药菌株有效，但耐药菌株在不断增加。对流感嗜血杆菌、支原体、衣原体和MSSA也有效。

④大环内酯类：对大多数常见病原菌引起的CAP有效，包括非典型致病原：支原体、衣原体感染。

作为青霉素过敏者的替代药物，用于β溶血性链球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感染，以及军团菌病。在怀疑为肺炎球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类。

在我国，肺炎球菌对大环内酯类的耐药率在60%以上，且多为高度耐药。

新一代大环内酯类－阿奇霉素和克拉霉素：对流感嗜血杆菌有效。红霉素：对流感嗜血杆菌相对弱。

大环内酯类＋β内酰胺类：病原体不明的重症患者或伴有基础病的患者可首选。

⑤泰利霉素：为酮内酯类药物、在CAP治疗中的确切作用并不确定，但已有的少数临床实验显示，该药用于CAP（包括耐药肺炎链球菌感染）的效果与阿莫西林和大环内酯类相同。对多数肺炎球菌（包括大环内酯类的耐药菌株）、流感嗜血杆菌和支原体、衣原体感染有效。

⑥克林霉素：适用于厌氧菌、肺炎球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的重症感染。对90%肺炎球菌有效，对厌氧菌感染也有效。对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体无效。使用后，腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发生率较高。

⑦碳青霉烯类：对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对大多数β内酰胺酶稳定。

⑧厄他培南：为非抗假单胞菌碳青霉烯类药物，美国感染性疾病学会（IDSA）和胸科学会（ATS）在近期推出的CAP诊治指南中，将其加入住院患者的推荐用药。对支原体、衣原体无效，不建议用于怀疑铜绿假单胞菌引起的感染。

抗假单胞菌碳青霉烯类药物包括：美洛培南、帕尼培南、亚胺培南。

⑨四环素类

多西环素：可用于社区获得性肺炎，抗菌谱根据不同地区的耐药情况不同，对90%～95%肺炎球菌有效，同时对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体有效。目前没有用于CAP的近期临床实验。

四环素：可作为备选药物用于支原体或衣原体肺炎。

2．医院获得性肺炎　医院获得性肺炎（HAP）是指住院48h后发生的感染。但入院时并不处在感染的潜伏期，其中包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP）。

VAP是指气管内插管48～72h以上发生的肺炎。

HCAP包括发生于如下患者中的肺炎：感染前90d曾经急诊住院2d以上，居住于疗养院或一些长期护理机构，近期接收过静脉抗生素治疗、化疗或感染前30d接收过创伤性治疗，以及在医院或诊所接收长期血液透析的病人。

（1）选用抗菌药物

①重视病原检查，给予抗菌治疗前先获取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养、血培养及敏感试验。

②在获得细菌病原学检查结果之前，尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物，明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

③考虑MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺，可与利福平合用。

④考虑嗜肺军团菌感染：治疗方案中需包括大环内酯类或氟喹诺酮类。

⑤考虑厌氧菌感染：宜选用广谱β内酰胺类／β内酰胺酶抑制药、克林霉素或甲硝唑。

⑥β内酰胺类：包括青霉素类药物加β内酰胺酶抑制药（如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦），3代4代头孢菌素。

⑦抗肺炎球菌喹诺酮类药物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等氟喹诺酮类。

⑧抗假单胞菌抗生素。

青霉素类：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林。碳青霉烯类：如亚胺培南／西司他丁，美洛培南、帕尼培南。单酰胺环类、氨曲南。氨基糖苷类：如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素。喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星。第3代和第4代头孢菌素：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟。

⑨应用某种抗生素至少要观察3～5d，无效后才考虑更换其他抗菌药物。

⑩重症肺炎时，常2种抗生素联合应用，在注意其效应的同时，也应注意药物副作用。

宜采用静脉给药，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服给药。

（2）抗菌治疗的疗程

①疗程需根据下列因素个体化：病情严重程度、出现临床反应的时间、基础疾病、感染的病原菌。

②下列情况推荐疗程为14～21d：铜绿假单胞菌或不动杆菌属感染；胸片显示多叶受累或空洞形成；营养不良，极度衰弱；革兰阴性菌感染引起坏死。

③下列情况推荐疗程为7～14d：MSSA或流感嗜血杆菌导致的肺炎。

④军团菌肺炎的疗程通常需10～21d；使用半衰期长的阿奇霉素时，可相对缩短疗程。

（3）抗菌药物

①尽早采用适当的抗菌药物治疗可降低患者病死率。

②如可能，每个ICU常规搜集有关当地病原菌耐药情况的信息。

③经验性治疗：经验性选择抗菌药物时需考虑到当地的病原菌耐药情况和药物的不良反应，以及患者近2周使用过的抗生素。一开始就给予广谱抗生素联合治疗可降低初始抗生素治疗无效的风险。如患者近期因为其他感染接受抗菌药物治疗，则现治疗方案中应包括不同种类的抗菌药物，因此此前的抗生素使用已经预示了耐药性的可能。抗生素使用不仅要适当，还要适量和适时。

④某些特殊情况的经验性治疗。

铜绿假单胞菌：经验性治疗包括铜绿假单胞菌的β内酰胺类，加用抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类及氨基糖苷类。单药治疗时，铜绿假单胞菌可迅速在30%～50%患者中对所有抗生素产生耐药性。无证据显示铜绿假单胞菌在单药治疗时上述情况是否在联合治疗时也存在；但是有限的数据显示，采用联合治疗的患者病死率可能降低。

不动杆菌属：对多种抗生素存在天然耐药性，碳青霉烯类、氨苄西林和舒巴坦的复合制剂是最有效的药物。碳青霉烯类的耐药菌株感染可能给治疗带来难度，因此需使用最佳剂量，以尽量避免耐药性的产生；这类细菌对氨基糖苷类的敏感性易变。

产生广谱β内酰胺酶的肠道杆菌：碳青霉烯类通常有效。对头孢菌素的敏感性易变，因此怀疑感染时不应单独使用第3代头孢菌素。

MRSA：如存在MRSA感染危险（如起病前使用抗生素、长期住院等）或病区内MRSA高度流行时，需考虑MRSA感染，应给予万古霉素。对于医院获得性肺炎，利奈唑胺与万古霉素同样有效，对存在肾损害风险或肾功能不全的患者可首选利奈唑胺。可与利福平合用。

嗜肺军团菌：可疑感染时，抗生素治疗方案中需包括大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类。

厌氧菌感染：β内酰胺类／β内酰胺酶抑制药（单独使用）：如阿莫西林／克拉维酸或阿莫西林／舒巴坦；哌拉西林／他巴唑坦；替卡西林／克拉维酸；也可给予克林霉素或甲硝唑。

⑤青霉素

主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素、氨苄西林，对溶血性链球菌、肺炎链球菌、青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染有效。

耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林，主要用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药菌除外）感染，也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。

广谱青霉素：抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性。

⑥头孢菌素类：第2代头孢菌素主要用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感菌株所致的感染。

第3代头孢菌素主要用于肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染。头孢曲松、头孢噻肟对肺炎链球菌最有效。

第4代头孢菌素（头孢吡肟）对肠杆菌科细菌的作用与第3代头孢菌素大致相仿。其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第3代头孢菌素，对金葡菌等的作用比第3代头孢菌素略强。

具有抗假单胞菌作用的药物：第3代头孢菌素如头孢他啶、头孢哌酮，以及头孢吡肟。

⑦呼吸喹诺酮类：主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用的药物：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星。具有抗铜绿假单胞菌作用的药物：环丙沙星，左氧氟沙星。

根据不同地区的耐药情况，对98%以上的肺炎链球菌，包括耐药菌株有效，但耐药菌株在不断增加。对流感嗜血杆菌、支原体、衣原体和MSSA也有效。对严重感染（如肺炎链球菌肺炎并发菌血症）有效。

⑧碳青霉烯类：对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶稳定。适用于耐多药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所属的感染。可用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验性治疗。

厄他培南：为非抗假单胞菌碳青霉烯类药物，可用于早发性或无MDR致病菌感染因素患者的初始治疗。

对支原体、衣原体无效，不建议用于怀疑铜绿假单胞菌引起的感染。

抗假单胞菌碳青霉烯类药物包括：美洛培南、帕尼培南、亚胺培南。

⑨氨基糖苷类：常与其他抗生素联合应用治疗医院获得性肺炎。

卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依帕米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好抗菌作用。

所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。

⑩克林霉素：适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的重症感染。对90%肺炎链球菌有效，对厌氧菌感染也有效。对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体无效。使用后，腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发生率较高。

大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的感染，以及军团菌病。

在我国，肺炎链球菌株对大环内酯类的耐药率在60%以上，且多为高度耐药。

新一代大环内酯类：阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌有效。红霉素：对流感嗜血杆菌作用相对弱。

利福霉素类：对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌所致的严重医院获得性感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。

糖肽类：万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性均所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致的感染。可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。也可用于粒细胞缺乏症、高度怀疑革兰阳性感染患者。

磷霉素：可用于敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐药株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致的感染。

治疗严重感染时需加大治疗剂量并常与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素合用。

硝基咪唑类：甲硝唑常与其他抗菌药物合用治疗厌氧菌感染。

3．腹腔感染和腹膜炎　腹腔感染包括急性胆囊炎及胆道感染、细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，腹腔脓肿，以及急性胰腺炎继发细菌感染，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

（1）抗菌治疗原则

①在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关样本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

②尽早开始抗菌药物的经验治疗。肠道医源性损伤、钝伤或穿透伤患者应在12h内预防性应用抗菌药物。手术中肠内容物污染术区，未行抗酸治疗或恶性胃十二指肠穿孔，患者存在可完全切除的感染灶，如未穿孔胆囊炎，或无既往坏疽、穿孔、脓肿或腹膜炎证据的急性阑尾炎穿孔。

③治疗目标是减灭致病菌，降低复发，减短感染症状持续时间。

④急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。

⑤外科创面易受到致病菌侵袭，有必要在采取其他治疗措施前先用抗菌治疗以防止继发术后感染。

⑥初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改口服或肌注。

⑦在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。

（2）抗菌药物的选择

①判断可能的致病菌：胃、十二指肠、胆管系统和近段小肠感染可由革兰阳性／阴性的需氧或兼性细菌导致。远段小肠穿孔可由革兰阴性需氧或厌氧菌导致，此类穿孔常引发局部脓肿形成，腹膜炎继发于脓肿破裂；常同时合并厌氧菌（如脆弱拟杆菌）感染。结肠感染可有兼性／专性厌氧菌导致；常同时合并链球菌和肠球菌感染，其中大肠杆菌是最常见的兼性厌氧菌。

②根据患者的身体状况选用药物。

高危患者：急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ的评分高，营养状况差、伴严重心血管疾病并无法有效控制感染病灶者的病死率高，应选用抗菌谱广的抗菌药物。因接受器官移植、癌症等造成免疫功能低下患者，应选用抗菌谱广的抗菌药物。上述患者可选用医院相关性感染和重度社区获得性感染的推荐用抗菌药物。对于手术延迟或术前抗菌药物治疗延迟超过2d者，可能导致抗菌药物治疗失败，此类患者应按医院相关性感染给予治疗。

社区获得性感染：不同社区的菌群耐药性有很大差异，应选用对肠道革兰阴性需氧菌、兼性杆菌、β内酰胺酶敏感球菌有效的抗菌药物。对存在梗阻，远段小肠、结肠感染和近端消化道穿孔患者应选用抗专性厌氧菌的抗菌药物。ICU中常规用于治疗院内感染的抗菌药物不应常规用于轻、中度社区获得性感染。

医院相关性感染：手术（择期或急症）感染的致病菌耐药性较强。需要采用2～3个抗菌药物联合治疗。应在了解该医院常见菌群的前提下选用抗菌药物。

（3）疗程：腹腔感染的最佳疗程尚存在争议，一般认为较短疗程更为合适，因为药物毒性较小，也减少了医院内耐药菌的播散，可根据初期干预治疗时手术所见确定疗程。可以持续使用抗菌药物至患者炎症临床表现（如发热，白细胞增多）消失，肠道功能恢复。

腹腔内感染一般需要治疗5～7d，如不能有效控制感染灶，应延长治疗时间。

若治疗持续5～7d，患者仍有感染症状，应重新诊断和分析感染灶。进行CT或超声检查，若未发现新的持续性感染，应调整治疗方案。

（4）抗菌药物

①青霉素类：阿莫西林／克拉维酸或氨苄西林／舒巴坦对革兰阳性菌、部分肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、奇异变形杆菌）有抗菌活性，可单药用于轻、中度社区获得性感染。基于广泛应用和有限的临床研究结果推荐采用此方案。

替卡西林／克拉维酸：广谱杀菌药物，对产酶菌株有效，长期依赖推荐单独用于治疗腹腔内感染的用药。用于治疗轻度社区获得性感染。

哌拉西林／他巴唑坦：对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性，可作为单独用药，治疗重度社区获得性或医院相关性感染。

②头孢菌素类

第2代头孢菌素：主要用于革兰阳性菌、部分肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、奇异变形杆菌）中的敏感菌株所致的腹腔感染和盆腔感染，需与抗厌氧菌药物合用。头孢呋辛：美国感染病学会（IDSA）推荐与抗厌氧菌药物（甲硝唑）合用治疗轻到中度社区获得性腹腔感染。头孢替坦／头孢西丁：由于脆弱拟杆菌的耐药性增加，IDSA已不推荐单独应用这些药物。头孢美唑：抗菌谱与头孢替坦／头孢西丁相同。

③第3代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶等适用于敏感的肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，需与抗厌氧菌药合用。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的感染。

④第4代头孢菌素：头孢吡肟的抗菌谱与第3代头孢菌素同，尚可用于对第3代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。

⑤碳青霉烯类：对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定。

厄他培南：可单独用于治疗轻－中度身躯获得性感染；也可用于中至重度继发性腹腔感染。大量实验证明，厄他培南的有效性与哌拉西林／他巴唑坦相当。

亚胺培南：可用于治疗严重的社区获得性或医院相关性感染。经广泛研究证实单独用于治疗腹腔感染有效。

美罗培南：推荐单独用药治疗重度社区获得性或医院相关性感染。

氨曲南：与甲硝唑合用时，可治疗重度社区获得性或医院相关性感染。

⑥喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星或左氧氟沙星可与甲硝唑合用作为轻、中度社区获得性腹腔感染的经验性用药。

环丙沙星与甲硝唑合用还可治疗重度社区获得性或医院获得性感染。

⑦抗厌氧菌药物

甲硝唑：可用于需氧菌与厌氧菌的混合感染，需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。

克林霉素：适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的感染，需与其他药物联合应用。现已证实，脆弱拟杆菌对克林霉素有耐药性。

⑧氨基糖苷类＋抗厌氧菌药物

氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星或妥布霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。氨基糖苷类合用抗厌氧菌药物（甲硝唑或克林霉素），一直是腹腔感染抗菌治疗的标准用药。在已知当地敏感菌群的情况下，可使用氨基糖苷类作为经验性用药治疗医院获得性感染。

氨基糖苷类药物有耳毒性和肾毒性，限制了其应用。已有新型具有相同疗效的非氨基糖苷类药物，没有耳毒性和肾毒性，因此，氨基糖苷类药物已不作为一线用药，可用于经其他抗菌药物治疗无效或存在过敏反应的患者。

4．感染性心内膜炎　感染性心内膜炎是指心脏及大动脉内膜由于致病微生物如细菌、真菌、病毒等侵入引起的炎症病变，多累及心脏瓣膜，也可发生于缺损的间隔、腱索或腔壁。侧重介绍细菌性心内膜炎。

感染性心内膜炎按其起病及病程可分为急性与亚急性两型。急性型大多发生于正常心脏，全身感染中毒症状严重，如不及时治疗，患者多在6周内死亡。亚急性型多在心脏病基础上发生，病程较长，多在6周以上。

（1）抗菌药物的经验性治疗原则：根据病原体选用杀菌剂，应选择具有协同作用的2种抗菌药物联合应用。采血样（进行血培养）后，立即尽早开始抗菌药物的治疗，应采用最大治疗剂量，静脉给药。疗程应充足，一般4～6周，可以降低复发率；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎的疗程需6～8周或更长。部分患者尚需采取外科手术治疗。

（2）推测致病菌指导选药：自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的一过性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境导致菌血症有关，迟发病者（＞12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。

（3）选用抗菌药物：致病菌不明确时，宜给予β内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）＋氨基糖苷类。

对于急性心内膜炎患者，宜选用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，如萘夫西林＋氨苄西林＋庆大霉素。

对于亚急性心内膜炎患者，宜选用针对包括肠杆菌在内的大多数链球菌的抗生素，如氨苄西林＋庆大霉素，以及喹诺酮类。

5．骨与关节感染　骨与关节感染是病原菌侵入骨组织（骨髓、骨皮质和骨膜）或关节造成的感染，可分为非特异性和特异性感染。非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物（人工关节和内固定植入物）相关的感染。特异性感染主要是指结核感染。这里主要介绍常见的化脓性骨髓炎和化脓性关节炎。

（1）治疗原则

①急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素的治疗；而慢性骨髓炎一般需要外科手术，抗生素仅作为辅助治疗；化脓性关节炎的治疗关键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极的康复训练。

②必须尽早、尽可能地收集临床标本（包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等）做涂片染色，细菌培养和药敏试验，以便进行目标性抗菌治疗。

③对高度可疑为血源性骨髓炎的患者，在获得血液标本后立即开始经验性用药。如病变部位有脓液形成，早期开窗减压。

④对于化脓性关节炎，在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可选择针对金葡菌和链球菌或淋球菌的经验治疗。宜选择强效、广谱抗生素。对于部分患者可考虑采用关节内抗生素持续灌注—关节持续引流。

⑤抗生素经验治疗方案：根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。

⑥用药方式通常为静脉给药：对于儿童患者在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉＋口服用药。

⑦在获得细菌培养及药敏试验结果后，根据病情需要调整用药方案。

⑧用药时间通常4～6周。具体时间取决于细菌的毒力、对治疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。抗生素应用的终点通常参考以下因素：全身和局部症状缓解；白细胞及中性粒细胞技术恢复正常。以化脓性关节炎的关节液培养及其他检查结果作为停药指标则不够准确。

⑨慢性骨髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗。如未能获得培养结果，可联合使用针对金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效的药物。

⑩对于慢性骨髓炎和人工关节的迟发感染，对细菌培养及药敏试验结果的解释要慎重，尽量选用1种敏感的抗生素，原则上应足量，长程治疗。

（2）抗菌药物

①青霉素类

耐青霉素酶青霉素：氯唑西林或苯唑西林可作为怀疑金葡菌或链球菌感染者的首选用药。主要用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药菌除外）感染，也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。与第3代头孢菌素合用可治疗多种化脓性关节炎。可与氨基糖苷类合用。

广谱青霉素：抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性。β内酰胺类／β内酰胺酶抑制药可作为有血供不足的邻近部位骨髓炎的首选药物。

②头孢菌素类：第3代头孢菌素的常用药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶，为广谱、强效抗生素。头孢噻肟或头孢曲松：有强抗链球菌活性，对青霉素耐药菌群亦有效。头孢他啶常与氨基糖苷类合用于铜绿假单胞菌感染。第4代头孢菌素（头孢吡肟）：对于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌的体外活性与头孢噻肟和头孢曲松相当，对肠道细菌和铜绿假单胞菌体外活性更强。

③其他β内酰胺类：碳青霉烯类对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶稳定。适用于耐多药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。可用于厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中的重症感染。

④氟喹诺酮类：主要用于肠杆菌属、铜绿假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。有抗铜绿假单胞菌作用的药物：环丙沙星、左氧氟沙星。

大肠杆菌对喹诺酮类耐药较多见。

⑤氨基糖苷类：常与其他抗生素联合应用。与作用于细胞壁的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、单环β内酰胺类和碳青霉烯类有协同作用。

卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。

妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依帕米星、小诺米星、依替米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。妥布霉素与青霉素类药物合用，可作为急性血源性骨髓炎和邻近部位骨髓炎的首选用药。

（3）其他抗菌药物

①万古霉素：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或加氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青梅肺炎链球菌所致的感染。可单独用于治疗不伴血供不足的邻近部位骨髓炎，不能单独用于肺炎链球菌感染。与氨曲南、甲硝唑合用，治疗重症血供不足邻近部位骨髓炎。可与利福平可喹诺酮联合用药治疗慢性骨髓炎急性发作。

②利福平：对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。可与万古霉素和喹诺酮联合用药治疗慢性骨髓炎急性发作。

③克林霉素：适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌除外）及敏感金葡菌所致的重症感染。腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发生率较高。

④甲硝唑：常与其他抗菌药物合用治疗厌氧菌感染。

6．化脓性脑膜炎　化脓性脑膜炎是指各种化脓菌感染引起的脑脊髓膜炎，其中由脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎双球菌）引起最多见，可发生流行，临床表现也有其特殊性，称为“流行性脑脊髓膜炎”（流脑）。

（1）抗菌药物应用原则

①不同年龄段和诱因的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同（表4－5）。

表4－5　不同年龄段和诱因的细菌性脑膜炎患者的病原菌

②给予抗菌药物前必须进行病原学检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。在获知细胞培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

③脑脊液革兰染色无诊断性结果者：参照患者的年龄和病情，针对致病可能性最大的病原体选用药物。

④尽早开始抗菌药物的经验性治疗。起始抗菌药物治疗基于革兰染色和快速细菌学检测的结果。若腰穿延迟超过1．5～2h，或未发现相关病原体，应开始经验性抗菌药物治疗。

⑤选用易透过血脑屏障的杀菌剂，用最大治疗剂量静脉用药。随着脑膜炎炎症的消退，进入脑脊液的抗菌药物减少，血脑屏障的通透性下降。

（2）疗程：细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎一般为5～7d；肺炎链球菌脑膜炎，在体温恢复正常后继续用药10～14d；革兰阴性杆菌脑膜炎，至少4周，对于新生儿患者，应在第1次脑脊液培养阴性后再用2～3周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎，4～6周；B组链球菌（如无乳链球菌）脑膜炎，2～3周；单核细胞增多性李斯特菌，至少3周。有些患者需要延长治疗时间；治疗应个体化。

（3）抗菌药物

①青霉素类

青霉素：是流脑的首选抗菌药物之一，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。也用于肺炎链球菌敏感菌群感染。

氨苄西林：可用于脑膜炎奈瑟菌和单核细胞增多李斯特菌感染。氨苄西林与氨基糖苷类合用是无乳链球菌治疗的标准用药；合用药物具有协同作用，对青霉素耐药菌群同样有效。

抗葡萄球菌青霉素：萘夫西林或苯唑西林可用于金黄色葡萄球菌脑膜炎的资料。

②头孢菌素类：常用第3代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）和第4代（如头孢吡肟）广谱头孢菌素类抗菌药物。

头孢噻肟或头孢曲松：有强效抗链球菌活性，对青霉素耐药菌群亦有效。可用于对青霉素不敏感的脑膜炎奈瑟球菌性脑膜炎的首选药物，或作为无乳链球菌感染的备选药物。

头孢他啶：常与氨基糖苷类合用于铜绿假单胞菌感染。

头孢吡肟：对婴幼儿脑膜炎，与头孢噻肟疗效相当；对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌体外活性与头孢噻肟和头孢曲松相当，对肠道细菌和铜绿假单胞菌，体外活性更强。

其他用于脑膜炎的头孢菌素包括：头孢呋辛、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢替胺、拉氧头孢。

③氯霉素：属抑菌性抗菌药物，对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌高度敏感。

多与青霉素联合应用治疗重症流脑。与其他抑菌药物（如氨基糖苷类）合用可能产生拮抗作用。有明显的毒性反应副作用，特别是骨髓抑制苷类，仅作为备选药物使用。

④其他β内酰胺类药物

氨曲南：可用于耐氧革兰阴性杆菌感染。

美罗培南：可用于青霉素耐药肺炎链球菌或需氧革兰染色阴性菌（包括铜绿假单胞菌）性脑膜炎。对青霉素或头孢菌素类药物高度耐药的肺炎球菌可能对美罗培南产生耐药性。临床和微生物检验结果同头孢噻肟或头孢曲松相似，可考虑作为备选药物。

其他药物：帕尼培南。

⑤喹诺酮类：环丙沙星可用于治疗革兰阴性菌所致的脑膜炎，对多种药物的革兰阴性杆菌感染、患者对治疗无反应或存在禁忌无法接受标准治疗者。无足够数据显示可作为其他治疗的推荐用药。

⑥万古霉素：用于耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎高发区的经验性治疗时，需考虑采用万古霉素与第3代头孢菌素联合治疗。万古霉素不能单独用于肺炎球菌性脑膜炎的治疗。推荐用于治疗凝固酶阴性葡萄球菌或甲氧西林耐药金葡菌脑膜炎，并可作为青霉素过敏者和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌脑膜炎的备选治疗药物。与地塞米松合用时，可因地塞米松减弱了脑部炎症，减少万古霉素进入脑脊液的药量。对于静脉用药无效者，考虑鞘内注射给药。

⑦利福平：可与万古霉素合用治疗以下情况：耐青霉素肺炎球菌性脑膜炎对本药敏感，或经治疗临床反应及细菌学反应延迟者。凝固酶阴性葡萄球菌或甲氧西林耐药金葡菌脑膜炎单用万古霉素无效者。金葡菌导致的脑脊液分流，特别是分流不能改善时。

⑧磷霉素：研究证实，磷霉素有较好的血脑屏障透过力，可以在脑脊液中达到治疗浓度。

⑨复方新诺明（磺胺甲唑SMZ或甲氧苄啶TMP）：可作为单核李斯特菌性脑膜炎或青霉素过敏者的备选药物。

7．肌肉感染　包括气性坏疽和化脓性肌炎。气性坏疽又称梭状芽孢杆菌肌坏死，是由梭状芽孢杆菌侵入伤口后引起广泛性迅速肌肉坏死的严重感染。致病菌产生的外毒素可引起严重的毒血症和肌组织的广泛坏死。梭状芽孢杆菌是革兰阳性厌氧菌，导致气性坏疽的主要是产气荚膜杆菌，其他有水肿杆菌、产芽孢杆菌和溶组织杆菌。

化脓性肌炎是一种大横纹肌内深部脓肿。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌引起。

（1）气性坏疽

①治疗原则：早期、足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。疗程：抗生素治疗应坚持大剂量、长疗程的原则，一般治疗10～28d。

②青霉素类：与克林霉素合用为治疗气性坏疽的首选治疗方案。常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1　000万U以上。

③克林霉素：与青霉素合用为治疗气性坏疽的首选药物。

④头孢菌素类：可用于对青霉素过敏的患者，作为备选治疗药物。宜选用头孢曲松等第3代头孢菌素。

⑤大环内酯类：可用于青霉素过敏患者。如红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素有一定疗效。

⑥其他药物：多西环素、氯霉素、甲硝唑。

（2）化脓性肌炎

①治疗原则：病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗生素。轻症感染患者口服给药，严重感染患者可静脉给药。针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应作创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。非化脓期，单用抗生素有效；有脓液形成时须及时切开引流。疗程一般为14～21d。

②青霉素类：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌感染。耐青霉素酶青霉素：抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌（包括金葡菌、甲氧西林耐药者除外）感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌则不宜采用。广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌）亦具有抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。

③头孢菌素：可用于对青霉素过敏或重症患者。第1代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。第2代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第1代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性。第3、4代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用。第4代头孢菌素对金葡菌等的作用较第3代头孢菌素略强。

④大环内酯类：红霉素有一定疗效，可用于青霉素过敏的轻症患者。主要用于β溶血性链球菌等革兰阳性菌所致的感染。

⑤克林霉素：适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌除外）及敏感金葡菌所致的感染。

⑥万古霉素：用于对青霉素过敏的重症革兰阳性菌感染者。适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎链球菌所致的感染。

⑦碳青霉烯类：对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和多数厌氧菌具有强大抗菌活性、对大多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌作用差。

8．急性胆道感染　胆道感染是指细菌在胆道内繁衍，发生化脓性感染，其主要致病因素为胆道梗阻（胆结石、胆道蛔虫等），其他病因有全身感染或局部病灶的病菌经血行、淋巴、胆道、肠道或邻近器官感染扩散。

（1）抗菌治疗总则：在给予抗菌药物治疗之前，尽可能留取相关标本送培养，并进行药敏试验，作为调整用药的依据。尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。胆囊炎患者通常单药治疗即可，症状严重者应给予足量、联合药物治疗。注意选择胆汁内浓度高的抗菌药物。高危人群应选择强效、广谱抗菌治疗方案。

高危人群包括：危重程度APACHEⅡ评分高（根据性别、高龄、基础疾病及其严重程度评估）；营养状态差；患严重心血管疾病；难以控制感染源；接收免疫抑制药治疗的患者。

（2）经验性抗菌治疗

①青霉素类

氨苄西林／舒巴坦：可单药用于治疗轻至中度感染，此用药方案已在临床广泛使用，但是临床研究的数据有限。替卡西林／克拉维酸：推荐单药用于轻至中度感染。哌拉西林／他巴唑坦，可单独用于重度感染。

②头孢菌素类

头孢唑啉或头孢呋辛：美国感染性疾病协会（IDSA）推荐与抗厌氧菌药物（如甲硝唑）联合用于轻至中度感染。头孢替坦或头孢西丁：由于越来越多的脆弱拟杆菌产生耐药性，已不再推荐单药治疗。头孢美唑：抗菌谱和活性同头孢替坦和头孢西丁。第3代或第4代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶，它们可与抗厌氧菌药物（如甲硝唑）联合用于治疗重度感染。

③碳青霉烯类

厄他培南：可单药用于治疗轻至中度感染。一项大型临床试验显示，厄他培南的有效性同哌拉西林／他唑巴坦，但该药的临床应用经验有限，其有效性尚有待进一步全面评估。美罗培南：推荐用于重度感染。亚胺培南：用于重度感染，已有广泛研究证实单药治疗有效。

④单酰胺环类

氨曲南：可与抗厌氧菌药物（如甲硝唑）联合用于治疗重度感染。

氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星可与抗厌氧菌药物（如甲硝唑）联合用于治疗轻至重度感染。

氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星或妥布霉素。一种氨基糖苷类联合一种抗厌氧菌药物（甲硝唑或克林霉素）是传统的标准治疗。这类药物存在耳毒性和肾毒性，而且治疗药物浓度范围狭窄。已证实新型的非氨基糖苷类抗菌药物的有效性与氨基糖苷类相当，而且没有其毒性。目前该类药物已不再是一线药物，应保留于其他药物治疗无效或对其他药物存在严重过敏反应者。根据当地的病原菌情况，氨基糖苷类药物可用于重度感染。

⑤抗厌氧菌药物

甲硝唑：与其他药物联合用于腹腔感染的效果满意。

克林霉素：脆弱拟杆菌对克林霉素耐药，因此该药可能不再适用于腹腔内感染。

（3）病原特异性抗菌治疗：见表4－6

表4－6　病原特异性抗菌治疗

＊菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药多见

（4）疗程：通常用药5～7d对大多数患者有效，目前认为较短的疗程已经足够。抗菌药物治疗时间较短可能减少院内耐药菌株的扩散。

具体的疗程应根据患者的全身情况，是否接收手术治疗，病变的范围和性质，以及临床提示感染的指标（如发热、白细胞升高等）的恢复情况而定。

9．泌尿系感染　泌尿系感染又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统感染各部位感染的总称。根据有无合并症分为单纯性和复杂性尿路感染。根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；其中以膀胱炎和肾盂肾炎最为常见。根据病程分为急性（肾盂肾炎、输尿管炎）和反复发作性。

（1）治疗原则：选择用药时应考虑当地的尿路病原体及其耐药情况。通常可根据临床经验预测致病菌和抗生素的敏感性。

初治：按常见病原菌给药，获知药敏试验结果后，按需调整用药。

单纯性膀胱炎初发患者：宜选用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常3～5d。

反复感染或初治效果不佳者应根据尿培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物。

伴发热等全身症状明显的患者宜注射药物，热退后可改为口服给药。疗程至少14d，一般2～4周。反复发作性肾盂肾炎患者的疗程需更长，常需4～6周。

对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面的泌尿系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。

（2）抗菌药物

①氨基青霉素／β内酰胺酶抑制药：抗菌谱广，与β内酰胺酶抑制药协同作用较单独使用氨基青霉素更加有效。对革兰阳性球菌如B组链球菌及肠球菌有效。单用氨基青霉素对大肠埃希菌无效，不宜作为经验性用药。

治疗单纯性膀胱炎时，与其他抗生素相比，临床有效性资料有限；7d疗程较3d疗程更有效。

用于肾盂肾炎时，可作为革兰阳性菌感染者的初始用药。可用于大肠杆菌对喹诺酮耐药率达以上的地区，或存在喹诺酮禁忌的患者。

②头孢菌素类：第1或2代头孢菌素主要用于革兰阳性菌、部分肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、奇异变形杆菌）中的敏感菌株所致的感染。治疗单纯性膀胱炎时，与其他抗生素相比，临床有效性资料有限；7d疗程较3d疗程更有效。治疗复杂性尿路感染时，口服第2代头孢菌素适用于轻、中度患者；静注第2代头孢菌素适用于住院患者的初始经验性治疗。

第3代或第4代头孢菌素适用于敏感的肠杆菌科等革兰阴性杆菌所致的严重感染，部分药物对铜绿假单胞菌有效。头孢吡肟尚可用于对第3代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌等细菌感染。适用于肾盂肾炎，可用于大肠埃希菌对喹诺酮耐药率达10%以上地区，或存在喹诺酮禁忌患者。治疗复杂性尿路感染时，静注第3或4代头孢菌素适用于初始治疗失败的病例。

③复方新诺明（磺胺甲唑／甲氧苄啶）：对急性单纯性膀胱炎有效，特别是耐药发生率低的地区，是急性单纯性膀胱炎的标准用药。3d疗程是最佳选择，延长用药时间不能进一步消灭病原体和防止复发，却能增加副反应的发生率。

甲氧苄啶：对磺胺甲唑过敏的患者可单独给药，治疗急性下尿道感染。单独应用本药与联合磺胺甲唑对下尿道病原体的杀灭作用相当，但更易产生耐药。

对于肾盂肾炎患者，若尿培养或药敏试验证实病原体对此药敏感，可以使用，否则不推荐作为经验用药。急性单纯性肾盂肾炎治疗2周。

④磷霉素：用于治疗敏感的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致的急性单纯性膀胱炎。

单剂给药可作为急性单纯性膀胱炎的一线用药，用于对甲氧苄啶过敏患者或不能耐受复方新诺明的患者。

单剂用药时的尿道药物浓度高且持久，可持续至少48h，适合单剂治疗。

注射给药可用于治疗敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌属细菌、铜绿假单胞菌引起的尿路感染。

⑤呋喃妥因：适用于敏感的大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌、克雷伯菌属所致的急性单纯性膀胱炎。也用于预防尿路感染。

用于耐喹诺酮类尿道病原体引起的急性单纯性膀胱炎，对腐生葡萄球菌导致的膀胱炎疗效好，但是对于除大肠杆菌以外的革兰阴性需氧菌的治疗效果不如复方新诺明和喹诺酮类。对变形杆菌和假单胞菌无效。

推荐7d疗法，3d疗法有效性尚未通过大型临床研究的证实。

避免用于肾功能不全患者，因为呋喃妥因在尿液中不能达到有效的浓度。

⑥氟喹诺酮类：适用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致的尿路感染。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染。对腐生葡萄球菌和大多数常见的革兰阴性尿道病原体有效，对肠球菌感染仅60%～70%有效。目前国内尿路感染的主要病原菌－大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，必须根据药敏试验结果选用。

治疗急性单纯性膀胱炎时，用于甲氧苄啶耐药性大肠杆菌发生率为10%～20%的地区，或不能耐受复方新诺明的患者。3d疗法的有效性与复方新诺明3d疗法相同。

治疗急性肾盂肾炎时，可作为备选药物，7d疗法一般有效。

治疗复杂性尿路感染时，口服适用于轻、中度患者，静注适用于重症患者。当初始治疗没有氟喹诺酮类药物时，适用于初始治疗失败的病例。

⑦氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星或妥布霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。

静脉给药适用于不能口服药物的肾盂肾炎或复杂性尿路感染患者。

可与β内酰胺类、或与抗假单胞菌药物合用（氨基糖苷类常用作起始治疗），与青霉素类药物合用可增强疗效。

⑧碳青霉烯类：对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定。

适用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重肾盂肾炎和复杂性尿路感染。

（3）复杂性尿路感染的病情特异性治疗

①与留置尿管相关的感染：短期置管引发的复杂性尿路感染，应拔管，然后根据病原培养和药敏试验结果进行病因治疗。无症状性菌尿不必进行治疗，不管患者是长期或短期置管。

②与尿石症相关的感染：无感染证据的尿路阻塞不必进行治疗，一旦患者出现感染的临床表现，即应马上开始经验性广谱抗生素治疗。只有炎症消退后才能进行取石治疗。若结石不能够完全取出，应长期给予抗生素治疗。

③脊髓受损者的感染：偶发的症状性感染应进行抗生素治疗。无症状性菌尿不必进行治疗。

④与糖尿病相关的感染：有尿道炎症状的糖尿病患者应入院治疗。治疗48～72h后无改善者，应进行腹部平片或肾脏超声检查。

⑤与肾移植相关的感染：成功的抗生素治疗取决于药物在尿液中达到治疗浓度，应根据肾功能调整用量。

初始治疗应采用广谱抗生素，静脉输注、直至尿液细菌培养为阴性。

可根据细菌培养和药敏结果调整为口服抗生素，并持续用药至4～6周。

住院期间应预防性应用复方新诺明，每日2次；出院后改为每日1次，用药3个月。

10．皮肤及软组织细菌性感染　皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。

（1）皮肤／软组织感染的治疗原则：病灶小而表浅、数量少者只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主。亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。

口服给药：适用于轻症感染患者：不存在淋巴结病变、发热或其他全身症状或感染征象（白细胞＜15　000mm3），可院外口服抗生素治疗。若症状无改善或疾病在治疗开始24～48h内显著加重，应考虑静脉给药。

静脉给药：适用于严重感染患者。若存在淋巴结病变，发热或其他全身症状，应静脉给药。

轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗、全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。

抗菌药物的疗程：病变区域红肿热现象明显减轻后，还应该继续口服抗生素治疗10d。对于患者外周血管疾病、慢性静脉淤滞，糖尿病或酒精性肝硬化的患者需要延长用药1～2周，通常需要治疗3～4周。

（2）皮肤／软组织感染的药物治疗

①局部用抗菌、防腐消毒药物：局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主。亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星。其他常用局部用抗菌药物有夫西地酸、诺氟沙星、杆菌肽、多黏菌素、新霉素、红霉素、金霉素、四环素软膏，局部涂用。

②全身用抗菌药物的经验性治疗

青霉素（耐β内酰胺酶类）：耐青霉素酶类药物是很多机构推荐的一线用药，用于单纯性蜂窝织炎和对抗生素敏感的葡萄球菌及链球菌感染。有机构推荐单用抗链球菌青霉素类，有的推荐抗链球菌青霉素合用青霉素或阿莫西林。青霉素G（Ⅳ）主要用于革兰阳性细菌感染，对四肢的单纯性蜂窝织炎一般有效。耐青霉素酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等，适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药株除外）感染。广谱青霉素：氨基青霉素／β－内酰胺酶抑制药的抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括部分肠杆菌科细菌。

头孢菌素：第1代头孢菌素主要用于需氧革兰阳性球菌感染，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；对四肢的单纯性蜂窝织炎一般有效。第2代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第1代相仿或略高或略差，对部分革兰阴性杆菌亦有抗菌活性。第3代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具有高度抗菌活性。第4代头孢菌素（头孢吡肟）对肠杆菌科细菌作用与第3代相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第3代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用较第3代头孢菌素略强。第2～4代头孢菌素通常作为糖尿病患者早期中度蜂窝织炎的经验性用药；需要时可与氨基糖苷类合用。

大环内酯类：主要用于β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致感染。可用于青霉素过敏患者。红霉素为主要用药，除非当地存在红霉素广泛耐药的情况。

氟喹诺酮类：为广谱抗菌药物，对化脓性链球菌等革兰阳性球菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌、厌氧菌感染均有效。

其他抗菌药物：克林霉素、利奈唑胺和万古霉素可用于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，或青霉素过敏患者。

【小结】

人们从20世纪就开始对脓毒症有了认知，几十年来一直不断寻求治疗脓毒症的有效方法，但是脓毒症的病死率至今居高不下，其有效的治疗方法仍旧被认为是医学界的一项未完全揭开的谜题并被带入了新的世纪，而抗感染治疗一直以来都是公认的治疗脓毒症最基本的内容和手段，2008年新的脓毒症指南在2004版的基础上参考了340篇文献进行了修订，其中更加强调了应用抗生素抗感染治疗的作用。是否能合理的应用抗生素必然影响脓毒症的治疗效果及病死率，我国卫生部于2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》应该说是我国目前应用抗生素最权威的指南。值得注意的是，制定脓毒症指南的专家以及应用的研究数据主要来自欧美国家，不同国家和地区的病原微生物种类、毒力、耐药性及流行状态不一致，指南的建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。《指南》中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症患者。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。在我国治疗脓毒症的临床实践中，我们应当遵循指南提供的循证医学的证据，密切联系实际，真正合理的应用抗生素进行抗感染治疗，有效降低脓毒症的病死率，改善患者预后。

【思考题】

简述2008年《严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》中抗感染治疗的内容。

（徐　嘉　李　欣）

参考文献

［1］Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008．Crit Care Med，2008，36（1）：296－327

［2］抗菌药物临床应用指导原则．中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤部卫生部2004年10月联合发布