分枝杆菌属感染

分枝杆菌属（mycobacteriaceae）包括结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis　complex）、麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌，后者包括条件致病分枝杆菌和一般不致病环境分枝杆菌。结核分枝杆菌复合群为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌的通称，群内的细菌各种DNA杂交同源性78%～98%，为高度同源性的复合群，感染后的病理进程和临床表现相近，对现有的抗结核药物反应性大体相近，故一般不分亚群。结核杆菌分为两个主型：Koch经典型和南印度亚洲型。因DNA指纹相近，国际上将中国许多地区的菌株统称为北京家族，存在于东南亚和我国的多部分地区。

【微生物性状】　分枝杆菌属细菌具有好氧、无运动能力、缓慢生长的特性，具有丰富的脂质细胞壁，为抗酸染色阳性的杆菌。在合适的温度、培养基等条件下，2d～8周可见菌落，依据生长速度可分为缓慢和快速生长两群。

分枝杆菌是兼性寄生菌，基本营养要求简单，可在简单的无机人工培养基上生长，富养培养基则更利于培养和生长。生长最适温度37℃，多数培养基上菌落粗糙、凸起、致密，表面干燥，有皱褶和薄的不规则边缘，呈不同程度的黄色或橙色，含或不含可溶性色素。结核分枝杆菌为结构性淡黄色菌落，可以作为与非结核分枝杆菌鉴别的形态之一。结核分枝杆菌不含可溶性色素，其他分枝杆菌则可产生黄色、橙色或橙红色色素。液体培养基中结核分枝杆菌菌落呈培养基底部和表面膜性生长，有毒株在液体培养基中可呈索状生长。临床野生株和药物治疗后的菌落常有不典型的菌落形态和表型异质性改变。

分枝杆菌具有形态的多样性，大体上可以分为杆菌相、球菌相、颗粒相和滤过相。杆状相为临床标本中常见的典型形态。球菌相也就是L－型细胞壁缺陷型变异和颗粒相、滤过相是细菌个体发育或对不良环境的适应性变化。

结核分枝杆菌形态是（0．3～0．6）μm×（1～4）μm大小的杆菌，单个排列，偶成串状，痰标本中常24成串珠状颗粒存在，液体培养基中呈蜿蜒样同轴方向平行索状生长，抗酸染色阳性。抗酸染色性的基础是结核分枝杆菌富脂质外壁，特别是细胞壁的分枝菌酸，是分枝杆菌共用的，因此抗酸性也是分枝杆菌属内各种共同的着色特性。但细胞壁的损伤、缺乏甘油糖苷成分的培养基中、干酪性病灶、冷脓肿中的菌体、异型相中抗酸染色性可以下降甚至消失。

【传播途径】　结核分枝杆菌复合群主要是通过空气传播，侵入呼吸道，导致肺结核的产生，空气传播的形式主要是含菌飞沫和尘埃。结核分枝杆菌接触于未感染过菌的宿主引起原发感染，但也有很少部分通过食物、接触传播，引起消化道结核或皮肤结核。影响感染的因素包括排菌者菌量和结核的类型、接触时间和频率等，其中空洞患者传染的潜能最强。所以抗酸杆菌涂片阳性的患者要做好隔离工作，密切接触的人群必要时要服用药物以预防感染。化学药物治疗，能迅速减少结核病变中的含菌量并减少患者咳嗽的频度和微粒核的产生。如果宿主既往有接种卡介苗或感染分枝杆菌，并不易发生结核杆菌感染。其他条件致病分枝杆菌或环境分枝杆菌可广泛存在动物体内、环境、土壤、水源中，一般不致病，在免疫低下的情况下，通过接触、摄入、未充分消毒的侵入性医疗器械等传播。最终确诊还要靠病原体检测以明确。

【易感人群】　人群对结核分枝杆菌（mycobacterium　tuberculosis）普遍易感，由此引起的传染性疾病称之为结核病（tuberculosis）。而体弱、免疫力低下、HIV病毒感染的人群，对一些条件致病分枝杆菌和环境分枝杆菌易感。

【实验室及其他检查】

1．抗酸染色涂片检查　对临床标本进行涂片检查，对于诊断分枝杆菌感染最基本和快速的方法，是目前细菌学检查中应用最为广泛的技术，也是WHO向发展中国家结核病控制的推荐技术。可以给临床医生提供诊断线索，在最终获得病原学结果前尽早进行临床治疗。染色法包括萋尼抗酸染色法（Ziehl－Neelsen法）和荧光染色法，其中集菌法阳性率高于直接涂片法。但抗酸染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核杆菌还是非结核杆菌，应结合当地非结核分枝杆菌感染和HIV流行程度情况加以分析和判断，由于我国非结核杆菌发病较少，故检出抗酸杆菌对结核分枝杆菌感染的防治具有重要的意义。

2．体外培养基培养　目前结核病临床实验室常规用来进行分离培养的培养基有罗氏培养基（Lownstein－Jenson，L－J）、BACTEC快速培养基和Middle brook系列培养基等。罗氏培养基为固体天然培养基，是最具代表性的分枝杆菌培养基，以鸡卵液为营养成分，主要用于分枝杆菌初次分离培养、传代培养、菌落观察、保存菌种、药物敏感性测定及菌种鉴定等。但L－J培养基上分枝杆菌培养时间较长，一般为4～8周，因此不利于临床快速检测的需求，但可以作为其他快速诊断的参照和细菌学诊断的金标准。

BACTEC　MGIT　960培养基是国外BD公司研发的成分复杂的液体培养基，通过在培养基中加入标记14　C的棕榈酸，分枝杆菌生长时，利用培养基中的标记物而产生有放射性14　CO2，然后由BACTE　TB460监测系统检测其含量，因此非常敏感。也称为分枝杆菌生长指示管法（mycobacteria　growth　indicator tube，MGIT），是目前全球最快的分枝杆菌培养、鉴定、药敏系统。可使结核分枝杆菌平均检出时间为14．4d，最快10d。适用于多种标本来源，对各种分枝杆菌检测都适用。Middle　brook系列培养基主要用于分枝杆菌培养及药物敏感性的测定。以Middle　brook　7H9为基础，配方优良的BBL　PANTA　TM抗菌剂和OADC营养剂等。

3．结核菌沉淀制剂蛋白衍生物（PPD）检测　PPD检测是目前广泛用于分枝杆菌感染的体外鉴别手段，为结核性感染指标之一。PPD实验和旧结素（OT）存在复杂的免疫反应，受人种、营养条件、年龄、性别、制剂、剂量、接种方法和阳性标准等多因素影响，并不能鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染。

PPD（5U）皮试的检测方法：5U的PPD试剂前臂掌侧前1／3的中央皮内注射，如72h内出现硬结（＞20mm）或有水疱、溃破、淋巴管炎者，则为强阳性，提示分枝杆菌感染可能。

4．分子生物学技术检查　亦称为基因诊断，包括分析DNA碱基组成、基因组大小和比较DNA同源性判断，用于分枝杆菌中的菌种、菌株的鉴定，目前常见的有DNA探针杂交技术、多聚酶链反应（PCR）、DNA序列分析、基因芯片等。高费用和高敏感性限制了目前在临床诊断中的应用。

肺　结　核

结核分枝杆菌感染导致的疾病称之为结核病，临床结核感染以肺结核最为多见，肺外其他组织和器官亦可累及。结核病的广泛流行和耐药结核病的播散严重危害了人类健康，已成为全球重大公共卫生问题和社会问题。每年全球新发的耐多药结核病（multiple　drug　resistant　tuberculosis，MDR－TB）患者达49万，其中超过11万死亡。2006年3月首次发现并定义的广泛耐多药结核病（ex－tensively　drug　resistant　tuberculosis，XDR－TB）在包括我国在内的全球45个国家有病例记载，占结核病总发病人数的2%。我国被WHO列为世界上22个结核病高负担国家和耐多药结核病优先控制的25个国家之一，2007－2008年度WHO预计我国MDR－TB发病人数可达14万，占我国所有结核病发病人数的8．9%。我国结核病新分类（1999年卫生部制订，2002年1月1日执行）：

1．分类

（1）原发性肺结核：原发性肺结核为原发结核菌感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结核。

（2）血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

（3）继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。

（4）结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、肠结核等。

（5）其他肺外结核：其他肺外结核，按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

2．病变部位、范围　肺结核病变部位按右侧、左侧、双侧。范围按上、中、下记录。

3．痰菌检查　痰菌检查是确定传染、诊断和治疗的主要依据。痰菌检查阳性以（＋）表示，阴性以（－）。须注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

4．化疗史　分为初治与复治。凡未用药或用药时间＜1个月者为初治病例，其他的均归为复治病例。

5．病例记录格式　按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗程序书写。化疗后可依次加注并发症（自发性气胸、肺不张等），并存病（糖尿病、HIV等）、手术史（肺叶切除术等）。

【病理改变】　结核病是机体受结核分枝杆菌侵犯后引发的炎症性疾病。病理表现为血管改变而致的炎性渗出、组织改变出现的增生、变质。病变的转归是进展或被限制、吸收。渗出的细胞常以单核细胞为主，增生引发结核结节，而变质则出现干酪样坏死。出现炎性反应的同时有免疫机制的介入。病理形态学上结核病的特异性改变是结核结节及结核性干酪样坏死。结核结节的发生及形成与单核吞噬细胞系统中的巨噬细胞有关，而干酪样坏死病灶的液化及液化物的排出导致空洞形成。结核病往往在恶化与缓解间波动，故常共存多种病理形态。基本病理类型包括：早期原发病变、增殖型及渗出型病变、血源播散的小而分离的结核结节、空洞性病变、进展性局部损毁性病变、进行性纤维干酪性结核病、结核性肺炎、胸膜炎、结核球等。

【诊断】　肺结核的临床表现为咳嗽、咳痰3周以上，伴咯血、胸痛、呼吸困难，可有发热（常午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调、结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。体格检查肺部体征常不明显。在临床上常可与其他肺部疾病混淆。

1．流行病学资料　肺结核病人密切接触史，尤其是与痰菌阳性肺结核者的接触后起病提示结核感染可能，但散发的结核病不一定有明确的接触史。大部分原发性综合征患者症状轻微，仅为一过性发热；而继发性肺结核常在劳累或免疫低下时发作，如营养不良、控制不良的糖尿病、大剂量肾上腺皮质激素和免疫抑制药应用、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后发病。结核菌素（PPD　5U）皮肤试验在未种卡介苗儿童为阳性，则提示已受结核杆菌感染或体内有活动性结核病；成人呈现强阳性可作为临床诊断结核病的参考。

2．胸部的影像学检查　为胸部疾病诊断的基本检查手段。目前主要包括X线、电子计算机体层摄影（computed　tomography，CT），磁共振成像（magnetic resonance　imaging，MRI）等。表现可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；病变可局限，也可多肺段侵犯；X线影像可呈多形态表现（同时呈现渗出、增殖和干酪性病变）也可伴有钙化；易合并空洞；可伴有支气管播散灶；可伴有胸腔积液、胸膜增厚粘连；周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；病变吸收慢。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变；诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤；对胸膜病变的检出。

3．细菌学检查　为肺结核诊断的金标准。细菌学检查首先进行痰或呼吸道标本的收集：①连续3d收集晨起深咳痰样本置于螺旋盖的清洁容器中，必要时采用高渗盐水雾化引痰；②胸腔积液、腹水、心包积液等无污染样本，送15ml以上做直接离心涂片检查和接种培养；③支气管肺泡灌洗和纤维支气管刷检采集标本，可提高检测的阳性率；④外科手术切除或纤维支气管镜活检取得组织标本。标本取得后，进行涂片染色镜检和标本的分离培养。初治病例一般不需做药物测定，但对于复治病例，尤其是抗结核药物治疗4～5个月后痰菌仍呈阳性者，常需要进行药敏试验，以便及时检测耐药菌，并对临床选药提供参考。

4．分子生物学检测　血清抗结核抗体检查及痰、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液结核菌聚合酶链反应（PCR）和指印技术（限制性片段长度多形性）可进行快速检测，后者可以进行株鉴定，对于流行病学研究和耐药菌株的监测起到一定的作用，但应用仍受高敏感性高特异性和高费用的限制，在临床诊断方面有待普及。线性探针检测法对耐多药结核杆菌的诊断已经可以提高到2d获得结果，日前在耐药结核菌流行的发展中国家中进行推广和应用，有望及时检测和降低耐药结核病的发生。

5．菌阴肺结核的诊断　菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核，其诊断标准：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5U）强阳性；⑤痰结核菌PCR＋核酸探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦、⑧条1项可确诊。初诊患者直接涂片3次痰菌阴性为涂阴，2次培养阴性为培阴，1次涂片阴性和1次培养阴性为菌阴。

6．试验性治疗　对于强烈提示结核菌感染，但无法得到病原学证据的病例，可采用抗结核药物试验治疗，根据病人对治疗的反应来协助诊断。

【鉴别诊断】　肺结核的临床症状及胸部影像学的表现复杂多变，缺乏特异性，易与其他肺部疾病相混淆，其中多见的有周围型肺癌和结核球、肺泡细胞癌和血行播散性肺结核、肺癌性空洞和肺结核空洞、肺部炎症和浸润性肺结核、中央型肺癌和支气管结核之间的鉴别。以资鉴别的有结核病接触史；发热、盗汗、疲乏、消瘦等结核中毒症状；胸部X线或CT检查淋巴结融合、钙化，肺部病变“三均匀”，即点状结节影的大小、密度、分布均匀；或以中上肺为主，卫星灶和播散灶；纤维支气管镜、纵隔镜活检、淋巴结活检或外科切除组织病理见结核杆菌阳性。必要时还要进行菌种鉴定，与非结核分枝杆菌感染相鉴别。

【治疗】　结核病是严重危害人类健康的常见病、多发病，肺结核在结核病中占绝大多数，因此肺结核成为结核病防治的重点人群。结核病为我国法定丙类传染病，应按规定进行疫情报告，并进行规范全程督导治疗（directly　observed treatment　short－course，DOTS）。休息、加强营养和康复锻炼可促进机体代偿、防御及修复能力，有助于结核病的控制，提高抗结核药物的疗效。对痰菌阳性者应进行呼吸道隔离至痰菌阴转以防引起结核病的播散。

（一）肺结核的化学治疗药物

应用于临床治疗的抗结核药有20余种，WHO将其分为一线口服抗结核药、可注射用抗结核药、氟喹诺酮类、二线口服抗结核药和疗效不明的抗结核药5类。

1．一线口服抗结核药　WHO推荐的4种一线口服抗结核药，包括：异烟肼（isoniazid，INH，H）、利福平（rifampicin，RFP，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）。

异烟肼1日量空腹顿服，以提高血药浓度，避免和抗酸药同服，以免影响吸收。用法及用量：成人，口服1次0．3g，1／d。间歇疗法时按体重＞50kg者0．6g，＜50kg者0．5g，每2～3d1次，顿服。急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎时适当加量，0．4～0．6g／d。

（2）利福平：具有广谱抗菌作用，对结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌、革兰阳性菌、革兰阴性菌均有杀菌作用。利福平单药应用迅速产生耐药，故临床主要联合其他抗结核药物用于结核分枝杆菌感染的治疗。对细胞内外、任何生长环境、生长状态的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是全杀菌药。口服吸收迅速完全，食物和对氨水杨酸可妨碍吸收。可分布至全身脏器和体液，脑脊液中分布较少，脑膜炎时渗入增加。利福平在肝脏代谢，肝胆功能障碍及胆管梗阻时，血药浓度明显升高。可用于各类型的初、复治肺结核病、肺外结核病和各种非结核分枝杆菌病的治疗，但单用迅速耐药，须联用异烟肼等其他抗结核药物。不良反应包括：肝毒性，多数患者存在一过性转氨酶升高，可有肝大，严重时可伴黄疸，特别是和异烟肼联用时易发生。变态反应：间歇用药较每日连续用药更易发生变态反应。多数表现为药物热、皮肤瘙痒、皮疹，严重者表现为剥脱性皮炎；造血系统表现为嗜酸性粒细胞增多、血小板、粒细胞和血红蛋白下降；还可出现蛋白尿、血尿、少尿甚至肾衰竭；过敏性休克等。类赫氏反应：多发生在利福平治疗2～3个月的初治肺结核患者，治疗中出现渗出性胸膜炎或纵隔淋巴结肿大，即为利福平引起的“暂时性恶化”，但患者痰菌转阴，结核中毒症状消失，继续原方案治疗，可获病变吸收，好转或痊愈，主要是因为利福平强大的杀菌作用，使结核分枝杆菌短期大量死亡而释放的菌体成分引起的病灶周围变态反应。胃肠道反应和类流感样综合征，偶可致胎儿畸形。注意事项包括餐前2h空腹服用，严重肝病，胆道梗阻和妊娠3个月内禁用，慢性肝病，肝功能不全和妊娠3个月以上慎用。每月随访肝功能，服药后，尿、涎液、汗液等排泄物可呈橘红色，尤以尿液明显，但无害。用法用量：成人：体重≥55kg，600g／d，＜55kg，450mg／d，空腹顿服，1／d。采用短程化疗时，疗程6个月。

（3）吡嗪酰胺：渗透入吞噬细胞后进入结核杆菌菌体内，被细菌的酰胺酶脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。并可取代烟酰胺参与细胞代谢，干扰脱氢酶并阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利用，从而影响细菌的正常代谢，造成细菌死亡。抗结核杆菌的作用受pH的影响，在酸性环境下有较强的杀菌作用，在中性和碱性环境中作用消失。口服后胃肠道内吸收迅速而完全，可广泛分布于全身组织和体液中，包括肝、肺、脑脊液、肾及胆汁，故可用于结核性脑膜炎等其他部位结核病的治疗。不良反应主要包括代谢内分泌系统反应（高尿酸血症，痛风性关节炎）；肝脏损害（多与长时间大剂量有关），常规用量下肝损害较少。也可有变态反应和胃肠道等反应。用法用量：15～30mg／kg顿服，或50～70mg／kg，每周2～3次。每天最大剂量2g，每周服3次者最大剂量每次3g，每周服2次者最大剂量每次4g。

（4）乙胺丁醇：用于肺结核和肺外结核的治疗，也可与其他抗结核药物联用用于非结核分枝杆菌感染，为合成抑菌抗结核药，对生长繁殖状态的分枝杆菌有效，对静止期无影响。与其他抗结核药无交叉耐药性。作用机制不明，可能是通过与二价锌离子络合，干扰聚胺及金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，进而抑制结核杆菌的生长。广泛分布于全身组织和体液中，除脑脊液外，肾、肺、涎液和尿中药浓度较高，胸腔积液、腹水浓度较低，结核性脑膜炎患者脑脊液中可有微量。用药前、疗程中定期检查视野、视力、红绿鉴别力等，特别是酗酒和糖尿病患者视力损害发生率高，程度较重。定期测定血清尿酸浓度，可预防痛风发作。偶见肝脏、胃肠道、血液和变态反应发生。初治：15mg／（kg·d）；25～30mg／kg（最高剂量2．5g，每周3次）；50mg／kg（最高剂量2．5g，每周2次）复治：25mg／（kg·d），连续2个月，而后15mg／（kg·d）。

2．可注射用抗结核药物　链霉素（streptomycin，SM）、卡那霉素（kanamycin，Km）、阿米卡星（amikacin，Am）、卷曲霉素（capreomycin，Cm）、紫霉素（viomycin，Vi）等。

（1）链霉素：属于氨基糖苷类抗生素，与结核杆菌菌体核糖核酸蛋白体蛋白质结合，干扰结核杆菌蛋白质合成，从而杀灭或者抑制结核杆菌生长的作用。链霉素易渗入胸腔、腹腔，可通过胎盘进入羊水，且在羊水中浓度较高，所以孕妇禁用。不能通过（或微量通过）血脑屏障，所以不用于结核性脑膜炎的治疗。链霉素主要由肾脏排泄。链霉素的不良反应：①耳、肾毒性。前者表现为眩晕、头痛、运动性共济失调、耳鸣和耳聋；后者表现为蛋白尿和管型尿，部分出现肾功能暂时减退，停药后可恢复，严重的永久性肾损害并不多见。②变态反应。皮疹、过敏性休克、急性溶血性贫血、血红蛋白尿、急性肾衰竭等。③其他不良反应。骨髓抑制、肠道菌群失调、二重感染、多种维生素缺乏、口角炎、皮炎、腹泻等。链霉素的不良反应限制了临床上的使用，防治措施有：严格掌握剂量及疗程，老年人、儿童和肾功能不全者均应慎用；严密观察各种毒性作用的症状和体征，一旦发现及时处理，必要时立即停用；口角麻木可用钙剂纠正；孕妇禁用，婴幼儿应尽量避免使用。用法：静脉或肌内注射，成人750mg／d，儿童10～15mg／kg；成人间歇疗法750mg，每周2～3次。

（2）卡那霉素、阿米卡星、紫霉素：同属于氨基糖苷类抗生素，多用于治疗耐链霉素的复治肺结核病人、肝功能异常或异烟肼、利福平所致肝损害的结核患者。多肽类药物卷曲霉素，作用近于紫霉素，并有交叉耐药性，也可用于耐异烟肼、利福平的肺结核的治疗。

3．氟喹诺酮类药物　氟喹诺酮类药物：包括环丙沙星（ciprofloxacin，Cfx）、氧氟沙星（ofloxacin，Ofx）、左氧氟沙星（levofloxacin，Lfx）、莫西沙星（moxifloxacin，Mfx）、加替沙星（gatifloxacin，Gfx）等。结核杆菌暴露于氟喹诺酮类药物时自发突变率很低，与其他抗结核药物之间无交叉耐药性，并具有体内分布广、不良反应少、价格相对低廉等优点，已成为治疗耐药结核杆菌感染的主要药物之一。氧氟沙星是第一个治疗结核病的氟喹诺酮类药物，环丙沙星与氧氟沙星抗结核效果相同，费用较低。左氧氟沙星（Levoflocaxin）抗结核杆菌的活性为氧氟沙星的2倍，具有良好的抗菌活性和较高的安全性，已逐步替代氧氟沙星而成为治疗耐多药结核病的主要药物。莫西沙星和加替沙星是新一代氟喹诺酮类药物，对呼吸系统感染包括MDF－TB具有更加优异的表现。

4．口服二线抗结核药物　①硫胺类：乙硫异烟胺（ethionamide，Eto）、丙硫异烟胺（protionamide，Pto）；②环丝胺酸（cycloserine，Cs）和特立奇酮（terizidone，Trd）：为抑菌药物，神经系统副作用较大；③对氨水杨酸钠（para－aminosallcylic acid，PAS）：为抑菌剂，进餐、餐后服用或抗酸药同服可减少胃部刺激症状；④氨硫脲（thiacetazone，Th）：因消化道副作用较严重，应用受到限制。

5．疗效不明的抗结核药物（未常规推荐用于MDR－TB的治疗）　氯法其明（Clofazimine，Cfz），阿莫西林／克拉维酸（amoxicillin／clavulanate），克拉霉素（clarithromycin，Clr）利奈唑酮（linezolid，Lzd）等，对MDF－TB的治疗效果有待进一步证实。

（二）结核病的化学治疗

结核病的化学治疗原则包括早期、规律、全程、适量、联合，而推行“全程督导的短程化疗（directly　observed　treatment　short－course，DOTS）”“全程管理”的治疗策略和管理模式是结核病控制的宗旨，对减少结核杆菌的耐药率和提高结核的治愈率具有关键作用，目前我国DOTS策略的覆盖率已达到100%，多数肺结核患者不住院治疗同样可收到良好效果。

抗结核治疗的化疗方案分为强化和巩固两个阶段，短程化疗中包括2个月的含3～4种药物的强化期和4～7个月的含2～3种药物的巩固期，以保证疗效和减少复发和药物的不良反应。

1．初治肺结核的治疗　初治肺结核指：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ／4HR；2S（E）HRZ／4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3；2S（E）HRZ／4HRE（药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数）。菌阴肺结核患者可在强化期中删除方案中的链霉素和乙胺丁醇。

2．复治肺结核的治疗　复治肺结核指：①初治失败的患者；②规则用药疗程结束后痰菌复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者具备手术条件时可行手术治疗，久治不愈的患者要排除非结核分枝杆菌感染的可能。

3．耐多药肺结核的治疗　MDR－TB是指凡耐两个或两个以上抗结核药物的结核分枝杆菌所致的临床表现。WHO面对耐多药结核病的强化督导指南中，将耐药性分为耐单药（mono－resistance）、耐多药（poly－resistance），将同时耐利福平和异烟肼的耐药性独立为MDR耐药性。XDR－TB是指亦对氟喹诺酮类药物和至少一种二线注射用的抗药物［阿米卡星、卡那霉素和（或）卷曲霉素］耐药的MDF－TB。MDF－TB化疗方案：主张采用每日用药，强化期选用4～5种药物，总疗程要延长至21个月为宜。WHO推荐根据既往用药史和耐药性监测选用抗结核药物，一线和二线药物可以混合用于治疗。而XDR－TB感染的患者药物治疗效果差，通常要在药敏检测的情况下应用4～7种药物，其中需包括环丝胺酸、一种注射用抗结核药物和一种氟喹诺酮类药物。HIV阴性的XDR－TB患者对药物的反应较HIV阳性者好，同时感染HIV和XDR－TB患者预后极差，是人类健康的极大的安全隐患。

（三）肺结核并发症的治疗

1．咯血　应进行积极抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，防止窒息和出血性休克发生。垂体后叶素是治疗肺结核大咯血最有效的药物。25%葡萄糖溶液40ml加垂体后叶素5～10U缓慢静脉注射，或5%葡萄糖溶液500ml加10～20U缓慢静脉滴注。酚妥拉明10～20mg静脉注射或静脉滴注也可用于肺结核咯血，特别是对于垂体后叶素应用禁忌的患者，使用时注意随访血压情况。支气管动脉介入栓塞术对大咯血的近期效果较好。

2．自发性气胸　肺结核为气胸发作的常见病因。对于闭合性气胸，肺压缩＜20%，临床呼吸困难症状不明显者可给予吸氧等非手术治疗，对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者采用闭式水封瓶引流，可加负压吸引加快肺部复张。

3．肺部继发感染　肺结核引起的支气管扩张、肺不张及支气管结核气道阻塞是造成肺结核继发其他细菌感染的基础。常以革兰杆菌为主而且复合感染多见。长期使用抗结核药物及免疫低下患者也可继发真菌感染。继发感染应结合细菌、真菌培养结果，使用针对性的抗菌药物。

（四）肺结核的免疫和外科治疗

1．免疫调节药　结核分枝杆菌的耐药性增加和内源性复燃对抗结核药物的选择提出了更高的要求。除了开发新型抗结核药物以外，应用有效的免疫调节药可调节人体的免疫状态，削弱病原性免疫，增强保护性免疫和化疗效果。包括：①微生物制剂。母牛分枝杆菌疫苗（微卡，M．Vaccae）、短小棒状杆菌疫苗、链菌制剂等。②细胞因子制剂。转移因子、胸腺肽、免疫核糖核酸等。

2．外科治疗　对于耐多药感染的局限性病变、巨大空洞、肺结核大咯血、支气管胸膜瘘等应用内科积极治疗效果不佳，且无手术禁忌证者，应考虑手术治疗。

（五）结核病的控制策略

2008年WHO提出的控制结核战略有六大组成部分：①DOTS的扩展和加强；②应对结核／艾滋病毒、耐多药结核和其他挑战；③为卫生系统的加强作出贡献；④接合所有的卫生服务提供者；⑤动员病人和社区的力量；⑥支持和促进研究。为控制结核病的蔓延，尤其是降低MDR－TB和XDR－TB的发病。

【预防】　新生儿及高发病人群进行卡介苗（Bacillus　Calmette－Guerin，BCG）的接种。对于密切接触痰菌阳性者，PPD强阳性或近期阳转者可选用异烟肼口服进行预防，必要时联合利福平或吡嗪酰胺口服。用法：INH成人0．3／d，儿童8～10mg／kg，疗程6～12个月。规范治疗肺结核患者和积极处理已有的耐药结核病是预防结核病的传播和发病的根本措施。