肝脏移植术后细菌感染的特点

肝脏移植具备上述细菌感染的危险因素，故移植术后细菌感染发病率较高，腹腔及切口感染一般发生于术后2周以内，胆道感染一般发生于移植2周之后，往往继发于胆道和血管并发症。下面就腹腔、胆道和切口感染的特点加以分析。

1．腹腔感染　肝脏移植术后腹腔感染主要是近期感染，多发生在术后2周内。病人临床少伴有腹痛，以发热为主，根据感染程度不同其发热严重程度有所不同，轻者低热为主，重者体温可高达40℃，伴有寒战，午后体温略高于清晨。实验室检验血白细胞常升高至（10～20）×109／L，中性粒细胞升高超过0．70。影像学检查：B超提示腹腔内液性暗区，CT表现为低密度区，偶见分隔，常见部位依次为：胆囊区、右侧肝肾间隙、肝脏左叶下、右侧膈下间隙，常为包裹性积液。B超引导下穿刺抽液行细菌培养可以确诊并找到病原菌。病原菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。临床观察，肝脏移植术后腹腔感染病原菌以革兰阳性球菌较为多见，而革兰阴性杆则较少，这一点不同于一般的腹部手术。同时发现，培养结果往往存在混合感染，这与前述危险因素有关。

2．胆道感染　肝脏移植术后胆道细菌感染一般发生于移植2周之后，常与胆道和血管并发症有关。黄疸、发热、胆汁性状改变等为其主要临床表现。胆管吻合口狭窄及血管并发症引起的胆管非吻合口狭窄，导致胆汁流出不畅，进而细菌滋生，造成感染，胆汁进一步滞留，被氧化为深绿色。因胆道细菌入血更为迅速，故患者发热时常伴有寒战，少数患者可引发菌血症。实验室检验血白细胞升高至（10～25）×109／L，中性粒细胞升高超过0．80，血胆红素波动在一个较高数值，持续不降。影像学检查：早期经T管胆道造影、后期ERCP及MRCP为主要检查手段，可见胆管吻合口处或肝内胆管弥漫性狭窄，常可见充盈缺损，因移植肝胆管顺应性差，往往增粗幅度较小。胆汁细菌培养可明确感染病原菌，常见病原菌有：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌等。胆道感染多为单一细菌感染，极少数患者存在混合感染。因胆管狭窄持续存在，故此类患者移植术后胆道感染常反复发生。

3．切口感染　肝脏移植术后切口感染较为常见，除前述危险因素外，整个手术过程中肝脏移植拉钩压迫手术切口，导致切缘组织数小时处于缺血状态，也是切口细菌感染的重要危险因素之一。切口感染一般出现于手术后1周以内，部分患者因临床表现隐匿，可能1周以后才被发现。肝脏移植术后切口感染主要表现为切口渗液以及切口的红、肿、热、痛，术后换药时，可见伤口红肿，挤压切口，可见坏死组织流出，拆除缝线后见切口皮缘及皮下组织灰白，缺少血供，无新鲜肉芽组织生长，切口内可见积液或坏死组织，后期可有积脓。切取少量坏死组织进行细菌培养，可检出病原菌。常见病原菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球、铜绿假单胞菌、粪肠球菌等，混合感染也不少见。值得提出的是，部分术前状况极差的患者，术后常同时合并切口真菌感染，以曲霉菌属真菌较为常见，此类患者切口脱水干硬，完全处于不愈合状态，处理较为棘手，真菌培养可明确诊断。