移植术后细菌性肺炎的临床特点

由于器官移植术后患者特殊的免疫病理生理状态，肺炎可以隐袭起病或者急骤起病，发病早期多无明显的呼吸道症状，病情进展后临床上出现发热、胸痛、衰弱、咳嗽咳痰无力、呼吸音粗或干湿啰音，同时伴有低氧血症、呼吸困难，而寒战、外周血白细胞升高等感染常见的症状和体征则未必出现。影像学X线胸片及双肺CT早期无特殊性改变，进展后为间质性改变，以局灶性片状浸润、斑片状阴影多见，最后可发展为肺实变，且与临床表现不同步，多晚于临床。总的来说，移植术后细菌性肺炎的特点是病情进展快，若不能及时有效地控制，很快就会发展到急性呼吸窘迫综合征而危及生命。由于不同菌种导致的细菌性肺炎其临床特异性不强，使得病原学诊断变得尤为重要。

参考中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，结合器官移植术后受者的病理生理学特点，对于移植相关性细菌性肺炎的诊断提出以下策略。

1．临床诊断　患者出现咳嗽、咳痰、肺部啰音，并有下列情况之一者：①发热；②白细胞总数增加或减少和（或）嗜中性粒细胞比例升高；③X线胸片显示肺部有片状、斑片状、浸润性阴影或间质性改变。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下述之一者即可诊断：①经筛选的痰液，连续2次分离到相同的病原体，且定量培养病原菌数≥106CFU／ml；②血或胸腔积液分离到病原体；③若胸部X线检查不能够明确或有临床症状而X线检查正常者，进一步行胸部CT扫描具有临床意义者；④若以上检查不能得到阳性结果且又高度怀疑肺部感染，应进行侵入性检查：经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105　CFU／ml（半定量培养）、支气管肺泡灌洗液≥104CFU／ml、经纤支镜的防污染标本刷采集的标本≥103CFU／ml。

2．诊断建议

（1）所有怀疑细菌性肺炎的患者应当进行胸部放射线检查。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞。

（2）在留取痰标本时，鼓励病人进行深咳嗽，留取深部痰液并尽快送检。在检验时应挑取脓性成分进行革兰染色，镜检筛选合格标本：鳞状上皮＜10个／低倍视野、多形核白细胞＞25个／低倍视野或二者比例＜1∶2．5。痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）、痰培养为多种病原菌少量生长时，无临床意义。合格的痰标本培养优势菌中度以上生长（≥）、多次培养到相同细菌时，应视为有意义的结果。

（3）对于气管插管或气管切开的患者，应当获取下呼吸道分泌物标本，并且标本应当在改变抗生素之前采集。采集的标本包括气管内吸出物、支气管肺泡灌洗标本或者防污染标本刷采集的标本。

（4）发热患者应行血培养至少3次，阳性结果需排除肺外感染。

（5）应当测定所有患者的动脉血氧饱和度以明确是否需要吸氧。如果担心有代谢性或呼吸性酸中毒，则应当测定动脉血气指标，这些结果和其他实验室检查（全血细胞计数、血清电解质、肝肾功能）结合起来可以说明是否有多器官功能障碍，因此有助于明确疾病的严重程度。

（6）过去的72h内没有用新的抗生素的情况下，如果呼吸道分泌物培养没有细菌，实际上就排除了细菌性肺炎，但病毒性或军团菌感染仍有可能。

（7）痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一，因此，常需做纤支镜活检和肺泡灌洗物检查才能确诊。