系统性的质量管理规划

规划就是指个人或组织制订的比较全面长远的发展计划，是对未来整体性、长期性、基本性问题的思考和考量，是设计未来发展建设整套行动的方案。医院要想持续发展，就要重视各项工作的发展战略规划的确定与制订。谋划医院建设，必须把发展的阶段性和连续性统一起来，把快速发展和可持续发展统一起来，既要注重发展的现实需要，量力而行，有所作为，用发展的办法解决制约医院建设的重大问题，又要着眼发展的长远后劲，在抓长远性、基础性、根本性工作上下功夫，打牢长远发展基础，防止急功近利。建设研究型医院，必须坚持着眼长远抓当前，做到长计划短安排，扎扎实实地做好当前的事情，为长远发展提供条件和基础；同时立足当前，谋划长远，搞好远景规划，为当前建设提供目标方向，使当前建设成为实现长远目标重要步骤，努力实现当前建设与长远发展的科学统一。

研究型医院的质量管理规划，首先不能脱离研究型医院建设发展的基本特征。研究型医院的建设主旨是质量建设与内涵发展；根本目的是持续提高临床诊治水平；核心要求是临床医学科技创新并举；基本方法是临床与科研有机融合；价值追求是为人类健康做更大贡献。以上五项基本特征，深刻的诠释了研究型医院发展战略要转向以病人为中心，强调临床与科研并举，最终目的是提高为病人服务的质量和技术水平。因此，研究型医院的各项管理规划，应当紧紧围绕研究型医院的基本特征进行拟定，而质量管理规划是整个研究型医院战略管理的核心谋划内容。

长期质量管理规划的特点是具有谋划性、战略性、目标性、可行性和持续性。其内容包括指导思想、质量目标、质量方针、规划重点、规划内容、实施步骤、规划对策与措施等。质量战略规划是以质量战略为前提制订的，它侧重于定量分析，是质量战略的延伸和具体化。

研究型医院的质量管理规划的特点，首先它具有以上质量规划的基本特点，同时也具有研究型医院质量管理的基本原则，即病人至上、员工满意、质量第一、持续改进和费用合理的原则；疾病管理以预防为主，不断提高医疗质量的原则；质量监测评估采取标准化和数据化的原则；质量控制强调全过程，全部门和全员的系统性管控原则；质量管理是科学性与实用性相统一的原则等，研究型医院质量管理规划是对二者基本特点和管理原则的一体化的有机结合。因此，它是科学管理体系的综合体现和系统管理原理的集中展现。

医疗质量管理是研究型医院的发展建设的核心内容，因此科学系统的质量管理规划是确保实现研究型医院持续发展的纲领性文件。管理学中提出管理的规划，是指有关组织今后发展方向长远性、全局性的重大决策，又称长期战略决策。因此，医院质量管理战略规划的定义，应当是医院今后发展方向的长远性、全方位和系统性的重大规划，也称质量管理规划。该规划重点突出的是管理学的系统原理。系统性研究型医院质量管理规划，不仅为认识质量管理的本质和方法提供了新的视角，而且它所提供的观点、方法广泛渗透到人本原理、责任原理、效益原理和伦理原理之中，在管理学原理中起到有机体统帅作用，符合研究型医院发展建设的特质。总之，研究型医院的质量管理规划，它是研究型医院质量管理过程中一定时期的长期规划。内容应当包括规划的目标、方针、内容、实施、评估、考核、奖惩等要素，同时格式上应当为规划背景、指导思想、基本原则、主要目标、规划内容、各项重点工作以及保障规划落实的资源及措施。

（一）背景调研

研究型医院质量管理规划是根据当前医院发展情况，制订出符合研究型医院战略发展建设的客观规律，有显著研究型医院特征和创新性的质量管理战略规划。制订规划前首先不能脱离研究型医院建设发展的基本功能，包括以产出创新性的临床应用技术成果和培养高层次临床医学人才为目标；以新的医学知识和医疗技术的产生与传播为使命；以制订和参与制订国内、国际临床医学标准和规范为己任；以常规医疗工作为基础，解决疑难专病诊治和回答临床复杂问题为特色，推动医学科技进步和临床诊疗水平的持续提高，产生良好的经济效益和社会效益。紧扣时代背景、社会背景、医院发展背景等主题，深入调研质量管理中存在的缺陷与问题，才能科学的评估目前医院面临的社会、经济和医疗环境，从而制订出符合自身科学发展规律的质量管理规划。

1．背景调研　背景调研首先是参照国际上先进的研究型医院质量管理发展的经验；其次要符合我国时代国情，适应人民群众不断增长的健康需求，适合经济社会发展的要求；最后应当是适合研究型医院质量管理创新与发展的趋势。例如根据《国家的国民经济和社会发展规划纲要、深化医药卫生体制改革意见（中发〔2009〕6号）和国家深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11号），为背景编制我国的医疗卫生事业建设规划。包括前期文献检索分析、医院各部门的实地调研、总结质量问题和缺陷评估、制订战略质量规划模型等核心内容。

2．指导思想　研究型医院质量管理战略规划的指导思想，首要贴近中国特色社会主义，坚持“救死扶伤、服务人民”的方向和宗旨，坚持以建设研究型医院为目标，坚持以推动医院科学发展为主题，以加快转变卫生事业保障力生成模式为主线，坚持研究型医院办院理念，坚持精致服务、精确导航、精细管理、精益求精的价值追求，进一步采取盘活观念、盘活资源、盘活项目、盘活人才的行动；积极推进发展目标向研究型医院转变，发展模式由数量规模型向质量效益型转变，发展理念由传统的“治已病、救伤员”向“治未病、重康复”拓展转变，发展战略由“高效率、快节奏”向“好”字当头、“准”字为先的优质发展转变，发展途径由依靠自身体系运转向军民融合发展转变，进一步统筹协调市场与保障战场、速度规模与质量效益、当前建设与长远发展、基础设施与学科人才，以“聚势效应”和“品质效应”取胜。

3．基本原则　研究型医院质量管理规划的制订应当坚持以下原则。

（1）与经济协调发展的原则。医院质量管理与医院经济的发展是密不可分的，没有经济无法做好质量，没有质量，经济也难以良性发展。研究型医院质量管理的发展更是要遵循经济协调发展的原则，这是研究型医院质量管理战略发展的基础，没有经济的高速发展就没有研究型医院质量管理战略的高速发展。研究型医院质量管理战略的发展需要与经济发展、产业布局相协调。

（2）统一规划、分步实施的原则。研究型医院质量管理规划需要遵循统一规划、分步实施的原则。例如医院建设上，可以把医院院区、医学中心、配送中心的建设作为规划需要掌控的重点，优化协调重点区域、重点医院质量活动的投资建设，按规划、分步骤地建设一批具有示范效应、较强辐射功能、相应层次功能的医院质量主题年活动。

（3）整合与构建相结合的原则。研究型医院质量管理规划，应当根据各城市差异化的区位优势和资源优势，充分利用现有医院质量的基础条件，优化资源组合，运用现代电子信息网络技术和先进管理手段，使现有医院质量资源从功能和利用效率上得到全面提升。以整合医院质量资源为基础，以构建现代医院质量服务体系为目标，坚持整合与构建相结合，促进现代医院质量的有序良性发展。

（4）政府引导医院为主的原则。紧贴政府卫生政策、瞄准国家医改方向，用政策引导和支持研究型医院的质量长期发展，营造研究型医院质量发展的良好环境和必要氛围，充分发挥“研究型”管理内容在医院质量活动中的主体地位，鼓励具有骨干龙头作用的研究型科室在医疗技术竞争中的自主创新，提高服务质量，增强医院核心竞争力，尽快做大做强。

4．规划方式　研究型医院质量管理规划制订的方式主要是，领导层思想智慧的结晶，自上而下逐级制订；领导层建立规划部门，由规划部门制订；委托负责、守信、权威的咨询机构制订；医院与咨询机构合作制订。在实际制订规划的过程中，往往相互结合操作。具体问题具体分析，运用一切可用资源来制订规划，以实现医院质量战略目标和重点。

5．规划目的　研究型医院质量管理规划制订的目的，包括六项：剖析医院的外部环境、了解医院的内部优势和劣势、帮助医院迎接未来发展的挑战、提供医院未来明确的“研究型”的“质量”目标及方向、使医院每个成员明白研究型医院的目标、拥有完善战略经营体系的研究型医院拥有更高的成功概率。

6．规划特性　研究型医院质量管理战略规划的有效性包括两个方面，一方面是战略正确与否，正确的战略应当做到组织资源和环境的良好匹配；另一方面是战略是否适合于该组织的管理过程，也就是和组织活动匹配与否，一个有效的研究型医院质量管理战略一般有以下特点。

（1）目标明确。医院质量管理战略规划的目标应当是明确的。其内容应当使人得到振奋和鼓舞。目标要紧贴质量、确保先进、具有研究型医院质量管理的特色，经过努力可以达到，语言描述应当坚定和简练。

（2）可执行性良好。好的研究型医院质量管理战略应当是通俗、明确和可执行的，它应当是各级领导的向导，使各级领导能确切地了解它，执行它，并使自己的战略和它保持一致。

（3）组织人事落实。制订具有研究型医院质量管理战略的人往往也是执行战略的人，一个好的质量管理战略规划只有好的人员执行，才能实现。因而，研究型医院质量管理战略规划要求一级级落实，直到个人。高层领导制订的研究型医院质量管理战略一般应以方向和约束的形式告诉下级，下级接受任务，并以同样的方式告诉再下级，这样一级级的细化，做到深入人心，人人皆知，保证研究型医院质量管理战略规划的个体化实施。

个体化的研究型医院质量管理战略规划明确了每一个人的责任，可以充分调动每一个人的积极性。这样一方面激励了大家动脑筋想办法，另一方面增加了组织的生命力和创造性。在一个复杂的组织中，只靠高层领导一个人是难以识别所有机会的。

（4）灵活性好。一个组织的目标可能不随时间而变，但它的活动范围和组织计划的形式无时无刻不在改变。研究型医院质量管理战略规划只是一个暂时的文件，应当进行周期性的校核和评审，灵活性强使之容易适应变革的需要。

总之，制订研究型医院质量管理规划试图回答做什么、何时做、如何做的问题。简单地说，发展研究型医院，落实质量管理战略规划的制订就是回答一个问题：在现有的条件下和未来的条件下，如何达到研究型医院质量发展与管理的既定目标。

（二）目标设置

1954年，由管理学大师彼得德鲁克（Peter F．Drucker），在《管理的实践》（The Practice of Management）一书中提出目标管理（MBO），他指出：“管理人员不能只顾低头拉车，而不抬头看路，最终忘记了主要目标”。MBO的一个重要概念是：研究型医院战略规划不能仅由几个高管来执行，所有管理人员都应该参与进来，这将更有利于战略的执行。因此，研究型医院的质量管理规划目标的制订应当由医院院长、各级医院管理者、业务专家等管理人员和专业人员共同参与讨论后，根据医院自身实际，制订出符合研究型医院质量管理发展特质的目标。目标分为总目标和分项目标，目标制订应当符合研究型医院质量管理规划的一般特性，包括长远性、全局性、战略性、方向性、概括性和鼓动性等。也具有研究型医院的科学性、创新性和系统性。

1．目标设置原理　质量的战略管理是个过程，它包括：战略准备、战略制订、战略规划、战略方针。目标管理视为Value Based Management（价值管理）的前身，没有目标，研究型医院的发展就没有了方向。研究型医院战略质量规划之前，首先应当进行现况评估，查找出当前问题，才能有的放矢的规划。研究型医院战略质量规划过程的第一步就是选择战略模型。例如，强迫选择模型（forced-choice model）适用于刚进行战略规划、没有多少战略规划经验的医院。

研究型医院质量管理规划的目标，首先是确定医院质量战略目标，然后是制订医院质量战略规划，最后对制订好的战略规划文本进行评估、审批，如果有需要的话还要进行修改。根据步骤逐项解说，第一个步骤是如何确定医院的医院质量战略目标。确定医院质量战略目标的第一步是对医院的现状进行分析，最常见的是进行SWOT分析，所谓SWOT分析就是分析医院的优势、劣势、竞争对手是谁，以及竞争对手的长处和短处，机会在什么地方，市场状况等等，然后基于分析的结果给出一个判断，主要是考虑在这样一个分析结果下，在未来的三年、五年（根据你制订战略规划的周期长短）如果医院不进行变革，那么医院上级管理机关、病人群体和医院内的领导者们是否会满意？如果都满意的话，就保持医院质量管理的现有战略，不做变革；如果不满意，那么就要考虑在分析结果的情况下，医院可以对内部做哪些变革，再分析一下医院可以对外部做哪些变革，将内部和外部变革所能导致的结果与不变革的结果进行比较，寻找变化和差别，通过制订改进变化和差别目标的逐项制订，判断是否能使医院满意，最后再来决定是不是要变革，怎么变革，并确定变革的目标。当医院决定变革，而且考虑好怎样变革后，就把这些变革的决定写成正式的文件。以上就是确定医院质量战略目标的步骤。

2．目标设置原则　参照目标管理中的SMART原则，分别由Specific、Measurable、Attainable、Relevant、Time-based五个词组组成。这是制订工作目标时，必须谨记的五项要点。

S即specific，代表具体的，指绩效考核要切中特定的工作指标，不能笼统；实施要求：目标设置要有项目、衡量标准、达成措施、完成期限以及资源要求，使考核人能够很清晰地看到部门或科室月计划要做哪些那些事情，计划完成到什么样的程度。

M即measurable，代表可度量的，指绩效指标是数量化或者行为化的，验证这些绩效指标的数据或者信息是可以获得的；实施要求：目标的衡量标准遵循“能量化的量化，不能量化的质化”。使制订人与考核人有一个统一的、标准的、清晰的可度量的标尺，杜绝在目标设置中使用形容词等概念模糊、无法衡量的描述。

A即attainable，代表可实现的，指绩效指标在付出努力的情况下可以实现，避免设立过高或过低的目标；实施要求：目标设置要坚持员工参与、上下左右沟通，使拟定的工作目标在组织及个人之间达成一致。既要使工作内容饱满，也要具有可达性。可以制订出跳起来“摘桃子”的目标，不能制订出跳起来“摘星星”的目标。

R即relevant，代表相关性，指实现此目标与其他目标的关联情况；实施要求：目标之间要有互相关联、内外包含，使拟定的工作目标在部门及工作之间形成层级网状。目标的相关性是指实现此目标与其他目标的关联情况。如果目标之间完全不相关，或者相关度很低，那么这个目标即使被达到了，意义也不是很大。

T即time-based，代表有时限，注重完成绩效指标的特定期限。实施要求：目标设置要具有时间限制，根据工作任务的权重、事情的轻重缓急，拟定出完成目标项目的时间要求，定期检查项目的完成进度，及时掌握项目进展的变化情况，以方便对下属进行及时的工作指导，以及根据工作计划的异常情况变化及时地调整工作计划。

Smart是确定关键绩效指标的一个重要的原则。无论是制订团队的工作目标还是员工的绩效目标都必须符合上述原则，五个原则缺一不可。同时，SMART原则还有另一种变体——SMARTER，前五个字母与上述原则相同，而后两个字母“E”和“R”则分别对应了单词Evaluate（评估）和Reevaluate（再评估）（图11-6）。

因此，研究型医院的质量管理规划目标的设置，必须遵循质量发展规律、具有管理学内涵的同时，具有显著的创新性和系统性，使医院有一套与发展战略相适应的战略规划。

3．总体目标　总体目标也称为战略目标，是整个研究型医院质量管理规划的核心内容的方向性指向，要体现出“研究型医院质量”的意义，具有纲领性和全局性的特征。研究型医院质量管理战略目标设置的过程，与企业质量管理战略目标的设置过程相近（图11-7），但其对前期数据的收集、问题查找、质量分析和远期发展的预测等方面更加注重创新技术方法学的应用，因此其发展预测更接近远期发展结果。

图11-6　SMART目标管理原则图

图11-7　企业战略目标设置图

研究型医院质量管理总体目标的特性包括，一是宏观性，着眼点是整体而不是局部。它是对研究型医院未来的一种较为理想的设定。它所提出的是研究型医院整体发展的总任务和总要求。它所拟定的是研究型医院整体发展的根本方向。因此，人们所提出的研究型医院战略目标总是高度概括的。二是长期性，质量规划的战略目标是一种长期目标。它的着眼点是未来和长远。战略目标是关于未来的设想，它所设定的，是研究型医院职工通过自己的长期努力奋斗而达到的对现实的一种根本性的改造。战略目标所规定的，是一种长期的发展方向，它所提出的，是一种长期的任务，绝不是一蹴而就的，而是要经过研究型医院职工相当长的努力才能够实现。三是相对稳定性，战略目标既然是一种长期目标，那么它在其所规定的时间内就应该是相对稳定的。质量管理战略目标既然是总方向、总任务，那么它就应该是相对不变的。这样，研究型医院职工的行动才会有一个明确的方向，大家对目标的实现才会树立起坚定的信念。当然，强调质量管理战略目标的稳定性并不排斥根据客观需要和情况的发展而对战略目标作必要的修正；四是全面性，质量管理战略目标是一种整体性要求。它虽着眼于未来，但却没有抛弃现实，同时还有重视过去。是对基础质量、环节质量和终末质量的整体部署。对提高学科人才和文化建设水平，增强医院核心竞争力具有重要的促进作用。

典型案例：解放军总医院在“十二五”规划中的总目标是，到2015年，研究型智慧医院理论体系逐步完善。建立完整配套的标准、模式、路径和评价体系；医疗服务水平全面领先，多样化卫勤保障能力大幅提高，数字化医院建设水平整体跃升；学科人才结构优化、水平一流，医学科技创新有重大突破；基础设施、仪器设备等支撑条件先进配套，医院文化建设独具特色；整体环境绿色、畅达、包容、和谐；物质文化生活丰富多彩；真正实现诊疗保健技术有新飞跃，医学科技创新有突破，医院信息化管理有新成效，医院员工和病人的幸福指数新增长。以上目标既具有长远性、创新性也具有可持续性，是对医院全面质量管理内涵的高度概括。

4．目标内容　在医院使命和医院功能定位的基础上，医院质量战略目标可以按四大内容展开：市场目标、创新目标、盈利目标和社会目标。

（1）市场目标。一个医院在制订医院质量战略目标时最重要的决策是医院在市场上的相对地位，它常常反映了医院的竞争地位。医院所预期达到的市场地位应该是最优的市场份额，这就要求对顾客、对目标市场、对产品或服务、对销售渠道等作仔细的分析。①产品目标。包括产品组合、产品线、产品销量和销售额等。②渠道目标。包括纵向渠道目标，即渠道的层次，以及横向渠道目标，即同一渠道成员的数量和质量目标。③沟通目标。包括广告、营业推广等活动的预算和预算效果。

（2）创新目标。在环境变化加剧、市场竞争激烈的社会里，创新概念受到重视是必然的。创新作为医院的医院质量战略目标之一，是使医院获得生存和发展的生机和活力。在每一个医院中，基本上存在着三种创新：技术创新、制度创新和管理创新。为树立创新目标，战略制订者一方面必须预计达到市场目标所需的各项创新，另一方面必须对技术进步在医院的各个领域中引起的发展做出评价。①制度创新目标。随着生产的不断发展，引起新的医院组织形式的出现。制度创新目标即对医院资源配置方式的改变与创新，从而使医院适应不断变化的环境和市场。②技术创新目标。这一目标将导致新的生产方式的引入，即包括原材料，能源、设备、产品等有形的创新目标，也包括工艺程序的设计、操作方法的改进等无形目标。制订技术创新目标将推动医院乃至整个经济广泛和深刻的发展。③管理创新目标。管理创新涉及到经营思路、组织结构、管理风格和手段、管理模式等多方面的内容。管理创新的主要目标是试图设计一套规则和程序以降低交易费用，这一目标的建立是医院不断发展的动力。

（3）盈利目标。这是医院的一个基本目标，医院必须获得经济效益。作为医院生存和发展的必要条件和限制因素的利润，既是对医院经营成果的检验，又是医院的风险报酬，也是整个医院乃至整个社会发展的资金来源。盈利目标的达成取决于医院的资源配置效率及利用效率，包括人力资源、生产资源、资本资源的投入——产出目标。①生产资源目标。在通常情况下，医院通过改进投入与产出的关系就可以获利。一方面，提高每个投入单位的产量；另一方面，在单位产量不变的情况下，成本的降低同时也意味着利润的增加。②人力资源目标。人力资源素质的提高能使医院的生产率得以提高，同时还能减少由于人员流动造成的成本开支。因此，医院的医院质量战略目标中应包括人力资源素质的提高、建立良好的人际关系等目标。③资本资源目标。达成医院盈利目标同样还需要在资金的来源及运用方面制订各种目标，一方面，确定合理的资本结构并尽量减少资本成本；另一方面，则通过资金，资产的运作来获得利润。

（4）社会目标。现代医院越来越多的认识到自己对用户及社会的责任，一方面，医院必须对本组织造成的社会影响负责；另一方面，医院还必须承担解决社会问题的部分责任。医院日益关心并注意良好的社会形象，既为自己的产品或服务争得信誉，又促进组织本身获得认同。医院的社会目标反映医院对社会的贡献程度，如环境保护、节约能源、参与社会活动、支持社会福利事业和地区建设活动等。①公共关系目标。这一目标的着眼点在于医院形象，医院文化的建设，通常是以公众满意度和社会知名度为保证的支持性目标。②社会责任目标。常常是指医院在处理和解决社会问题时应该或可能做什么，如在对待环境保护、社区问题、公益事业时所扮演的角色和所发挥的作用。③政府关系目标。医院作为纳税人支持着政府机构的运作；同时，政府对医院的制约和指导作用也是显而易见的。这一目标的达成往往会给医院带来无形的竞争优势。

在实际中，由于医院性质的不同，医院发展阶段的不同，医院质量战略目标体系中的重点目标也大相径庭。同一层次医院质量战略目标之间必然有先导目标。

5．研究型医院质量战略目标　围绕医院生存和发展所需要的医院质量活动目标，这些目标医院质量活动又可以分解成业绩目标和能力目标两类。业绩目标主要包括收益性、成长性和安全性指标等三类定量指标。能力目标主要包括医院综合能力、研究开发能力、生产制造能力、市场营销能力、人事组织能力和财务管理能力等一些定性和定量指标。第二类是用来满足与医院有利益关系的各个社会群体所要求的目标。与医院利益关系的社会群体主要有顾客、医院职工、股东、所在社区及其他社会群体（图11-8）。

（1）在思想政治建设方面，研究型医院的核心价值理念，应当深入医院全员的人心，全院人员政治坚定、思想稳定、崇尚荣誉、遵纪守法。树立和培育国家或军队级的重大典型和先进党委等，积极推动医德医风管理工作，患者满意率应当在95%以上，思想政治建设的方式、方法应当借鉴国际先进经验和科学工具。

（2）在医院文化发展方面，践行院训、弘扬院风、唱响院歌。建成两馆（院史馆、文体馆）、办好一报（院报）、一网（门户网站）、一节（文化艺术节）、一刊（专业期刊），形成具有医院个性化特色的历史文化、学术文化、园林文化、走廊文化、橱窗文化、雕塑文化和室内文化，使健康向上、充满激情，允忠允诚、至精至爱的人文精神和哲学价值观根植人心。

（3）在人才建设培养方面，培养和造就规模宏大、结构合理、素质优良的高层次人才队伍，突出培养研究型科技人才和保健人才，重视培养领军人才和复合型人才，大力开发重点领域急需紧缺人才，统筹抓好指挥人才、管理人才、实用人才。培育院士苗子，培育名医、新秀、研究型人才，引进国外拔尖人才、高端人才，院各级机关干部考核优良率85%以上。

图11-8　研究型医院质量战略目标

（4）在临床工作质量方面，形成符合研究型医院要求的医护数质量标准体系，住院病人CD率达75%、危重病人抢救成功率90%、临床路径覆盖率达到90%、外地病人就诊率70%、药费占比控制在40%以内、平均住院日控制在10天以内、感染率控制在5%以内、病人满意率达到98%以上。

（5）在学科特色建设方面，学科建设布局、优势和特色得到全面加强和整体跃升。医院有国家重点学科、国家重点实验室、省部级重点学科，设立研究型科室、医学研究所、医学专科中心；设有博士学位授予点、硕士学位授予点。重点学科建成5～6个亚专科、一般学科建成2～3个亚专科，90%的学科建立亚专科。

（6）在科技创新能力方面，转化医学模式、科研支撑条件、自主创新能力得到全面加强。传统医学发展模式远不能满足现代的医学发展，若想成为世界医学前沿的领军医院，必须将医院更多的医疗资源投放到生物医学科技创新及临床应用转化工作上来，创立生命科学院和转化医学中心，将临床应用研究与生物学基础研究紧密结合，加快研究成果向临床转化，真正做到将传统经验式临床医学转变为基础的生物医学。

（7）在教学培育训练方面，办学条件持续优化、教学体系全面规范、岗位培训系统完善。建立研究生院，加强国家、军队住院医师、专科医师规范化培训示范基地和留学生培训基地建设，各专科成立专项技术培训中心。

（8）在医疗安全发展方面，实施全方位、全时空的综合安全管理，确保不发生有影响的政治性问题，不发生恶性案件和重大行政事故，不发生重大医疗责任事故，不发生失泄密问题。

（9）在医疗运营保障方面，建立完善的现代医学保障体系。新建射线与高能粒子治疗中心、制剂楼、动物中心、组织资源库等现代化医疗用房和设施。大型设备完好率85%以上、药品器械下送下修率100%、药品耗材“零”库存等。

（10）在后勤保障服务方面，工作生活条件全面改善，服务质量不断提高。保障医务人员住房，设有综合文体馆和幼儿园，完成餐饮、被服、配送、保洁一体化改革。

（11）在保健疗养服务方面，强化极致化保健模式，铸造极致化服务品牌。建有保健、疗养基地；完善重点保健对象的个性化、正规化、全程化健康管理体系，建立健康教育指导、亚健康预警和早期发现与综合治疗疾病防治机制。

（12）在卫勤保障服务方面，不断完善和充实素质过硬、技术精良、反应快捷的应急机动卫勤分队力量，形成军民融合、军地协作的军事卫勤保障模式。健全平战结合、人装结合、勤务与技术结合的应急保障预案。

6．方针设置　对于领导层来说“战略决定成败”，对于执行层来说“细节决定成败”。战略不正确，细节再完美，也是无力回天。医院要保持竞争优势，为人类健康做出更大贡献必须制订科学的战略规划，选择合适的发展模式。医院进行战略规划的根本就在于选择发展模式。医院如果不进行科学模式的战略规划，必将停滞不前，被时代淘汰。这不仅决定着医院自身的发展成败，更关系到医院能否承担更多的社会责任。只有确立正确的战略，高起点谋划、高规格布局、高水平建设，才能实现医院的内涵式创新发展。

医院质量管理战略规划，就是制订组织的长期目标并将其付诸实施，它是一个正式的过程和仪式，主流商管课程如MBA、CEO必读12篇及EMBA等均将医院质量管理战略规划与执行作为对管理者进行教育的一项重要模块包含在内。 建立可靠的计划和考核体系，实现3Cs——持续、沟通和清晰。

当医院决定变革，而且考虑好怎样变革后，就把这些变革的决定写成正式的文件。以上就是确定医院质量战略目标的步骤。

（三）内容制订

1．规划内容必备要素　研究型医院质量管理规划的内容包括三个要素。

（1）方向和目标。医院院长在设立方向和目标时有自己的价值观和自己的抱负。但是他不得不考虑到外部的环境和自己的长处，因而最后确定的目标总是这些东西的折中，这往往是主观的，一般来说最后确定的方向目标绝不是一个人的愿望。

（2）约束和政策。这就是要找到环境和机会与自己组织资源之间的平衡。要找到一些最好的活动集合，使它们能最好的发挥组织的长处，并最快地达到组织的目标。这些政策和约束所考虑的机会是还未出现的机会，所考虑的资源是正在寻找的资源。

（3）计划与指标。计划的责任在于进行机会和资源的匹配。但是这里考虑的是现在的情况，或者说是不久的将来的情况。由于是短期，有时可以做出最优的计划，以达到最好的指标。医院院长或管理者们以为做到了最好的时间平衡，但这还是主观的，实际情况难以完全相符。

研究型医院质量管理战略规划内容的制订处处体现了平衡与折中，都要在平衡折中的基础上考虑回答四个问题：我们要求做什么？（What do we want to do？）我们可以做什么？（What might we do？）我们能做什么？（What can we do？）我们应当做什么？（What should we do？）这些问题的回答均是领导个人基于对机会的认识，基于对组织长处和短处的个人评价，以及基于自己的价值观和抱负而做出的回答。所有这些不仅限于现今，而且要考虑到未来。

研究型医院质量管理战略规划是分层次的，正如以上所说医院质量管理战略规划不仅在最高层有，在中层和基层也应有。一个医院一般应有三层战略，即医院级、业务级和执行级。每一级均有三个要素：方向和目标、政策和约束以及计划和指标。这九个因素构成了医院质量管理战略规划矩阵，也就是医院质量管理战略规划的框架结构（图11-9）。

图11-9　研究型医院质量管理规划框架结构

总的结构是：上下左右关联，而左下和右上相关，上下级之间是集成关系。这点在计划和指标列最为明显，这列是由最实在的东西组成，上级的计划实际上也是下级计划的汇总。左右之间是引导关系，约束和政策是由目标引出，计划和指标则是由约束和政策引出。

2．规划内容制订的步骤　研究型医院的质量管理规划的基本内容由两部分组成，第一部分是质量。包括医院服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；同时它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。从管理学角度说侧重“质”，包括目标、计划、控制和问题改进等定性层面；从经济学角度说侧重“量”包括数量、率和指标体系等定量层面。第二部分是规划。规划的基本意义一是“规”包括法则、章程、标准、谋划等战略层面；二是“划”包括计划、合算、核算、刻画等战术层面，“规”是起，“划”是落；从时间尺度来说侧重于长远，从内容角度来说侧重（规）战略层面，重指导性或原则性。总体看，研究型医院质量管理规划的制订分以下5个步骤。

第一步是战略环境的分析和预测。

一般来说就是要分析一下医院的经营特征，简单来说就是要回答一个问题，即我们是谁？很多人觉得这个问题很简单，其实不然，当你长期工作在一个环境里，对医院周围都习以为常的时候，你不一定能很准确的回答这个问题。比如说某汽车医院，大家都可以看出这家医院的业务特征是以制造业为主的，可是在我们把该汽车医院的各个业务模块和它的各个事业单位进行分析了以后，才发现该汽车医院最大的利润来源不是它的制造业，而是它的金融行业，这是很让人吃惊的一个分析结果。对于这样一个结果我们应如何来认识？是不是说该医院可以忽略它的制造业，而主要关注它的金融业的发展？当然不是，如果这家汽车医院的金融业没有制造业做基础的话，它将失去品牌和商誉，也将失去盈利的能力。故此，对于这家汽车医院来说就一定要把它的制造业发展好，而且它必须很明确它的主要利润来源是金融。通过这个例子，我们可以看出医院要认清自己并不是一件容易的事情。

除了对自身的情况进行分析之外，还要分析宏观环境，对社会、经济、政治、文化、技术等各个领域现在或将来可能发生的变化情况也要有所了解。在此基础上，寻找市场机会并识别出把握市场机会将遇到什么障碍，会有什么缺陷，这是对战略环境进行分析和预测的目的所在。

第二步是要制订目标。

这里所指的目标和我们前面提到的“确定医院质量战略目标”中的“目标”有所不同，那个“目标”是我们要做变革，怎么样做变革，以及我们想达到什么样的结果，但是那些描述都是定性的，并不是一个量化的目标。我们所制订的战略规划，落脚点应该是可评估、可衡量、可操作的规划，量化的目标是做到这一点的基础。比如说，对于医院来讲，它的市场份额要达到多少，销售额要达到多少，利润又要达到多少，要达到这些目标的时间是怎么控制的，何时实现这些目标，这些都是对目标的量化。

第三步是要确定战略执行过程中的重点。

研究型医院的综合战略，它的重点是确定医院使命、划分事业单位、确定关键单位的目标。像前面提到的那家汽车医院，就要在医院综合战略中确定其制造业单位的目标和金融业单位的目标，这是最高层次的战略。对于事业战略，它的重点是如何贯彻医院使命、环境分析、二级单位的目标，以及实现目标需要的具体措施；次战略则更加详细，重点是如何贯彻目标并细化，对于目标的细化，包括发展目标、质量目标、技术进步目标、市场目标、职工素质目标、管理改进目标、效益目标等等，以及具体措施；最后是战术，它的重点是划分阶段并制订计划，对每个阶段可能遇到的风险进行分析，对每个阶段可能的变数进行分析，以及应对风险和变数的措施。

第四步就是制订战略执行过程的行动计划和措施。

研究型医院的质量战略计划和措施，是整个研究型医院医疗质量规划的落脚点。其要具有操作性强、细化细则内容易懂、全面体现战略内容和能够检查评估等特点。其中检查评估是关键，要落实研究型医院的质量服务目标，就要在执行过程做到能够衡量、审查及控制，形成评价结果。因此，研究型医院的质量管理规划的最后一步就是把选中的各项检查评估方案形成文件提交给医院高层，进行审查和批准。

3．规划的模式与方法

（1） 规划的模式。4C战略模型由锡恩集团创始人姜汝祥博士提出并创立的，是一个探寻医院持续兴盛的操作框架和模型，回答了如何使医院长盛不衰的四个基本的问题：第一，如何凝聚员工？第二，如何在时间上让业务获得持续？第三，如何基于客户价值战胜竞争对手？第四，医院如何在客户与员工的基点之上，获得核心竞争力？

参照4C模型的内容，修订研究型医院质量管理规划中，主要解决既往医院质量管理战略问题包括：①缺乏长远发展规划，没有清晰的发展战略和竞争战略；②随意性较大，缺乏科学的决策机制；③领导兢兢业业、员工任劳任怨、但是医院就是停滞不前；④对医院战略的判断仅仅依靠领导者和管理者个人的直觉和经验；⑤对市场和竞争环境的认识不足，缺乏量化的客观分析；⑥盲目追逐市场热点，医院投资过度多元化，导致资源分散，管理混乱；⑦医院上下对未来发展方向没有达成共识，内部存在较大的分歧；⑧战略制订没有在组织内部充分沟通和交流，导致既定战略缺乏组织内部的理解和支持；⑨医院质量战略目标没有进行充分分解，也没有具体的行动计划，无法落实到医院的日常经营管理活动中，成为空中楼阁；⑩缺乏有效的战略执行手段和保障措施，在组织结构、人力资源规划、财务政策等方面与战略脱节等突出问题。

（2）系统规划的方法。一是面向低层数据的规划方法；二是面向决策信息的规划方法；三是面向内部流程管理的规划方法；四是面向供应链管理的规划方法。其中①面向低层数据的规划方法包括企业系统规划法（business system planning，BSP）、战略系统规划法（strategic system planning，SSP）。②面向决策信息的规划方法编辑战略目标集转换法（strategy set transformation，SST）；关键成功因素法（critical success factors，CSF）；③面向内部流程管理的规划方法编辑：业务流程再造（business process engineering，BPR）、价值链分析法（value-chain Analysis，VCA）；④面向供应链管理的规划方法编辑：战略网格模型法（strategic grid model，SGM）。

（四）活动实施

1．战略实施就是将战略转化为行动　战略实施是为实现医院质量战略目标而对战略规划的执行。医院在明晰了自己的医院质量战略目标后，就必须专注于如何将其落实转化为实际的行为并确保实现。成功的战略制度并不能保证成功的战略实施，实际做一件事情（战略实施）总是比决定做这件事情（战略制订）要困难得多。主要涉及以下一些问题：如何在医院内部各部门和各层次间分配及使用现有的资源；为了实现医院目标，还需要获得哪些外部资源以及如何使用；为了实现既定的医院质量战略目标，需要对组织结构做哪些调整；如何处理可能出现的利益再分配与医院文化的适应问题，如何进行医院文化管理，以保证医院战略的成功实施等。

2．战略实施步骤　战略实施是一个自上而下的动态管理过程。所谓“自上而下”主要是指，医院质量战略目标在医院高层达成一致后，再向中下层传达，并在各项工作中得以分解、落实。所谓“动态”主要是指战略实施的过程中，常常需要在“分析－决策－执行－反馈－再分析－再决策－再执行”的不断循环中达成医院质量战略目标。

经营战略在尚未实施之前只是纸面上的或人们头脑中的东西，而医院战略的实施是战略管理过程的行动阶段，因此它比战略的制订更加重要。在将医院战略转化为战略行动的过程中，有四个相互联系的阶段。

（1）战略发动阶段。在这一阶段上，医院的领导人要研究如何将医院战略的理想变为医院大多数员工的实际行动，调动起大多数员工实现新战略的积极性和主动性，这就要求对医院管理人员和员工进行培训，向他们灌输新的思想、新的观念，提出新的口号和新的概念，消除一些不利于战略实施的旧观念和旧思想，以使大多数人逐步接受一种新的战略。对于一个新的战略，在开始实施时相当多的人会产生各种疑虑，而一个新战略往往要将人们引入一个全新的境界，如果员工们对新战略没有充分的认识和理解，它就不会得到大多数员工的充分拥护和支持。因此，战略的实施是一个发动广大员工的过程，要向广大员工讲清楚医院内外环境的变化给医院带来的机遇和挑战、旧战略存在的各种弊病，新战略的优点以及存在的风险等，使大多数员工能够认清形势，认识到实施战略的必要性和迫切性，树立信心，打消疑虑，为实现新战略的美好前途而努力奋斗。在发动员工的过程中要努力争取战略的关键执行人员的理解和支持，医院的领导人要考虑机构和人员的认识调整问题以扫清战略实施的障碍。

（2）战略计划阶段。将质量战略分解为几个战略实施阶段，每个战略实施阶段都由分阶段的目标，相应的有每个阶段的政策措施、部门策略以及相应的方针等。要定出分阶段目标的时间表，要对各分阶段目标进行统筹规划、全面安排，并注意各个阶段之间的衔接，对于远期阶段的目标方针可以概括一些，但是对于当前阶段的目标方针则应该尽量详细一些。对战略实施的第一阶段更应该是新战略与旧战略有很好的衔接，以减少阻力和摩擦，第一阶段的分目标及计划应该更加具体化和操作化，应该制订年度目标、部门策略、方针与沟通等措施，使战略最大限度的具体化，变成医院各个部门可以具体操作的业务。

（3）战略运作阶段。医院战略的实施运作主要与下面六个因素有关，即：各级领导人员的素质和价值观念；医院的组织结构；医院文化；资源结构与分配；信息沟通；控制及激励制度。通过这六项因素使战略真正进入到医院的日常生产经营活动中去，成为制度化的工作内容。

（4）战略的控制与评估阶段。战略是在变化的环境中实践的，医院只有加强对战略执行过程的控制与评价，才能适应环境的变化，完成战略任务。这一阶段主要是建立控制系统、监控绩效和评估偏差、控制及纠正偏差三个方面。

3．战略规划的执行　如何执行好战略规划，也是战略规划的主要内容，这叫作战略规划的操作化。战略规划的实现和操作存在着两个先天性的困难。

（1）这种规划一般均是一次性的决策过程，它不能预先进行实验。用一些管理科学理论所建立的模型与决策支持系统，往往得不到管理人员的承认，他们喜欢用自己的经验建立启发式模型。

（2）参加规划的专家多为医院人员，他们对以后实现规划负有责任。由于战略规划总是要考虑外部的变化，因而要求进行内部的变革以适应外部的变化，这种变革又往往是这些医院人员不欢迎的，这样他们就有可能在实行这种战略规划时持反对态度。

为了执行好战略规划，应当做到以下几点。

①做好思想动员　让各种人员了解战略规划的意义，使各层干部均能加入战略规划的实施。要让高层人员知道吸收外部人员参加规划的好处，要善于把制订规划的人的意图让执行计划的人了解，对于一些大医院战略计划的新思想往往应当和医院的文化的形式符合，或者说应当以旧的医院习惯的方式推行新的内容。只要规划一旦制订，就不要轻易改动。

②把规划活动当成一个连续的过程　在规划制订和实行的过程中要不断进行“评价与控制”，也就是不断的综合集成各种规划和负责执行这种规划的管理，不断调整。一个好的战略管理应当包含以下几个内容：建立运营原则；确定医院地位；设立医院质量战略目标；进行评价与控制。这些内容在整个运营过程中是动态的和不断修改的。

③激励新研究型医院质量管理战略规划的重要核心应当说是战略思想，往往由于平时的许多紧迫的工作疏忽了战略的重要性，这就是紧迫性与重要性的矛盾。激励新战略思想的产生是医院获得强大生命力的源泉。

为了能产生很好的战略思想必须加强医院领导中的民主气氛，发扬职工的主人翁精神。应做到：明确研究型医院质量管理思想的重要性，改变职工的压抑心情，改变医院的精神面貌，上下级应思想沟通。一般来说医院应当将老的管理方式注入新的规划，然后再去追求老的方式的改变。转变思想过程中中层管理起着关键的作用，要特别重视。要奖励创造性的战略思想，克服言者有罪的现象。对医院战略思想有贡献的人应给以奖励；对于提了很好建议而一时无法实现的人，要做好工作，不要挫伤积极性。有些医院经理不仅不扶植新战略思想的苗子，反而为创造思维所激怒，造成恶劣影响。因而在选择医院经理时应把对待创造思维的态度或有没有战略思想当成重要条件。

（五）评估考核

研究型医院质量管理规划的评价就是对质量管理战略的评价，通过评价医院的服务成绩、运营业绩，审视战略的科学性和有效性。

战略调整就是根据医院情况的发展变化，即参照实际的经营事实、变化的经营环境、新的思维和新的机会，及时对所制订的战略进行调整，以保证战略对医院经营管理进行指导的有效性。包括调整医院的战略展望、医院的长期发展方向、医院的目标体系、医院的战略以及医院战略的执行等内容。

研究型医院质量战略管理的实践表明战略制订固然重要，战略实施同样重要。一个良好的战略仅是战略成功的前提，有效的医院战略实施才是医院质量战略目标顺利实现的保证。另一方面，如果医院没有能完善地制订出合适的战略，但是在战略实施中，能够克服原有战略的不足之处，那也有可能最终导致战略的完善与成功。当然，如果对于一个不完善的战略选择，在实施中又不能将其扭转到正确的轨道上，就只有失败的结果。

在完成了确定医院质量战略目标制订战略规划的步骤之后，研究型医院质量管理战略规划工作，进入到评估医院战略规划阶段。如何评估医院战略规划？具体来说有5个步骤。

第一步是对制订战略规划的背景情况进行评估；这里的背景情况是指，对医院经营的历史是否提供了足够的背景资料，或者是否还需要补充更多的信息；宏观环境是否被充分地估计；另外，你的能力能否被透彻地审查，主要是指审查你规划的那些人有没有能力对你的能力给出一个客观充分的评估。

第二步是有关商业机会的评估；包括是否寻找到了最好的机会，所有的机会和不利的风险是否都被识别出来。有时候目标看上去很完美，但是由于遗漏了对某些风险的考虑，最后可能导致很多目标无法实现。

第三步是和财务相关的情况的评估；例如：建议医院质量活动是否必要？是否提供合理的资金保证，财务资料是否清晰而连贯？特别是对于中短期的战略规划，更有必要把财务情况写得详细些。

第四步是对战略的可操作性进行评估；写得非常好的战略规划应该具有可操作性，比如说：执行标准和控制方法是否已经具备，是不是符合医院目标的要求；战略计划与现行员工的态度、兴趣与观念（即医院文化、形象）能和谐共存吗，因为战略规划的实施必然导致一定程度的变革，那么这些变革所达到的目标和医院文化是否能和谐共存。举个例子：某著名IT医院曾经在最困难的时候制订过一个战略规划，规划中的一项变革实施是让所有的销售人员没有自己的办公桌，所有销售人员共享一个办公场地，作为销售当你需要办公桌时，哪里有空位子你就在哪办公。这项变革的目的是希望所有的销售尽量多的到社会上去跑单子，而不是坐在办公室里。这样一项变革和医院原有的医院文化有没有抵触？可以说肯定是有抵触的，但是关键是看这种抵触能否被接受，而且这种变革会产生什么样的效果，这是最重要的。另外，当意外情况发生的时候，这个战略计划是否具有防御能力。通过这五步的评估，我们基本可以确认研究型医院质量战略规划是否可行。

建立可靠的考核体系。美国银行是美国第三大银行，他们选择Hoshin Kanri技术和Six Sigma来实现业务流程的优化。在达成一致的意见并制订统一的计划之前，银行各部门都各自拥有一套流程优化的方案，却根本没意识到需要与其他部门沟通和整合。而新的计划体系保证了银行组织内部的协调，同时Six Sigma的启动也强化了其核心业务，并在以后相当长的时期里持续在美国银行里发挥作用。

一是使用战略规划激发员工责任感和合作精神。MEDRAD医院战略规划的两项主要目标就是强调合作和责任感。MEDRAD医院是一个医学装置和能够提高图像程序的医生服务的领导供给者。MEDRAD医院是一家领先的医疗设备制造商，为用户提供医疗成像技术方面的设备和服务。他们通过绩效管理系统将医院质量战略目标以瀑布式分解，即将医院绩效与个人绩效对应并衔接起来。这种瀑布式的分解过程就驱使员工必须具备高度的责任心和合作精神。同时，医院还让员工能够清晰地认识到有助于自身提高和成长的机会。在绩效考核的12项指标中，合作精神和协调平衡能力被标定为最高的管理级别。

二是尽量让每一位同事参与计划制订过程。这是Palmetto GBA最为信奉的一条经验，他是位于南卡罗莱那州的 BlueCross BlueShield子医院的拥有者。Palmetto GBA坚信并非所有员工对医院早在1998年制订战略仍保持认同。因此，医院开始向评估管理型组织转型，努力创造一种能够驱使整个组织达成共同愿景的战略。他们在整个医院内部以新的合作方式制订计划，并不断加入到员工的绩效考核指标中。越多员工参与这种新的计划制订方式，这种计划也越具备可执行性。

三是获得每个业务相关人员正式的认可。Siemens医疗医院质量活动组坚信“一致”是至关重要的，这将保证组织所有成员在目标和策略上达成共识。例如，当Siemens服务事业部制订商业战略时，就在所有业务线－从业务单元到各职能部门中达成“一致认可”。在某项流程形成之后，各个区域的代表将在一份正式协议上签名，并且这份协议将作为其跨国组织间的一项标准执行。因此，该协议是医院的一份正式文件，它将描述某项业务如何形成，以及为达成其预定目标所必需的工作和职责。

建立研究型医院医疗质量的考核评估体系，把对医疗质量影响较大的过程和环节与科室、医师的利益相挂钩，进行检查和考评，是保证工作质量的一种有效措施。为此，研究型医院应当结合自身实际建立一套比较科学的医疗工作目标考评方案。

一是方案主要内容。研究型医院医疗质量的考核评估应当兼顾医疗工作数量指标完成情况、终末质量和环节质量，在数量指标上考评门诊量、收容量和手术量完成情况；在终末质量上考核诊断符合率、三日确诊率、治愈好转率、抢救成功率、无菌手术甲级愈合率、并发症发生率等20余项指标；在环节质量上考核请示报告制度、值班交接班制度、病案管理制度、三级检诊制度、手术和抢救制度、查房制度、会诊制度、临床病例讨论制度和门诊工作制度等10余项重点规章制度落实情况。

二是指标确定的原则。研究型医院医疗质量的考核评估应当在纳入方案的指标选择上，本着突出重点、操作性强和突出时效性的原则。突出重点，就是突出质量和管理两个重点，把各项工作质量的检验和规章制度落实作为目标考评的重点内容，细化考评项目；操作性强，就是要求凡是列入考评方案的项目都是必须考评的，都是可以进行客观检查、评价的；突出时效性，就是要利用考评工作及时评价工作的优劣，发现问题，兑现奖惩，改进工作，因此要求列入的考评项目务求能够当月检查，当月讲评，当月兑现。

三是三级考评组织。研究型医院医疗质量的考核评估应当发挥三级考评组织作用。为落实检查考评工作，医院组织成立院机关、职能部门和科室的三级考评组织：各科室为一级考评单位，成立考评小组，由科主任、护士长和管病房医师组成；各职能科室为二级考评单位，成立考评委员会，人员组成包括职能科室领导、医务助理、各科室领导和部分老专家；院目标考评工作领导小组为三级考评单位，成员包括业务副院长、机关部门领导及业务处领导、职能科室领导。

四是检查与评价。研究型医院医疗质量的考核评估应当由各级考评组织按分工实施检查：科室考评小组指定专人对本单位日常工作进行检查和记录，全面检查各级医务人员规章制度落实情况；对发现的问题，分析原因，明确责任人，在科室质量管理记录本上详细记录。职能科室考评委员会每月对所属科室的医疗工作进行全面考评，重点是全面检查各项规章制度的落实情况。机关一方面考核科室医疗数质量指标的完成情况，另一方面每月组织1至2项重点工作制度落实情况的专项检查，检查范围覆盖全院科室。三级考评组织通过召开考评会的形式，对一个月的考评情况进行汇总、分析，并逐级上报。院考评领导小组对全院考评情况进行联审、汇总，分析一个月医疗工作总体形势，对发现的问题分门别类向下逐级反馈，对普遍性、倾向性问题责成有关单位制订改进措施，最后形成奖惩意见。

这种多层次的质量管理控制方式，使机关、职能科室、科室直至每名医护人员都成为质量管理的执行者，促使医院质量管理向规范化、标准化、程序化方向发展，也保证了医疗质量的持续改进。有位管理专家说过，“质量是制造出来的”。的确，程序合乎标准，结果就会合乎标准。当这种医疗质量的控制过程逐渐成为一种普遍的习惯，质量就会达到最优的水平。