医院质量管理体系策划

医院评审的方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。理解“以评促建、以评促改”,就是促进医院质量管理体系建立、促进医院持续质量改进。医院质量管理体系策划应首先按照全面质量管理(TQM)理论进行。TQM需要建立质量管理体系,ISO　9000是TQM质量管理体系的工作框架。因此,将医院质量管理体系策划单列一节,重点阐述构成医院质量管理体系的管理职责、资源管理、医院患者服务实现以及测量、分析与改进的四大模块。

一、管理职责

医院质量管理体系应与医院组织机构相一致,医院三级质量管理的组织构架,分为决策层、管理层和执行层,而且应与医院院长(副院长)、职能部门和科室、护理单元相对应一致。

决策层并不单是指院长,而是包括由各职能科室主任、临床科室主任和护理单元护士长参加的各委员会。如医院质量管理、安全管理、药事管理、设备管理、输血管理、病案管理、院内感染管理和伦理等委员会的管理职能。因此,作为第一要素的管理职责主要是医院最高管理者及其决策层(各委员会)的管理职责。

(一)院长的领导作用

医院院长对医院质量管理起到决定性作用。医院院长本身必须牢固树立“质量第一”的观念,在任何情况下都关心质量管理工作、关心质量问题,并围绕质量管理来开展工作。在医院内部营造一个良好的质量管理环境或氛围,使医院的每一位员工都能充分认识到质量的重要性。院长必须履行三个方面的八项职责。

1.三个方面

(1)公开声明和强调在各项工作中坚定贯彻执行质量方针,以医院质量方针作为指导各项质量活动的准则。

(2)通过宣传教育和培训,提高员工的质量意识,能动性和参与精神。

(3)持续质量改进,提高患者满意度。

2.八项职责

(1)主持制定医院质量方针目标。医院院长应确立符合医院目的的质量方针和战略目标。对质量方针、质量目标的实施负责。不仅要以身作则,亲自参与,还应调动医院全体员工都积极参与。

(2)对医院质量管理体系进行策划。明确一名副院长组织落实。

(3)确保质量管理体系所需资源,提供充分且适宜的资源。主要包括人力资源、物资和环境资源。

(4)确保各职能部门质量职责与权限明确,对重要问题亲自主持协调。

(5)组织全员质量培训,建立和培育医院安全质量文化。

(6)在医院质量管理体系运行中,对重点部位参与监控,保证医疗安全。

(7)定期分析质量形势,解决存在问题,提高服务满意度。

(8)对医院质量管理体系每年进行内部审核,持续质量改进。

(二)医院质量方针与目标

质量方针是一个医院总的质量宗旨和指导思想,是医院全体工作人员必须遵循的准则和行动纲领,是医院对病人和自身要求的承诺。

医院的质量方针与目标应与医院的宗旨相适应,体现了“以病人为关注焦点”的医院服务理念,是对满足病人和法律法规的要求以及其自身有效性的持续改进的承诺。并在医院各级人员中进行沟通,确保各级人员能够理解并使他们意识到自己所从事的活动的重要性和为实现本岗位的质量目标所做的贡献。

医院的质量方针和质量目标是医院最高管理者(院长)正式发布的医院总的质量宗旨和方向,是实施和改进医院质量管理体系的动力。医院应对质量方针和目标的制订、批准、评审、修订和改进实施全面的控制。

医院质量方针与质量目标与管理有层次关系,院级管理为最高层,是把握整个医院质量方针和医院质量目标(大目标);职能科室管理是管理层即中间层,是针对多个科室质量目标(中目标);科室和个体管理则是最底层,通常面对某个人和某项工作质量目标(小目标)。

质量目标较质量方针更为具体,并可测量。质量目标确定后,应在医院各个部门中展开,将目标转化为各个部门的工作任务。

(三)明确职责和权限

为了有效和高效地实施并保持医院质量管理体系,医院最高管理者必须对职责和权限作出明确规定。所有的部门和员工都应被赋予相应的权限和职责,从而保证全体员工为实现医院质量方针和目标各司其职。在质量管理体系中各个委员会的职责尤为重要,也必须做出明确规定。

(四)建立有效内部沟通

医院必须建立有效而通畅的内部沟通渠道。应规定并实施质量要求、目标和完成情况的沟通过程。常用的沟通方式包括:会议、医院内部网站、各类简报和报表、内部刊物(杂志)和影像资料。

二、资源管理

资源是医院质量管理体系的物资基础,是医院通过建立质量管理体系实现质量方针和质量目标的必要条件,因此医院在实现质量管理体系的战略和目标时应首先确定所必需的资源,并及时地配备这些资源。并根据外界环境的不断变化,及时地、动态地提供、调整自身的资源。

资源策划重点包括以下几个方面。

(一)人力资源的提供和管理

医院的人力资源主要是卫生人力资源,即卫生技术人员的编制即专业结构和职称结构。同时,也包括医院管理人才。

1.明确规定医院各岗位人员的录用条件和资格要求,医疗服务人员的录用按规定程序进行,并确保录用医疗服务人员符合岗位资格的要求。

2.医院管理层根据医院的实际情况,确定人力资源的配备和要求。

3.对医务服务人员的教育、培训和考核。包括:专业技能、质量意识、法律法规及行政规章制度、国家/行业以及上级主管机关规定的培训、特殊岗位的培训、设备使用技能、对新员工的入门培训以及对已接受过培训的员工的再培训等。

(二)基础设施、设备的提供和管理

医院根据各科室、部门运行的需要,配备必要的设施设备资源,以确保医疗服务工作顺利完成,满足最终服务的质量要求。医院设施分别由医院后勤、设备科、药剂科等部门管理。包括:建筑物、医疗工作场所、运输与通讯设备、饮食、副食供应、被服供应、医疗设备、仪器与器械、药品、计算机以及网络附属设备以及软件等。

(三)工作环境

1.必须提供卫生保洁、治安保卫等服务,创造良好的工作环境;制定工作环境相关管理制度,应包括与环保、安全有关的操作规程。各部门应确保工作、生产环境符合环境保护和劳动法规的要求。

2.病区工作环境进行控制。制订病人及其家属及医务工作者应遵守的相关病区管理制度,以确保病区环境干净、整洁、安静、舒适、安全。医务工作者应遵守的相关消毒隔离、院内感染控制、废弃物处理等管理制度,以确保良好医疗工作环境,预防和控制院内感染,提高医疗服务质量。

(四)财务资源

财务资源管理主要包括严格的财务制度,如财务预算、财务审计和财务决算等。

三、医院患者服务全过程管理

为了确保医院作为一个有效的整体,为着一个共同的目标运行,应依据医院评审要求对医院患者服务的全过程进行策划、优化、控制和管理。

(一)医院患者服务过程策划

围绕患者就医整个过程分为门、急诊诊疗服务和住院诊疗服务两类。策划的重点①依据医院评审标准要求进一步细化每一个诊疗流程,再针对每一个诊疗流程进行诊疗规范,形成SOP文件。②依据医院评审现场评审的追踪方法学,按照个案追踪和系统追踪进行患者诊疗过程策划。

以住院诊疗服务流程策划为例,有如下流程。

1.首先进行诊疗流程划分　如细分为:①诊断流程;②辅助检查流程;③治疗流程;④用药流程;⑤手术流程;⑥病案流程;⑦标本管理流程等。

2.进行临床科室工作流程划分　如图3-1所示。

图3-1　临床科室工作流程

3.进一步细化手术工作流程　如图3-2所示。

4.将工作流程的重点环节制定规章制度并实施　如:①医师准入与授权;②医嘱的下达与执行;③病案;④三级检诊;⑤会诊;⑥四讨论(疑难、危重、手术、急诊);⑦患者知情同意;⑧患者识别及三查七对;⑨标本处置;⑩值班、听班、交接班等。

5.对“接口”部位进一步规范　所谓“接口”部位,就是一个工作涉及多个不同隶属关系的部门、单位,或隶属关系相同但涉及不同工种的工作。这些“接口部位”需要进一步任务划分和明确工作职责,完善规章制度,从制度上保证消除扯皮和推诿现象。围绕患者诊疗过程,较为重要的“接口”部位包括:

(1)住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。

(2)医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。

(3)临床与医技科室之间标本交接中的“接口”。

图3-2　手术工作流程

(4)临床和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。

(5)临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”。

(6)手术过程中临床科室、手术部(麻醉科)与ICU之间病人交接、病历资料交接等方面的“接口”。

(二)医院服务保障支持体系策划

1.临床服务保障支持重点　包括药品、输血、被服、营养膳食、医疗收费服务等。

2.医院管理保障支持重点　包括医院环境卫生、营房设备设施、医疗设备、仪器及耗材、医院信息系统、通信、车辆、治安保卫及院内感染管理等。

综上所述,医院患者服务实现是把以患者为中心,将患者接受诊疗的过程进行科学划分。每个流程相对独立而封闭,可以作为一个质量管理的过程,完成PDCA循环;各流程之间环环相扣,总体上构成医院患者服务全过程的大闭环。

四、测量、分析和改进

(一)医院质量测量与分析内容策划

从结构质量、过程质量和结果质量进行测量与分析。

1.结构质量　结构质量是由符合质量要求,满足医院患者服务实现的各要素构成,是医院服务的基础质量,是保证医院质量正常运行的物质基础和必备条件。如:①医院编制规模;②人员结构,包括人员资历、能力、梯次及人员素质;③卫生法规、规章制度、技术标准及其贯彻执行情况;④资源,包括医疗设备的先进程度、技术状态和与物资供应(药品,器材等);⑤医院文化与思想作风和医德医风教育;⑥医院地理位置交通情况;⑦医院绿化环境与医院建筑合理程度;⑧医院信息化建设;⑨为患者的服务的意识和服务理念;⑩医院管理,包括:安全与质量管理、护理管理、院内感染管理、药品管理、设备管理、后勤管理、财务及卫生经济管理等。

2.过程质量　过程质量是医院患者服务实现的环节质量,是保证医院质量正常运行的关键。在过程质量测量中不合格项是最重要内容,也就是与标准对照的不符合项目,可以按照医院过程划分进行测量和分析。包括①诊断质量:指检诊、各项技术操作、诊断等;②治疗质量:指医疗措施的决断和治疗方案的选定,手术、抢救、用药以及各种医疗的处置;③护理质量:指对病人的基础护理和专科护理,各种护理技术操作,医疗用品灭菌质量等;④医技科学工作质量:包括放射线科、病理科、特诊科、检验科、核医学科等学科诊疗科室的各种治疗性的操作质量;⑤药剂管理质量:主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量;⑥后勤保障质量:包括水、电、汽、气、暖的供应,后勤生活物资的供应等;⑦经济管理,主要包括医疗经费成本核算、资金使用、医疗收费标准执行以及经济效益的分配等。

3.结果质量　医院结果质量首先是医疗的终末质量,同时也是医院质量管理体系的综合质量。其内容按照医院评审标准中第七章内容日常统计学评价指标分为:①医院运营基本监测指标;②住院患者医疗质量与安全检测指标;③单病种质量监测指标;④重症医学质量监测指标;⑤合理用药监测指标;⑥医院感染控制检测指标。

(二)持续质量改进理念策划

1.过程改进　质量改进一定要通过改进过程而实现。首先要对全过程细化分解,直到质量环过程的最小单元,从最小单元的质量问题进行研究改进。

2.持续性改进　质量改进模式一般为“……改进——巩固——改进——巩固……”。改进的前提是以现有医疗质量过程为基础,针对不良事件,或者患者的不满意等问题,进行分析,寻找原因,打破现状,解决问题,提高质量,完成这一阶段质量改进。

3.预防性改进　质量改进的重点在于预防问题的再发生,而不仅仅是事后的检查和补救。医疗质量改进的关键是要消除、减少医疗隐患,防止医疗差错的再发生,只有事前质量控制,才能达到永久性的、根本性的质量改进。

4.全员参与改进　质量改进关键是提高人的质量,以人的质量去保证医疗质量和服务质量。因此,必须全员参与,其中培训与教育、激励与奖励以及QCC活动是全员参与的有效方法。

(董　军　周亚春)