心脏瓣膜置换或成形术后抗凝治疗概要
●抗凝治疗是防止血栓栓塞的一项重要措施，其目的在于以最小剂量的抗凝药物防止血栓的形成或扩大；
●抗凝治疗主要针对机械瓣膜置换术、生物瓣膜置换术和心房纤颤手术的病人；
●抗凝治疗时，华法林常与皮下注射用的低分子肝素（或静脉注射用的肝素）联合使用，直至国际标准化比值（INR）达到治疗标准为止；
●抗凝治疗过程中最严重的并发症是脑出血、心包积血和急性心脏压塞，在初期抗凝和出院后密切检测INR，有利于减少并发症的发生。
由于植入机械瓣膜，血液易在人工瓣膜及其附近发生凝集，形成血栓而影响瓣膜功能。栓子一旦脱落，即可造成相应部位的血管栓塞，如栓塞脑动脉，轻者偏瘫或致残，重者危及生命；栓塞冠状动脉，轻者导致心肌梗死，重者导致心源性猝死。为了避免血栓形成，瓣膜置换术后第2天，就应当开始抗凝治疗。换瓣术后抗凝治疗非常重要，可以说是保证瓣膜功能良好的关键。病人一定要重视，并尽快学会看化验结果，参照抗凝标准自己调整用药，以提高生活质量。
机械瓣膜置换术后应终身服用抗凝药物（华法林），无特殊情况不可停药。生物瓣膜置换术后一般需抗凝3～6个月；但合并心房纤颤、左心房异常扩大、肺栓塞或深静脉血栓形成的病人，抗凝药使用需延长至1年。
为了防止抗凝药物过量或不足，需要定期抽血了解凝血酶原时间（PT）和国际标准比值（INR）。要求将INR控制在一定范围内，以免抗凝过度引起出血。为了确保正确抗凝，需要病人的配合，病人应该了解自己的抗凝要求，即INR范围。抗凝药物服用一般每天一次，每天应在同一时间服用，最好在晚上8点服用。
当你患有其他疾病而就医时，需要告诉你的医师你在服用抗凝药物，慎用与抗凝药有协同或拮抗作用的药物（详后）。如果必须服用，需要调整抗凝药物剂量，以免出血或血栓形成。切勿擅自调整或停药。
术后2个月内，每周化验凝血酶原时间（PT）和国际化标准比值(INR) 1次，前6个月每个月化验1次，6个月后每2个月复查1次，1年后每季度复查1次。如果对调整抗凝药物的用量没有把握，应请有经验的医师指导用药。化验的间隔时间可根据每次检查的结果是否稳定进行相应的调整，如化验结果不稳定，应缩短复查时间，如化验结果稳定，可适当延长复查时间。
出院后凝血检查复查时间安排表
1.抗凝治疗标准
有3个血液化验指标可作为抗凝治疗的参考标准，即凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化比值（INR）。目前国际上通用INR。要求PT维持在正常的1.5～2.0倍，即18～22秒（正常12～14秒），PTA在35%左右，INR主动脉瓣置换术后维持在1.5～2.2，二尖瓣置换术或多瓣膜置换术后维持在1.8～2.5。
抗凝治疗标准
2. 抗凝药物的常用剂量及调整
由于个体差异，换瓣术后抗凝药物用量因人而异。一般情况每日口服华法林2～5mg即可维持INR在适当范围。就个体而言，每个人的华法林用量相对比较固定，长期观察虽有波动，但波动范围不大。
每个病人应尽快摸索出自己的抗凝剂量，并定期化验，适当调整。出院前医生已初步摸索出病人的抗凝剂量，出院后先按这个初步剂量用药，并定期化验，对照抗凝标准自己学会调整用量。
如果病人皮肤出现瘀斑、紫癜，刷牙时牙龈出血，痰中带血，呕血，鲜血或柏油样便，月经增多或异常，轻微创伤后长时间出血，或出现肝炎的任何症状（尿色变深、皮肤瘙痒、黄疸、大便颜色变浅、陶土色）等，要及时化验并减少华法林用量；如果出现一侧肢体活动不便或无力，一过性黑矇等血栓征象，则是抗凝不足，同样要及时化验并增加华法林用量；如出现偏瘫或昏迷等，要及时停药并立即就诊。
增加或减少抗凝药华法林的剂量应由有经验的医生指导，最好是在有化验检查作依据的情况下进行。
抗凝治疗期间可能导致病人出血的风险因素
●有出血病史（如脑血管、胃肠道）；
●糖尿病；
●脑血管疾病史；
●严重的心脏疾病或近期心肌梗死；
●肾功能不全（血清肌酐＞1.5mg/dl）；
●年龄＞65岁；
●药物相互作用导致潜在出血倾向。
华发林剂量调整表
抗凝期间应当引起重视的症状
●出现胸闷、胸痛，几分钟内不能缓解；
●突然呼吸困难，并逐渐加重；
●一只眼睛暂时失明或出现雾状物；
●一侧胳膊、腿部或面部等部位有活动不便、麻木、乏力或疼痛等异常感觉；
●说话吐字不清；
●体重不寻常快速增加，或脚踝肿胀（发现有这种情况，应每天测体重）；
●突然晕厥；
●疲劳感，特别是伴发热几天内不退（2～3周应每天测2次体温）；
●寒战或高热；
●不正常的出血或瘀斑；
●大便颜色变黑变暗，或尿色变红，可能有内出血情况，对此应进行隐血检查；
●心脏瓣膜启闭声音突然变化或消失，或心率出现异常情况；
●心律失常；
●切口出有红肿、渗出或其他不适。
注意：不同种族、不同年龄、不同疾病状态（主动脉瓣疾病或二尖瓣疾病，合并或不合并心房纤颤，有无左心房血栓，左心房是否增大等）、甚至不同地域，抗凝标准略有不同。中国人的抗凝标准要低于欧美人，如果照搬欧美人的抗凝治疗标准，会导致较多的病人出现与抗凝治疗有关的并发症。
美国约翰·霍普金斯医院推荐的华法林目标范围和持续时间主动脉瓣置换术
●机械瓣膜（球笼瓣、碟笼瓣）：2.5～3.5,+阿司匹林，终身；
●机械瓣膜（Starr-Edwards、Bjork-Shiley）：2.0～3.0，终身；
●机械瓣膜（St.Jude、Carbomedics）：2.0～3.0，至少3个月，此后应终身服用阿司匹林，每日325毫克；
●机械瓣膜（St.Jude、Carbomedics）伴心房纤颤：2.5～3.5，终身；
●生物瓣膜：阿司匹林。
二尖瓣置换术
●机械瓣膜（倾斜碟瓣或双叶瓣）：2.5～3.5（如病人具有血栓栓塞的高危因素或既往有血栓事件，可追加使用阿司匹林抗凝，每日81～100毫克）或2.0～3.0（华法林抗凝时，每日可追加使用阿司匹林81～100毫克），终身；
●生物瓣膜：2.0～3.0，至少3个月，此后应终身服用阿司匹林，每日325毫克。
1. 瓣膜手术
（1）机械瓣
●所有瓣膜：华法林维持INR2.5～3.5。
●二尖瓣和三尖瓣：INR接近3.5。
●主动脉瓣：INR接近2.5。
●使用肝素直到INR接近治疗标准。
二尖瓣：8000U，皮下注射，每日3次；
主动脉瓣：5000U，皮下注射，每日3次。
（2）生物瓣［Hancock猪瓣，Carpentier Edwards心包瓣，Medtronic Mosiac猪瓣，Toronto无支架猪瓣（SPV），同种异体移植物，自体移植物］。
●主动脉瓣：阿司匹林325毫克，每日1次，长期服用；
●二尖瓣（心房纤颤）：华法林长期服用维持INR 2.0～3.0；
●二尖瓣（窦性心律）：华法林维持INR2.0～3.0，3个月后长期服用阿司匹林325毫克，每日1次；
●肝素5000U皮下注射，直到可以完全活动。
2. 瓣环成形术（Duran，Carpentier Edwards）
●华法林维持INR 2.0～3.0，服用3个月。
3. 主动脉冠状动脉搭桥术
●肝素5000U皮下注射，每日2次，直到可以完全活动；
●阿司匹林325毫克，口服，每日1次；
●进行冠状动脉内膜切除术或动脉血流不畅的病人应立即服用氯比格雷。
4. 心房纤颤
中国阜外医院推荐的华法林目标范围和持续时间
主动脉瓣置换术
●机械瓣膜：1.8～2.5，终身；
●生物瓣膜：1.8～2.5，3个月。
二尖瓣成形或置换术
●人工瓣环：1.8～2.5，3个月；
●机械瓣膜：1.8～2.5，终身；
●生物瓣膜：1.8～2.5，3个月。
三尖瓣成形或置换术
●人工瓣环成形：1.8～2.5，3个月；
●机械瓣膜：2.5左右，终身；
●生物瓣膜（窦性心律）：2.5左右，3个月。
心脏瓣膜置换或心房纤颤的病人，应就你本人最佳的抗凝标准咨询你的主管医师。
你的最佳抗凝治疗范围是INR介于______________ 之间。
5. 影响华法林作用的药物
有些药物对华法林的抗凝作用会有影响，如果你同时服用有增加或减弱抗凝药作用的药物时，应注意适当减少或增加华法林用量。
与华法林相互作用的药物见下表。其他常见的增加华法林作用的药物，还有水杨酸类（如阿司匹林等）、吲哚美辛（消炎痛）、双嘧达莫（潘生丁）、抗生素（如氯霉素、磺胺类等）、考来烯胺（消胆安）、矿物油、保泰松、右旋糖酐、右旋甲状腺素、口服降糖药（D860等）、氯贝丁酯（安妥明）、二氮嗪、萘啶酸、别嘌醇、乙醇、三环类抗抑郁药、同化类固醇、高血糖素、奎尼丁以及活血化淤类中草药如当归、丹参、三七等。
常见的减弱华法林作用的药物有维生素K、一些口服避孕药（雌激素）、眠而通、泼尼松（强的松）、螺内酯（安体舒通）等。另外，流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗1个月内要检查是否有出血现象。
增加或减弱华法林作用（改变INR）的药物
（续 表）
对华法林作用无影响的药物
乙醇（无肝脏疾病时） 制酸剂 阿替洛尔
布美他尼 地尔硫
法莫替丁
氟西汀 布洛芬 酮康唑
酮咯酸 美托洛尔 尼扎替丁
雷尼替丁 万古霉素
6.服用抗凝药物华法林期间常见问题及注意事项
●含维生素K丰富的食物，可使华法林抗凝作用减弱，大量食用时，应适当增加华法林剂量。这样的食物主要有菠菜、青菜、西红柿、菜花、鲜豌豆、水果、青椒、卷心菜、芦笋、莴苣、绿萝卜、猪肝、鱼肉等。
●增加华法林作用的食物：大蒜、姜、银杏、葡萄柚汁等，大量食用时，应适当减少华法林剂量。
●某些疾病，如脂肪泻、胆道阻塞、营养不良等，可使维生素K吸收减少，从而使华法林抗凝作用增强，应注意减量服用华法林。
●尽可能避免创伤和出血，如使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时戴手套，参加运动前与你的医师一起检查身体状况是否适宜运动。应格外注意在活动中防止外伤，因为头部撞击可能会引起严重的后果，一旦发生眩晕、头痛、肢体麻木、乏力及意识不清等现象，应及时与医师联系。
●避免酗酒，因为常饮酒可以加快华法林的代谢和缩短出血时间；戒烟或尽量少抽烟，因为吸烟同样加快华法林的代谢，需要调整药量。
●每天同一时间服药，不要盲目更改药物的剂量和品牌。如漏服抗凝药，需尽快补上，但不应为了弥补而加大药量。
●服药期间需行其他手术怎么办？急诊手术可在静脉注射维生素K120毫克后立即进行，术后待无明显渗血后缝合切口；亚急诊手术时可静脉注射维生素K120毫克后4～5小时进行；择期手术时术前1周停服华法林，如距手术时间＞1周应改为低分子肝素抗凝，术后2～3天再恢复口服华法林。也可通过输注新鲜血浆、凝血因子复合物使INR恢复正常后再手术。
●女性病人抗凝与月经：一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不止，应去妇科就诊，服用调经止血药物。极少数大量出血、药物治疗无效者，需行子宫切除。育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产，增加出血的危险。
●女性病人妊娠与生育：置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产，置换机械瓣的妇女由于需要终身抗凝，应当慎重考虑。但要注意：术后1年内应避免妊娠、生育，否则有增加宫内出血或胎儿死亡的危险；如未育妇女渴望生育者，应至少在术后1年、停用抗凝药物半年、血流动力学效果满意、病人全身情况良好后方可妊娠，并应仔细监测抗凝药用量并向有经验的医生咨询。
抗凝相关出血的可能征象
●无明显诱因的淤青；
●剧烈的长时间头痛；
●眩晕、头晕、血压下降；
●长时间或频繁的鼻出血；
●咯血；
●刷牙后牙龈严重出血；
●小切口长时间出血；
●月经量过多（正常量的2倍）；
●肿胀、触痛、腹部疼痛；
●呕吐红色鲜血活咖啡色呕吐物；
●排血便或黑粪、恶臭便；
●尿液呈红色或酱油色；
●无明显诱因的剧烈的、长时间的背部疼痛；
●脑出血。
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