药物临床使用的安全性

一、影响安全性的因素

（一）影响因素★

药物临床安全型管理涉及药物使用的整个过程，与多种因素有关。影响药物临床使用安全性的主要因素为药物因素、患者因素以及医务人员因素。

1．药物因素　包括药物本身的不良反应、药物相互作用、药物制剂及药物使用等方面。

2．患者因素　包括年龄、性别、遗传、基础疾病、过敏体质、不良生活方式、感应性、疾病特征与病情、依从性。

3．医务人员因素　临床安全用药涉及诊断、处方、配方、给药、监测、评价的整个用药过程，因此与医师、药师、护士等人员有密切关联，其中任何人员的失误均可能使患者受损。

（1）医师：是疾病诊治的主要责任者，药物性损害医师常负主要责任，其主要原因缺乏药物知识，特别是新药知识，责任心欠缺，临床用药监控不力等。

（2）药师：是药品提供者和药物安全性监测者。药师可因审方、配发失误，对患者药说明不详，与医护人员协作、沟通不够，以及对药物安全性监测不力而使患者受损。

（3）护士：给药是整个用药过程的最后一环，对安全用药十分重要。护士可因不正确执行医嘱，给药操作失误，临床观察、报告不力等而损害患者。

（二）用药差错

1．用药差错的概念及分类★

概念：用药差错是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可以导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。

分类：用药差错出现于处方（或医嘱）、抄写、配方、给药以及监测的整个用药过程中。用药差错可按用药阶段而分类如下。

（1）处方差错：在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。

（2）抄写差错：护士在抄写医嘱时发生的各种差错。

（3）配方差错：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。

（4）给药差错

①投药差错：将药物误投于其他患者。

②未经处方的用药差错：该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

③剂量差错：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。

④途径差错：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。

⑤速率差错：常见于静脉滴注。

⑥剂型差错：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。

⑦时间差错：不按规定时间、间隔时间给药。

⑧配制差错：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

⑨操作差错：操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。

⑩应用变质药品的失误：使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。

（5）监测差错：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。

2．用药差错监测★　我国尚未开展用药差错监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。

根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。

A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。

B级差错：差错未累及患者。

C级差错：未使患者受损。

D级差错：未使患者受损，但需进行监测。

E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。

F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

G级差错：造成患者永久损害。

H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。

I级差错：造成患者死亡。

美国用药差错报告表的主要内容如下：

（1）差错情况：对差错进行描述，是哪一级差错，时间发生的顺序，所涉及人员及工作环境。

（2）问题调查：①患者是否已用药；②最初的差错由哪类医务人员所致；③差错导致了什么后果（例如死亡、损害类型、不良反应）；④采用了何种干预使患者未发生用药差错；⑤谁发现了差错；⑥差错发生于何时和如何被发现；⑦差错发生在什么场所；⑧差错是否涉及其他工作人员；⑨是否向患者提供了咨询。

（3）药品情况：药品的通用名与商品名、制药公司、药品剂型、含量或浓度，包装形式大小。

（4）患者情况：年龄、性别、诊断等。

二、常用药物的安全用药

（一）抗菌药物

1．抗菌药物滥用的危害★★★

（1）产生耐药性：滥用抗菌药物最大的危害就是细菌对抗菌药物产生广泛而迅速的耐药性。滥用抗菌药物的过程就是培养耐药性细菌的过程。细菌耐药性的产生和不断增加破坏生态环境，严重威胁人类身体健康和生命安全。

（2）引起菌群失调：应用抗菌药物（特别是广谱抗生素）在杀灭致病菌的同时，也会对体内的正常菌群产生不同程度的影响，破坏人体内微生态环境的稳定，引起菌群失调、二重感染和造成内源性感染（医院感染），增加患者的痛苦，延长住院时间，增加病死率，增加医疗费支出。

（3）引起不良反应及药源性疾病发生：滥用抗菌药物会引起许多不良反应及药源性疾病发生。如肝、肾损害，药物性营养不良等。抗菌药物产生的不良反应大都具有渐进性、积累性，故有隐蔽性，一时难以觉察，使患者病情加重，甚至发生致残或致死。

我国滥用抗菌药物现象比较严重。根据不完全统计，目前使用量、销售量排序在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%～30%）。国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%的国际水平。

2．抗菌药物治疗性应用的基本原则★★★

（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。细菌性感染者以及由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方有应用抗菌药物的指征。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药敏感试验（简称药敏）的结果而定。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵循下列原则。

①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如菌血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

③给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

④给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等血浆半衰期短者，应1d多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1d给药1次（重症感染者例外）。

⑤疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药。

Ⅰ．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

Ⅱ．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

Ⅲ．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

Ⅳ．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

Ⅴ．由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药品不良反应将增多。

3．抗菌药物预防性应用的基本原则

（1）内科及儿科预防用药★★★

①用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验治疗。

④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。

（2）外科手术预防用药★★★

①外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

②外科手术预防用药基本原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

a．清洁手术（1类切口：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染）通常不需预防用抗菌药物。

清洁-污染手术（2类切口：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

b．污染手术（3类切口：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术）需预防用抗菌药物。

c．术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野已经污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

4．抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

（1）肾功能减退患者抗菌药物的应用：应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

①主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，用于肾功能减退者可维持原治疗量或剂量略减。

②主要经肾排泄，本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。如确有指征使用，则需进行TDM并据此调整给药方案。也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能，见表10-1。

表10-1　肾功能减退感染者抗菌药物的应用★★★

注：（1）需进行TDM，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期

（2）肝功能减退患者抗菌药物的应用：肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性（表10-2）。

①红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

②氯霉素、利福平、红霉素酯化物等药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物。

表10-2　肝功能减退感染者抗菌药物的应用★★★

注：（1）活动性肝病时避免应用

③青霉素类、头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量。

④氨基糖苷类抗生素等药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

（3）老年患者抗菌药物的应用★★

①老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种时，应按肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2／3～1／2。

②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物；毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用，有明确应用指征时需严密观察下慎重使用，同时进行TDM并据此调整剂量。

（4）新生儿患者抗菌药物的应用

①应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行TDM，并据此调整给药方案。不能进行TDM者，不可选用上述药物。

②避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。禁用可影响新生儿生长发育的四环素类、氟喹诺酮类，避免应用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺药和呋喃类药（表10-3）。

表10-3　新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应★★★

③青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

④抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

（5）小儿患者抗菌药物的应用★★★

①氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行TDM，并根据其结果个体化给药。

②万古霉素和去甲万古霉素：也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行TDM，个体化给药。

③四环素类抗生素：不可用于8岁以下小儿。

④氟喹诺酮类抗菌药：避免用于18岁以下儿童。

（6）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用★★★

妊娠期需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

①对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物应避免应用，如四环素类、氟喹诺酮类等。

②对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。确有应用指征时须在TDM下使用。

③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。

美国FDA按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A，B，C，D及X类，可供药物选用时参考。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用（表10-4）。

表10-4　抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类

妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行TDM，据此调整给药方案

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高。少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类、磺胺甲唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此，哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

5．抗菌药物的合理使用

（1）不要滥用抗菌药物：造成滥用的主要原因是对这类药物的防治效果寄予过高的期望，而对其潜在的危害性认识不够。抗菌药物仅对细菌感染有效而对病毒性感染无效。

（2）要对症选择抗菌药物★★★

①要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相对应。

青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素。因链球菌对氨基糖苷类抗菌药物常不敏感，因而无效。

头孢菌素为广谱抗菌药物。对阴性杆菌的作用三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素；但对金黄色葡萄球菌，则一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。因此，金黄色葡萄球菌感染不应首先用三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。

②根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。

致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异。抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加。因此借助正确的药敏结果，可以正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。

③根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。

如早期金黄色葡萄球菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长并已引起深部感染的金黄色葡萄球菌败血病，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。

酰脲类青霉素对链球菌属、铜绿假单胞菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。

④根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗菌药物。

（3）合理联用抗菌药物：临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物。不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性的机会。

以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染；严重感染；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种感染；为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，待药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。

（4）重视抗菌药物的配伍禁忌★★★

①青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖苷类与β内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。

②青霉素类遇湿后会加速分解，应在用前溶解配制。

头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍。

③青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0．9%氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，两性霉素B不能溶在生理盐水中。

④青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，于0．5～1h内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。

⑤某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加。不同种类抗菌药物联用也可致某些毒性增加。此外，抗菌药物与输液的配伍也可影响抗菌药物的疗效。两种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与强效利尿药联用，可使耳毒性增强。

（5）确定最佳给药方案：掌握影响抗菌药物疗效的各种因素。成功的抗菌药物治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗菌药物在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。

如果剂量太小，给药时间间隔过长，疗程太短，给药途径不当，均可造成抗菌药物治疗的失败。例如：①中效磺胺，应照其血浆半衰期1d给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青霉素、头孢菌素），则要求快速进入体内，在短期内达到较高血药浓度，以发挥杀菌作用；②胆囊炎患者采用氨苄西林口服，虽可吸收，但在囊壁和胆汁中浓度很低，改为静注其浓度可随用量增加而增高；③脑膜炎患者须用易透过血-脑屏障的药物以使其在脑组织中达到有效的药物浓度。

关于抗菌药物的给药时间和给药次数，许多专家提出有别于传统的方式方法，如青霉素血浆半衰期为0．65～0．7h，用药后3～4h约90%已排泄，6h血药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC），因此有专家强调，青霉素给药时间应该是间歇性的，将1d1次注射改为3～4次给予。病原菌产生耐药性使药物失效一直是抗菌治疗中的大问题。有目的地选择抗菌药，避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到MIC水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方法。

要严格按照说明书服用药物，规定应该做过敏试验的药物，必须进行过敏试验。

（二）糖皮质激素类

1．滥用的危害★　糖皮质激素有许多副作用，盲目滥用危害很大。该药常见的副作用和并发症有医源性皮质醇增多症、撤药症候群、疾病反跳等。

在大剂量使用糖皮质激素进行治疗时，突然停药患者会产生疲乏无力、发热、恶心、肌痛等症状；糖皮质激素类药物的使用不当还会引起消化性溃疡或使原有溃疡病复发或恶化；影响儿童生长和骨骼成熟；引起骨质疏松、自发性骨折和无菌性骨坏死；还可以引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润等。

2．用药原则★★

（1）因人（病）而异：应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程。糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种。

①大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。目前临床多用甲泼尼龙。

②一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般用泼尼松相应剂量的其他皮质激素制剂，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。

③小剂量替代疗效：用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后。

④隔日疗法：皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午7～10时为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。据此，长期疗法中对某些慢性病可采用隔日1次给药法，将1d或2d的总药量在隔日早晨一次给予。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。

（2）妊娠期用药★★★：糖皮质激素可透过胎盘屏障，使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。

（3）哺乳期用药★：生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳。

（4）小儿用药★：激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。长程使用糖皮质激素必须密切观察，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。

（5）老年用药★：老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是绝经期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。

3．合理使用★★★

（1）要有明确的指征和治疗目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用。

（2）一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。

（3）给予生理剂量的肾上腺皮质激素可使非肾上腺皮质功能减退患者易发生感染，在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状。

（4）在糖皮质激素应用期间应注意有无高血压、糖尿病、溃疡病、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死和细菌感染等情况发生。如有则应给予相应的处理并停药。

（5）下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。

（6）以下情况不宜用糖皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染。

（7）长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。

（三）维生素类

1．滥用危害★★★

（1）维生素A：可防治夜盲症，但长期大量服用，会出现疲劳、软弱、全身不适、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥瘙痒、食欲缺乏、体重减轻、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。

（2）维生素B1：大量使用，会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。临床妇女大量使用维生素B1可引起出血不止。维生素B6可用于治疗妊娠期呕吐，但接受大量维生素B6，可致新生儿产生维生素B6依赖综合征。

（3）维生素C：维生素C的治疗作用非常广泛，滥用情况也比较严重。虽然维生素C的毒性很小，但长期过量服用仍可产生一些不良反应。可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛。

（4）维生素D：维生素D是防治佝偻病的药物，但长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏大、肾脏损害，骨骼硬化等病症，比佝偻病的危害更大。

（5）长期服用大量维生素E：长期服用大量维生素E（400～800mg／d），可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力。长期服用超量（＞800mg／d），对维生素K缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺），改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。

2．合理使用★

（1）区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药：①使用维生素的指征应明确。区分预防维生素D缺乏、维生素D缺乏的治疗性用药、维生素D依赖性佝偻病的不同用量。②维生素D用于治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。③治疗维生素D过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。

维生素缺乏症。

摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困难等。

吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等。

需要量增加：儿童、妊娠及哺乳妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者。

长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素。

烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等。

药物相互作用：如久服液状石蜡可以引起脂溶性维生素的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生维生素B6缺乏。

某些疾病所致的缺乏：孕妇、哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏；肝肾功能不全者易发生维生素C缺乏；严重肝脏疾患时易出现维生素K的合成障碍。

另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血常辅用维生素C，维生素B1则辅助用于神经、精神疾病的治疗。

（2）严格掌握剂量和疗程：大量摄取维生素A（成人超过150万U，小儿超过7．5万～30万U）6h后可发生急性中毒。患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤表现；每日服用25万～50万U的维生素A长达数周甚至数年者，也可引起慢性中毒。孕妇服用过量的维生素A，还可导致胎儿畸形。

（3）针对病因积极治疗：大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，应找出原因并从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。

（4）掌握用药时间：水溶性维生素（B1，B2，C）及脂溶性维生素（A，D，E）均宜餐后服用。

水溶性维生素会较快地通过胃肠道，如果空腹服用，则很可能在人体组织未充分吸收利用之前就被排出；餐后胃肠道有较充足的油脂，有利脂溶性维生素的溶解，并促使其更容易吸收。

（5）注意维生素与其他药物的相互作用：①液体石蜡可减少脂溶性维生素（A，D，K，E）的吸收并促进他们的排泄；②维生素B6口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治疗作用；③广谱抗生素会抑制肠道细菌使维生素K的合成减少；④有酶促作用的药物，如苯巴比妥、苯妥英钠以及阿司匹林等，可促进叶酸的排泄；⑤维生素C能破坏维生素B12；⑥铁剂伴服维生素C可以增加铁离子的吸收量；⑦维生素C和维生素B1不宜与氨茶碱合用，也不宜与口服避孕药同服，以免降低药效。

（四）非甾体抗炎药

1．滥用的危害★★★

（1）胃肠道损害：非甾体抗炎药（NSAID）使用十分广泛，滥用现象较为严重。①NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔；②不能耐受NSAID或大剂量使用NSAID者，年老，有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药，均是造成胃肠道损害的危险因素。

（2）肾损害：①NSAID引起肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素；②布洛芬、萘普生可致肾病综合征；③酮洛芬可致膜性肾病；④吲哚美辛可致肾衰和水肿；⑤引起肾损害的危险因素有：大剂量长期使用NSAID或复方NSAID，年老伴心、肾、肝等并发症，使用利尿药者。

（3）肝损害：①大多数NSAID均可导致肝损害；②长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；③大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；④特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。

（4）心脑血管意外：选择性COX-2抑制剂罗非昔布在临床试验中观察到连续服用18个月时出现心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中、猝死）明显高于对照组。不过医药界对心血管的严重不良事件是否可能属本类药物的不良反应还有较大争议。

（5）其他不良反应：多数NSAID可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、氨基比林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害；多数NSAID可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、舒林酸偶可致无菌性脑膜炎。

2．用药原则★★★

（1）发热：治疗高热应先采用物理降温，无效时再考虑选用解热药。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误诊断。在查明发热原因并进行治疗的同时，再根据下列指征选用解热药：

①发热39℃以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥。

②发热虽不高，但伴有明显的头痛、肌肉痛、失眠、意识障碍，严重影响患者休息及疾病恢复时。

③持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。

④某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如急性血吸虫病、丝虫病、伤寒、布氏杆菌病、结核以及癌症发热等。

（2）疼痛：对于疼痛应找出原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、月经痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。

（3）炎症：本类药物的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿疾病，某些药物也用于治疗全身性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎以及痛风和其他非感染慢性炎症。

非甾体抗炎药虽然作为风湿性、类风湿性疾病的首选，但因不能改变病程而常需合用能够改变病情的二线药物，包括抗疟原虫药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药物，易引起多种不良反应，只有当伴有严重的血管炎、多脏器损害、持续高热以及严重贫血等指征，或使用非甾体抗炎药及二线药物无效时，才考虑选用。

关节炎的病因各异，治疗用药也不同。痛风性关节炎应首选促尿酸排泄药，感染性关节炎应先用抗菌药物治疗感染。

3．合理使用★★★

（1）选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAID相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，但应使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。

（2）无论使用何种NSAID，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种。

（3）避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

（4）老年人宜选用血浆半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAID虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与缓解疾病的抗风湿药（DMARD）如柳氮磺吡啶联合应用。

（5）坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量。

（6）宜餐中服药。

（7）如口服胃肠不能耐受，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌内注射，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

（8）长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用。

（9）阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，故孕妇应禁用。

（10）特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。

（11）尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂。

（五）输液剂

1．滥用的危害★

（1）不良反应增加：输液从配制到使用，每个环节都有可能被污染，即便是无菌操作的过程中也难免会出现针管、针头消毒不严。当体内输入了致热、致敏物质，如致热原、死菌、游离的菌体蛋白或其他代谢产物时，就可能发生反应。另外，药液渗出血管会引起局部肿痛；长期注射浓度过高、刺激性较强的药物，易引起血栓性静脉炎；有的人还会出现红疹、瘙痒、肿胀等过敏反应。

（2）浪费财力、人力：小病大治，轻病重治，滥用新、特、贵药，动不动就输液，造成药物资源浪费，增加了患者负担。

（3）增加健康风险：有心、肺、肾等重要脏器功能不全的患者及老年人，不适当的输液会造成生命危险；静脉输液可导致血管损伤；用量过大或滴速过快，可导致心衰和肺水肿，甚至死亡；夏季气温炎热，药液易被微生物污染；天气寒冷时，输入较冷的液体，易引起血管痉挛，对心、脑血管病患者不利。

2．用药原则★★

（1）了解患者的诊断与病情，明确用药目的，掌握所用药物的药理作用、给药途径、剂量、用法、不良反应及其防治措施。

（2）输液剂均应视为处方药。

（3）凡药物的口服与注射具有生物等效性的均应口服用药；在不同给药途径的选择上，能够肌内注射的就不要选择静脉注射。

（4）尽可能减少输液疗程，积极采用序贯疗法。

（5）应严格选用合格的注射器材，禁止交叉使用。

（6）应尽量减少输液剂联合使用的种类，以避免不良相互作用和发生配伍禁忌。

（7）注意药物在输液管道内的配伍变化；同时也要考虑输液中配伍品种增加，副作用和不良反应发生率也相应增加的问题。

（8）中药注射剂避免与其他注射剂配伍使用。

3．合理应用★

（1）控制静脉输液给药的过度使用。

（2）制定行政规章制度，限制医师滥用静滴给药。

（3）通过教育宣传，提高医师及患者对合理使用静脉输注给药的认识。严格、认真掌握静脉滴注给药的适应证。能口服者不用肌内注射，能肌内注射者不用静脉滴注和静脉注射，促进合理用药。

（4）发挥药师在合理用药中的作用。

①加强对静脉输液处方的审查。利用对药物理化性质、配伍禁忌、药物的稳定性、不相容性、用法用量等方面的了解，明确混合过程中如何使药物不发生配伍禁忌，如何使药物处于无菌状态，并加强对注射药物配伍后不溶性微粒的检查监控，尽量减少注射药物配伍后不溶性微粒的增加。

②加强对静脉输注药物合理使用的管理。2002年WHO的“安全和适当使用注射剂的国家战略”指出，“卫生保健工作者应为减少过多使用注射剂和实现安全注射做出行为变化”，医院药学应在控制静脉输注用药过度问题上有所作为。药师在促进合理使用静脉滴注给药中发挥重要作用，做好统计工作，分析使用是否合理，以监督使用情况。

三、药源性疾病

药源性疾病（DID）是由药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。具体是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。

引起药源性疾病的因素：患者的因素（年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式）、药物因素（与药理作用有关的因素、药物相互作用因素、药物制剂因素、药物的使用）。

（一）常见药源性疾病

1．引起药源性消化系统疾病的药物★

（1）非甾体抗炎药常引起消化系统疾病。布洛芬、吲哚美辛、萘普生、吡罗昔康、酮洛酸、阿司匹林等，都曾有导致胃出血、胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、大便隐血的报道；近年上市的塞来昔布及罗非昔布等环氧化酶-2抑制药，也不能完全避免；其他如呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D等亦可诱发消化道溃疡及出血。

（2）硫酸亚铁、抗酸药、吡喹酮、丙戊酸钠、氨茶碱都可引起恶心、呕吐，偶致腹泻；抗肿瘤药如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等也可引起恶心呕吐。

（3）抗精神病药氯丙嗪类、丙米嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平，抗组胺药、阿托品、东莨菪碱、苯海索等能引起肠蠕动减慢甚至肠麻痹；被美国批准的治疗腹泻型肠易激综合征的阿洛司琼可致局部缺血性结肠炎；二甲双胍、利血平、普萘洛尔、依他尼酸、新斯的明等可引起腹泻。

2．引起药源性肝病的药物★★

（1）咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）可致肝功能异常、中毒性肝炎、肝衰竭等症状的报告；灰黄霉素可致肝衰竭。

（2）抗结核药屡有导致肝损伤，如异烟肼、对氨基水杨酸、利福平可引起黄疸发生；吡嗪酰胺可引起肝炎、肝坏死，甚至导致死亡。

（3）HMG-CoA还原酶抑制剂类药（他汀类血脂调节药）如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀都能导致肝酶升高或肝炎。

（4）氯沙坦、厄贝沙坦等血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类抗高血压药具肝毒性。

（5）对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴等有可能引起肝损伤。

（6）曲格列酮可致肝衰竭。其同类药吡格列酮、罗格列酮也受到影响，因为它们都属于胰岛素增敏剂，肝毒性是否为这类药物的共同反应仍未能确定。

3．引起药源性肾病的药物★★

（1）一部分磺胺药如磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异唑的结晶沉积而导致肾功能损害。

（2）氨基糖苷类药有直接肾毒性。氨基糖苷类药物促发肾损害除与疗程和总药量密切相关外，还受机体多种因素影响。

氨基糖苷类药肾毒性大小的顺序为：新霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞链霉素。

（3）抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦（无环鸟苷）可造成肾衰竭。肾功能不全者和婴儿排泄功能低，需减少药量。

（4）非甾体抗炎药（NSAID）可导致肾脏损害。这类药物包括吡咯酸的衍生物（如酮洛酸）、丙酸衍生物类（如布洛芬）、吲哚乙酸衍生物类（如吲哚美辛）、吡唑酮衍生物（如羟基保泰松）及水杨酸类（如阿司匹林）几乎都能导致肾损伤。

（5）血管收缩药去甲肾上腺素、甲氧明、去氧肾上腺素等，可产生肾血管痉挛而致急性肾衰竭、少尿或无尿。

（6）顺铂是目前应用最广的金属类抗肿瘤药物，可发生尿酶增高，失钾、失镁和肾小管坏死。顺铂引起的肾损害一般是可逆的，但大剂量或连续使用也可产生不可逆性肾小管坏死。顺铂缓慢滴注，并在输注前、后12h给予加入足量氯化钾的氯化钠注射液和呋塞米，使尿量保持不少于100ml／h，可降低顺铂所致肾小管坏死的发生率。

（7）含马兜铃酸中药致肾损害，可表现为急性肾衰竭、慢性肾衰竭。以慢性肾衰竭最为多见，急性肾衰竭相对较少，而且部分急性肾衰竭可演变为慢性肾衰竭。

（8）其他可引起肾损伤的药有环孢素、两性霉素B、四环素类、利福平、甲氨蝶呤、西咪替丁、博来霉素、丝裂霉素、洛莫司汀、氨苯蝶啶、金诺芬、碘造影剂、白消安、利福平、糖皮质激素、促皮质激素、甲睾酮、苯丙酸诺龙、丙酸睾酮等。

4．引起药源性血液系统疾病的药物★★

（1）引起再生障碍性贫血的药物：氯霉素、保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、对乙酰氨基酚、氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、羟基脲、金诺芬、氯喹、甲氟喹、阿的平、苯妥英钠、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比马唑（甲亢平）、磺胺异唑、复方磺胺甲唑等。

（2）引起溶血性贫血的药物：苯妥英钠、氯丙嗪、吲哚美辛、保泰松、甲芬那酸、氟芬那酸、奎尼丁、甲基多巴、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、维生素K、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸、氨苯砜、氯喹、米帕林、伯氨喹、磺胺类、萘啶酸等。

（3）引起粒细胞减少症的药物：氯霉素、锑制剂、磺胺类、安乃近、复方阿司匹林、吲哚美辛、异烟肼、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、氯氮平等。

（4）引起血小板减少症的药物：抗肿瘤药阿糖胞苷、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤等。另外氢氯噻嗪类利尿药亦可引起血小板减少。

（5）引起血小板减少性紫癜的药物：如安乃近、利福平、阿苯哒唑、葛根素注射液等。

5．引起药源性神经系统疾病的药物★

（1）引起锥体外系反应的药物：氯丙嗪及其衍生物的锥体外系反应发生率高。此外利血平、氟哌啶醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸锂、甲氧氯普胺和吡罗昔康等也可致锥体外系反应。

（2）引起癫发作的药物：中枢神经兴奋药物中的哌甲酯、茶碱、咖啡因、可卡因、麻黄碱等；几乎所有的抗精神病药包括佐替平、锂盐、氯氮平、吩噻嗪类；抗抑郁药氯丙米嗪、安非他酮、马普替林；抗心律失常药如利多卡因、美西律；抗菌药如异烟肼、两性霉素B等；抗疟药如氯喹、乙胺嘧啶、奎宁。此外抗组胺药、驱虫药、麻醉药、抗肿瘤药都可能引起癫发作。

（3）引起听神经障碍（主要为耳聋）的药物：致耳毒性抗菌药、奎宁、氯喹、水杨酸类及依他尼酸等。

（二）诊断与治疗★

1．药源性疾病的诊断方法

（1）追溯用药史：这是诊断药源性疾病所不可缺少的。

（2）确定用药时间、用药剂量和临床症状发生的关系：可根据发病的时间迟早推断诱发药源性疾病的药物。可根据症状随用药剂量增减而加重或减轻的规律判断致病药物。

（3）询问用药过敏史和家族史：特异体质的患者，可能对多种药物发生不良反应，甚至家族成员也曾发生过同样反应。

（4）排除药物以外的因素：只有注意排除原发病、并发症、继发症、患者的营养状况以及环境因素的影响后，才能确诊药源性疾病。

（5）致病药物的确定：应根据用药顺序确定最可疑的致病药物，然后有意识地停用最可疑药物或引起相互作用的药物。根据停药后症状的变化情况，可以确诊药源性疾病。

（6）必要的实验室检查。

（7）流行病学的调查：有些药源性疾病只能通过流行病学的调查方能确诊。如霍乱患者使用庆大霉素后出现急性肾衰，由于霍乱本身容易导致肾衰，所以难于确定肾衰是否和庆大霉素有关。流行病学的调查显示，用过庆大霉素的患者肾衰的发病率是未用患者的5倍，从而确定了霍乱患者使用庆大霉素可导致急性肾衰。

2．药源性疾病的治疗

（1）停用致病药物：致病药物是药源性疾病的起因，因此治疗首先要考虑停用致病药物。药源性疾病停药后多能自愈或缓解。但是，有些药源性疾病所致的器质性损伤，停药后不一定能立即恢复，甚至是不可逆的，对器质性损伤的治疗可按相应疾病的常规方法处理。

（2）排除致病药物：停药终止了致病药物继续进入体内，但体内残留的致病药物仍在起作用，可以采用输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附、血液透析等办法，加速残留药物的排出。

（3）拮抗致病药物：有些药物的作用可被另外一些药物抵消。例如，鱼精蛋白可使肝素失去抗凝活性，如果致病药物有拮抗剂存在，及时使用拮抗药可治疗或缓解症状。

（4）调整治疗方案：如延长给药间隔时间、减少给药剂量等，必要时进行TDM。

（5）对症治疗：症状严重时，应注意对症治疗，即根据症状用药治疗。例如，皮肤过敏可用抗过敏药治疗；发热则用解热镇痛药治疗；过敏性休克则应按过敏性休克抢救治疗等等。

真题模拟与解析

一、A型题（最佳选择题）

1．用药差错的错误分级：造成患者短暂损

害，需要住院或延长住院时间的是

A．F级差错　B．G级差错

C．H级差错　D．I级差错

E．A级差错

答案［A］

2．用药差错的错误分级：造成患者永久损害

A．F级差错　B．G级差错

C．H级差错　D．I级差错

E．A级差错

答案［B］

二、B型题（配伍选择题）

［3-7］　用药差错的分类

A．处方差错　B．抄写差错

C．配方差错　D．投药差错

E．未经处方的用药差错

3．在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生的错误属于

4．护士在抄写医嘱时发生的各种差错属于

5．配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品

6．将药物误投于其他患者属于

7．未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物属于

答案［ABCDE］

［8-12］　用药差错的错误分级

A．A级差错　B．B级差错

C．C级差错　D．D级差错

E．E级差错

8．环境或事件有可能造成差错的发生

9．差错未累计患者

10．未使患者受损

11．未使患者受损，但须进行监测

12．造成患者短暂损害，需要进行监测

答案［ABCDE］

［13-17］

A．口服吸收完全的抗菌药物

B．给予静脉给药

C．避免局部应用抗菌药物

D．采用抗菌药物局部应用或外用

E．将主要供全身应用的品种作局部给药

13．治疗重症感染（菌血症、感染性心内膜炎）应选用

14．重症感染、全身性感染患者初始治疗应

15．治疗全身性感染或脏器感染是应

16．某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用

17．某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染应避免

答案［ABCDE］

［18-22］

A．不需要预防用抗菌药

B．需预防用抗菌药

C．属于抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范围

D．应首先给予经验治疗

E．是否需要预防用抗菌药尚不确定

18．手术野为人体无菌部位、局部无炎症、无损伤，不涉及人体与外界相同的器官，手术野无污染

19．上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染

20．由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出已造成手术野严重污染的手术

21．开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污染的手术

22．术前已存在细菌性感染的手术

答案［ABBBC］

［23-27］　哺乳期应用抗菌药物应注意

A．氨基糖苷类抗生素

B．氯霉素

C．磺胺甲唑

D．四环素类

E．青霉素类

23．可导致乳儿听力下降

24．可致乳儿骨髓抑制

25．可致核黄疸、溶血性贫血

26．可致乳牙黄染

27．可致过敏反应

答案［ABCDE］

三、X型题（多项选择题）

28．影响药物临床使用安全性的因素

A．药物因素

B．患者因素

C．医务人员因素

D．医师缺乏药物知识

E．护士不正确执行医嘱

答案［ABCDE］

29．影响药物临床使用安全性的药物因素有

A．药物本身的不良反应

B．药物相互作用

C．药物制剂及药物使用

D．医师缺乏药物知识

E．护士不正确执行医嘱

答案［ABC］

30．影响药物临床使用安全性的患者因素有

A．年龄、性别、遗传、基础疾病

B．过敏体质、不良生活方式

C．感应性

D．疾病特征与病情

E．依从性

答案［ABCDE］

31．制定抗菌药物治疗方案内容包括哪些

A．抗菌药物的选用品种、剂量

B．给药次数

C．给药途径

D．疗程

E．联合用药

答案［ABCDE］

32．糖皮质激素滥用的危害

A．引起消化性溃疡

B．使原有的溃疡病复发或恶化

C．影响儿童生长和骨骼成熟

D．引致骨质疏松、自发性骨折和无菌性骨坏死

E．引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润

答案［ABCDE］