对人工关节置换手术的病人护理重点是观察有无并发症发生，并尽可能避免、减少其发生。在此以人工髋关节、膝关节置换术为例，制定关节置换术病人标准护理计划。常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠紊乱；③便秘；④躯体移动障碍；⑤疼痛；⑥术后潜在并发症——出血；⑦术后潜在并发症——感染；⑧术后潜在并发症——脱位；⑨术后潜在并发症——血栓形成；⑩知识缺乏：术后功能锻炼和出院后自护知识。
一、恐 惧
1．相关因素
（1）预感到个体健康受到威胁，形象受到破坏，如手术后双下肢不等长。
（2）经济困难。人工关节置换术所需费用包括输血费用、人工关节材料费及住院诊疗费等，费用较高。
（3）担心社会地位改变。手术后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。
（4）不理解手术程序，担心术后效果。
（5）不理解特殊检查与治疗，如CT、MRI检查等。
（6）环境刺激，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊查室感到害怕。
（7）受到他人焦虑情绪感染，如同病室住有焦虑的病人。
2．主要表现
（1）生理上：
②肌肉紧张。
③头痛。
④出汗过多。
⑤语言改变：口吃，精神很难集中，健忘。
（2）心理上：
①心理活动增加，轻者有警觉性且思考更清楚，重者失眠。
②显示出曾学习过应付危险的某种反应：如以高声谈笑作掩饰、生气、敌意或哭等。
3．护理目标
（1）病人能说出焦虑的原因及自我感受。
（2）病人能运用应付焦虑的有效方法。
（3）病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。
4．护理措施
（1）耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。
（2）对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。
（3）争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。
（4）向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。
（5）帮助并指导病人及家属应用松弛疗法，如按摩、听音乐等。
（6）为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。
（7）允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其缓解肌肉紧张。
（8）当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。
（9）对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
（10）利用护理手段给予病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。
5．重点评价
（1）病人焦虑是否减轻或消除。
（2）护理措施是否适合病人个体。
二、睡眠紊乱
1．相关因素
（1）疾病引起的不适：如疼痛。
（2）持续输液、输氧、引流时，担心脱落，不畅等。
（3）焦虑或恐惧。
2．主要表现 主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
3．护理目标
（1）病人能讲述有利于促进睡眠的方法。
（2）病人自诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛、精神较饱满。
4．护理措施
（1）积极配合医生处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等，减轻由于疾病引起的不适。
（2）指导病人促进睡眠：
①舒适体位。
②睡前减少活动量。
③睡前避免饮用咖啡或浓茶水。
④睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。
⑤听优美的音乐，看娱乐性的读物。
（3）创造有利于睡眠和休息的环境：
①保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。
②避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。
③在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间使用地灯。
（4）尽量满足病人的入睡习惯和方式。
（5）建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。
（6）有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
（7）指导病人使用放松技术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。
（8）限制晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。
（9）尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。
（10）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。
5．重点评价
（1）病人睡眠紊乱的相关因素是否消除。
（2）病人睡眠紊乱是否纠正，感觉是否良好。
三、便 秘
1．相关因素
（1）长期卧床，活动缺少。
（2）机械性障碍。
①腹部、盆腔及横膈肌等肌肉软弱。
②年老体弱，缺乏B族维生素，低钾。
（3）排便环境改变。
（4）液体摄入不足。
（5）摄入纤维素不足。
（6）正常排泄的解剖结构有机械性的障碍，如痔疮病人排便时疼痛及出血。
（7）心理因素：担心床上排便污染房间空气而遭他人嫌弃，或不愿给人添麻烦等而未能定时排便。
2．主要表现
（1）病人主诉排便费力，有疼痛感。
（2）粪便干、硬或秘结成团。
（3）大便次数减少。
（4）腹胀不适，痉挛性疼痛，头痛，食欲缺乏及恶心。
3．护理目标
（1）病人便秘症状解除，不适感消失。
（2）病人重建正常排便形态。
（3）病人身体清洁，感觉舒适。
4．护理措施
（1）重建正常排便总则：定时排便，注意便意，食用促进排泄的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。
①定时：在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。
②可于早餐前适当饮用较敏感的刺激物，以促进排便（如咖啡、茶、开水或柠檬汁等热饮料）。
③给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。
④利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动。
⑤轻压肛门部位促进排便。
⑥使用甘油栓塞肛，刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用，以协助和养成定时排便的习惯。
⑦使用轻泻药，如口服大黄以软化大便而排出秘结成团的“粪结石”。
⑧告诉病人在排便时适当用力，以促进排便。协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼（病情允许时）。
⑨协助病人建立食物形态：多食植物油，起润肠作用。选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其他粗糙食物。这些不易被消化的植物纤维可增加食物残渣，刺激肠壁促进肠管蠕动，使粪便及时排出。多食果汁（如梅子果汁）、新鲜水果及果酱等食物，蜂蜜、凉拌黄瓜、萝卜、白薯等食物也有助于排便。多饮水和多喝饮料，每天饮水量大于3 000ml，可防止粪便干燥。必要时少食多餐，以利于消化吸收。多食酸奶，以促进肠蠕动。避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
（2）解除不适症状：
①肛门注入开塞露。
②肛管排气。
③油类保留灌肠。
④戴手套用手指抠出粪便。
（3）维持病人身体清洁和舒适，如大便后清洁肛门周围并洗手，更换污染床单，倾倒大便并开窗排异味等。
5．重点评价
（1）病人是否了解重建正常排便形态的有关知识并付诸实践。
（2）病人是否了解食物、水分与排泄的关系，能否选择适当的食物与水分。
（3）病人是否已消除心理顾虑，并定时排便。
（4）病人便秘的直接因素是否消除。
四、躯体移动障碍
1．相关因素
（1）关节疼痛。
（2）治疗受限，如牵引、石膏固定等。
（3）体力和耐力下降。
2．主要表现
（1）不能有目的地移动躯体。
（2）强制性约束，包括机械原因和医疗限制，如牵引、石膏固定。
3．护理目标
（1）病人卧床期间生活需要得到满足。
（2）病人未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症。
（3）病人在帮助下可以进行局部活动。
（4）病人能独立或部分独立进行躯体活动。
4．护理措施
（1）协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。
（2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。
（3）告诉病人疾病康复过程，人工关节置换术后3个月基本康复，使病人做到心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。
（4）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。
（5）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：
①制动的关节作“等长收缩”运动（关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动），防止肌肉萎缩、软组织粘连。
②未制动的关节至少每天作2～3次全关节活动，以防僵硬。活动方式如下：
肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。
肘关节：前屈、后伸。
尺桡关节：旋前（手掌向下）、旋后（手掌向上）。
腕关节：背屈、掌伸、桡屈、尺屈。
髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋。
膝关节：前伸、后屈、外旋、内旋。
踝关节：背屈（足趾向上仰）、跖屈（足趾向下垂）。
跗骨关节：足内翻（足趾面向内翻转）、足外翻（足趾面向外翻转）。
脊柱：前屈、后伸、左右侧屈。
（6）指导病人康复训练及使用助行器。
（7）防止由于缺少活动引起的并发症：
①视病情使用气垫、气圈等抗压力材料，每2～3小时翻身并按摩骨突处，以防止压疮。
②观察患肢有无受压及末梢血运情况，防止压迫性溃疡等异常情况发生。
③每天按摩不能移动的肢体2～3次，以促进血液循环，防止血栓形成。
④鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。
⑤进食充足的水分（每天＞3 000ml）和粗纤维食物以防便秘。
5．重点评价
（1）病人躯体移动障碍程度是否减轻。
（2）病人有无并发症出现：褥疮、血栓性静脉炎、便秘等。
（3）病人肢体是否处于功能位。
（4）病人肢体是否出现由于护理不当而致的畸形和功能障碍。
五、疼 痛
1．相关因素
（1）关节疾病。
（2）手术创伤。
（3）心理因素：幻觉痛，紧张。
2．主要表现 病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦表情，烦躁不安，活动受限乃至被动体位。
3．护理目标
（1）病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。
（2）病人痛感消失或减轻。
4．护理措施
（1）观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
（2）减轻或消除疼痛刺激：
①当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。
②当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。
③当伤口有炎症时，配合医师及时换药。
④维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。
⑤对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。
⑥帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。
⑦进行适当的背部按摩以分散注意力。
⑧创造条件使病人有足够的休息和睡眠。
（3）减轻疼痛：
①心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。
②生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。
5．重点评价
（1）病人疼痛的诱发因素是否消除。
（2）病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度：
①是否感觉舒服。
②能否入睡或安静休息。
③能否进行日常活动。
六、术后潜在并发症——出血
1．相关因素
（1）手术创面大，且需去除部分骨质增生。
（2）老年人血管脆性增加。
（3）凝血功能低下。
2．主要表现
（1）局部：切口渗血较多，表现为引流出较多血性液体，切口敷料有血迹或渗湿。
（2）全身：出血较多时，血压下降、脉搏细数、面色苍白等休克先兆。
3．护理目标
（1）病人切口出血得到及时处理。
（2）病人未出现因切口出血过多而致休克。
4．护理措施
（1）了解术中情况，尤其是出血量。
（2）严密观察术后24小时切口出血量，尤其是术后6小时内。注意切口敷料有无渗血迹象及引流液的颜色、量；引流管不受压、不扭曲，确保通畅，以防积血残留在关节内。
（3）术后24小时内患肢局部制动，以免加重出血。
（4）切口局部加压包扎。
（5）观察神志、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时1次，甚至每半小时1次，警惕休克先兆。
（6）一旦出现出血较多，配合医师积极处理：加强止血药的使用，扩容（加快输液、输血时，老年人应谨防急性肺水肿），以预防休克发生。
5．重点评价
（1）切口出血量，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量，以判断出血程度。
（2）止血措施是否有效。
七、术后潜在并发症——感染
1．相关因素
（1）术前皮肤存在感染灶，如毛囊炎、破损等。
（2）体内有潜在感染灶，如牙龈炎、气管炎。
（3）切口渗血、渗液多，且引流不畅。
（4）隐性糖尿病的存在。
（5）机体抵抗力低下。
2．主要表现
（1）感染多发生于术后近期，少数深部感染可发生于术后数年。
（2）浅部感染时，局部出现红、肿、热、痛，患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，严重者引起全身中毒症状，如精神不振、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲减退以及白细胞计数升高，中性粒细胞增高，血沉增快。
（3）晚期深部感染表现较特殊，一般局部急性炎症表现明显，X线检查、关节穿刺和细菌培养提示感染。
3．护理目标
（1）引起病人切口感染的因素被避免。
（2）病人一旦出现感染征象，能得到及时地处理。
4．护理措施
（1）术前避免导致感染的因素：
①严格备皮，切口局部皮肤有炎症、破损需治愈后再手术。
②配合医生对病人进行全身检查并积极治疗，包括隐性糖尿病、牙龈炎、气管炎、痔疮等感染灶。
③加强营养：进食高蛋白、高热量、高维生素、适当脂肪、富含果胶成分的饮食。
④遵照医嘱预防性应用抗生素。
（2）术中严格遵守无菌技术操作。
（3）术后预防感染的措施：
①充分引流，常用负压吸引。其目的在于引流关节内残留的渗血、渗液，以免局部血液淤滞，引起感染。
②敷料有渗血、渗液时，及时更换，保持切口干燥。
③观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。
④观察体温变化。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛程度加重，提示有感染的可能，应查明原因进行处理。
⑤遵医嘱合理使用抗生素。
⑥观察术后有无其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并积极治疗，防止败血症。
（4）一旦出现感染，留取分泌物作细菌培养加药敏试验。
5．重点评价
（1）身体有无潜在感染灶。
（2）预防感染的措施落实与否。
（3）是否出现感染，处理措施是否妥当。
八、术后潜在并发症——脱位
1．相关因素
（1）部位：髋关节较易发生。
（2）手术入路途径。
（3）解剖结构差异。
（4）肢体位置不正确。
（5）肢体移动或搬动方法不妥。
（6）功能锻炼方法不正确。
2．主要表现
（1）手术肢体缩短，髋关节屈曲畸形。
（2）X线片证实。
3．护理目标
（1）避免或减少引起病人脱位的因素。
（2）病人能掌握搬动患肢的方法。
（3）病人能掌握功能锻炼的方法。
4．护理措施
（1）向病人说明脱位的严重后果，从思想上提高认识。
（2）指导病人卧床期间术后肢体位置和搬动方法，以免脱位。
①保持患肢于外展30°中立位；患足穿丁字鞋或作皮肤牵引；两大腿之间放置软枕或三角形厚垫，以防患肢外旋、内收。
②术后不宜过早进行直腿抬高活动，以免引起脱位和疼痛。
③放置便盆时从健侧置入，避免置换的髋关节过度外旋、外展动作（可造成髋关节前脱位）或内收内旋动作（可造成髋关节后脱位），使用简易接尿器以免移动髋关节。
（3）指导病人避免脱位的坐姿。
①双腿不交叉。
②不屈身向前及向前弯曲拾起物件。
③不坐低椅。
④坐凳子时，让术肢自然下垂。
⑤一旦发生脱位，立即制动，以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤；然后作进一步处理：牵引，手法复位乃至手术复位。
⑥做好出院指导。
5．重点评价
（1）病人有无引起脱位的潜在危险因素。
（2）病人术肢位置正确与否。
（3）病人术肢功能锻炼方法是否正确。
九、术后潜在并发症——血栓形成
1．相关因素
（1）手术部位与过程：在手术中由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，如人工髋关节置换术及人工膝关节置换术中，处理股骨髓腔时。
（2）自身体质，如老年人。
2．主要表现
（1）肺栓塞，常为脂肪栓塞。
①常在术后24小时内突然发生。
②轻者呼吸急促，心率增快，烦躁不安或表情淡漠。
③重者呼吸困难，严重发绀，昏迷，甚至因呼吸衰竭而突然死亡。
④颈、胸部皮肤和黏膜瘀斑，眼底瘀血、出血和水肿。
（2）动脉栓塞：肢体疼痛，进行性加重，被动牵拉指（趾）引起剧痛，严重者也导致肢体坏死。
（3）静脉栓塞：肢体明显肿胀，严重者导致肢端坏死。
3．护理目标
（1）病人不出现栓塞。
（2）病人一旦出现栓塞能得到紧急处理。
4．护理措施
（1）妥善固定、制动术肢。在进行翻身（术后24小时内禁翻身，仅作骶尾部按摩）、皮肤护理、整理床上用物时动作轻柔。
（2）经常观察术肢血液循环情况，有无动、静脉栓塞迹象。
（3）严密观察生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞，即应紧急处理。
①预防口腔、呼吸道、肺部继发感染。
②积极改善组织缺氧：给氧、吸痰、人工呼吸器等。
③严格记录24小时出入水量，根据病情调节输血、输液速度，防止再灌注损伤。
④用冰枕、冰帽或冬眠疗法降温，以降低脑细胞的耗氧。
⑤昏迷期间鼻饲低脂流质饮食。
（4）遵照医嘱在采取强有力的抗炎措施时，预防性地应用激素，以减少栓塞的发生。
5．重点评价
（1）病人是否得到了预防血栓形成的处理。
（2）病人有无血栓形成。
（3）病人一旦出现栓塞，抢救措施是否妥当。
十、知识缺乏：术后功能锻炼和出院后自护知识
1．相关因素
（1）缺乏专业知识信息来源。
（2）畏惧、害怕伤口疼痛与脱位。
2．主要表现
（1）不配合，未进行功能锻炼。
（2）功能锻炼方法不正确。
（3）不知道出院后如何维持关节功能及如何延长人工关节使用年限。
3．护理目标
（1）病人了解术后功能锻炼的重要性。
（2）病人掌握功能锻炼的方法并积极实施。
（3）病人未出现由于功能锻炼方法不妥引起的并发症。
（4）病人能叙述并示范出院后自护要点。
4．护理措施
（1）指导和协助病人进行功能锻炼。
（2）髋关节置换术后康复锻炼方法，详见第6章。
（3）人工膝关节置换术后康复锻炼方法，详见第6章。
（4）向病人说明并示范出院后特殊事项。
①向病人说明关节置换后的特殊性，从而使其自觉地遵循特殊要求，预防脱位、感染、假肢松动、下陷等，以确保关节置换术的疗效，延长人工关节使用的年限。
②饮食：多吃富含钙质的食物，如鱼松、虾皮、虾米、芝麻酱、干豆、豆制品、奶制品、雪里红、芥菜茎、油菜、小白菜等，防止骨质疏松。
③避免在手术后短期内长途旅行。
④不宜长时间站或坐。
⑤避免任何增加关节负荷的运动，如跑步等。
⑥避免增加体重。
⑦身体其他部位感染、大小手术前（包括牙科治疗）均应告诉医生曾经接受了关节置换术，以便应用抗生素预防感染。
⑧关节局部红、肿、痛及不适，应及时到医院就诊，以便发现和治疗感染。
⑨人工关节长时间使用后会产生磨损及松动，病人必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。
⑩进行人工髋关节置换术后特殊指导，以防脱位。用淋浴洗澡，避免用浴缸。避免以下危险姿势：髋关节向前弯曲＞90°、翘“二郎腿”。
5．重点评价
（1）病人是否了解术后功能锻炼的重要性与方法。
（2）病人是否了解出院后自护知识。
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