一、概 述
膝关节创伤后常导致关节面不平整，继发的骨性关节炎非常多见。其发生的时间要视损伤程度、骨折复位状况及患者的活动量而定，发生早的于伤后l～2年内就出现关节疼痛、行走距离缩短、关节功能障碍，日常活动受到限制。
按照常规的技术原则进行截骨和软组织松解常常不能获得良好的下肢力线和力学平衡。关节镜下清理冲洗术或关节内注入透明质酸钠等润滑剂、口服非甾体类消炎药物，虽能暂时减轻症状，但作用有限。膝关节周围截骨矫形术并不能消除这些致病因素。以往的经验认为一个稳定的、无痛的融合关节要优于一个不稳定的、活动的关节，然而，创伤性关节炎为非生理性的关节退变，患者年龄多数在30～60岁，对于外观形象和生活质量的要求较高，要求恢复正常膝关节活动的愿望强烈，仅仅解除疼痛是不够的。因此，TKA成为了最终成熟术式。
二、手术前评估及护理
（一）知识和心理状态
参见髋关节置换。
（二）常规检查和准备
同髋关节置换。皮肤准备要求高于髋关节，因为膝关节皮下组织少，一旦感染难于愈合，处理十分棘手。应严格备皮，患者术前日沐浴，局部皮肤反复擦洗，剪去趾（指）甲。观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶等需治愈后才能手术。足癣患者在术前3d从大腿中部至足部应用3%碘酒外涂，3／d。患者的准备（同髋关节置换）。
（三）指导术后运动方法
如股四头肌、踝关节、抬臀、膝关节屈伸和直腿抬高运动（参阅髋关节章节和本章康复与健康教育部分）。
三、术后常见护理问题
全膝关节置换术后立即监测患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸）和观察患者有无发冷、苍白。对患肢进行神经血管状况评估包括：搏动、温度、颜色、毛细血管充盈度、水肿和感觉运动功能。检查患肢处于正确的轴线位置并用枕头抬高。患者的伤口可能是加压包扎，使用了膝关节固定器或塑料夹板。需检查伤口敷料和膝关节后部有无伤口渗出液。如果伤口放置引流管应观察伤口引流液的颜色、量和引流的通常情况（术后出血量可达500～1 000ml）。评估疼痛的类型、程度和部位，了解患者术中或麻醉苏醒时是否使用了止痛药。让患者作深呼吸和咳嗽。
（一）疼痛和不适
全膝关节置换术的患者可能比全髋关节置换术的患者疼痛更剧烈、时间更长。一般典型的全膝关节置换术的患者术后中等度疼痛至少24～48h，甚至更长。
1．相关因素 ①早期的疼痛多因手术创伤所致；②术后因为挛缩的肌肉被伸展将会疼痛；③局部肿胀、压迫、感染和血栓性静脉炎的发生；④行被动膝关节锻炼后焦虑会引起肌紧张和疼痛加剧。
2．临床表现 ①关节肿胀明显；②皮肤发亮，患者主诉疼痛；③长海痛尺评估4分以上。
3．护理措施
（1）了解疼痛的类型、程度和部位有利于确定疼痛的原因和恰当的护理措施。
（2）给予抬高患肢，适当固定，观察足趾的温度和颜色，检查敷料、膝关节固定器托或夹板、石膏固定是否太紧。评估患侧肢体神经血管情况。固定期间应注意观察有无压迫症状，如患者出现患肢苍白、麻木、厥冷，发绀、足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢等情况，说明患肢血液循环发生障碍，应报告医师及时处理。
（3）可沿着伤口使用冰袋，以利消肿和止痛。
（4）患者焦虑时护士可用双手抬高患者患肢，活动髋关节数次，再轻轻放好腿的位置，一般患者的疼痛会消失，至少疼痛减轻。鼓励患者进行肌肉活动训练，不但可以促进血液循环，还具有缓解疼痛的作用。
（5）有的患者在手术前膝关节为屈曲性挛缩，术后挛缩的肌肉被伸展松解导致疼痛，故患者因惧怕疼痛可能会拒绝使用膝关节固定器。护士要讲解说明膝关节固定器的优点，告知患者关节长期处于屈曲位会再次引起挛缩，阻碍步行。
（6）警惕患者有无小腿的疼痛，可能预示血栓性静脉炎的发生，而不是手术引起的疼痛。
（7）每次锻炼后可能会引起疼痛，应根据疼痛评估情况决定止痛药的使用。必要时在锻炼前给予止痛药。
（二）关节挛缩
1．相关因素 为关节不能有效伸展、长期屈曲状态所致。
2．临床表现 关节不能伸直。
3．护理措施
（1）肢体位置：患者术后回病房后必须用枕头抬高手术肢体保持中立位，使用膝关节固定器使膝关节处于伸展位置，或使用后部夹板。膝关节固定器必须每天24h使用（除了锻炼外），持续3d，以后仅在夜间或步行时使用。
（2）翻身：最好选择健侧卧位。翻身时要确定床头已被降低，护士应支托整个手术的腿，不可扭转。翻身后在手术腿的下方垫1～2只枕头，确保肢体处于正确的轴线位置。
（3）运动：术后当天患者就可进行运动。术前必须指导患者运动的方法且患者已能掌握。通常患者进行股四头肌和臀肌锻炼、踝关节环绕运动和屈曲运动、直腿抬高。患者刚开始做直腿抬高运动时会感到困难，护士应给予协助，不能让患者单独进行。有时要求患者进行侧身直腿抬高运动。
（三）感染
术后感染是该类手术最严重的并发症之一，可直接导致手术失败，多发生于术后早期。
1．相关因素 同髋关节感染。
2．临床表现 膝关节持续性疼痛，活动时加剧，体温持续升高，关节肿胀、充血等，均提示感染的发生。
3．护理措施
（1）提高机体抵抗力：对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如肥胖、类风湿关节炎、糖尿病、应用过量激素。
（2）留置负压引流管：人工膝关节置入体内是一个较大的异物，手术创伤大，伤口内有较大的死腔，为防止积血存在于关节腔内或皮下组织内，术后伤口留置负压吸引管使积血及时排出，是预防人工关节置换术后感染的重要措施。负压吸引器要低于伤口30cm，倒取引流液时要严格无菌操作，防止引流管脱落打折，注意引流液的性质和量。负压吸引管一般保留3d，以最后一天引流液＜50ml为拔管指征。
（3）注意体温的变化：体温是反映早期感染的一个重要征象。术后测体温4／d，连续观察1周。人工关节置换术后疼痛逐渐缓解，一段时间后再出现关节剧痛，或术后体温已正常，再度体温升高出现的所谓双峰现象，应怀疑关节置换术后感染。加强消毒隔离制度的落实。限制探视人员。
（4）伤口渗液：持续渗液者应慎重对待。有报道认为30%的人工膝关节置换术后深部感染与伤口处理不当有关。伤口周围皮肤必须经常消毒，保持清洁，如渗出物湿透外层纱布时，应及时更换纱布，以防空气中的细菌透过外层湿纱布直接进入伤口。
（四）下肢深静脉血栓和肺栓塞
在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率＞50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率高于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24h内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程需要3～4周，这时候肺栓塞（Pulmonary embol：sm，PE）的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡。
相关因素及护理措施见本章髋关节置换术及第8章第一节。
（五）关节僵硬
1．相关因素 假体安装不当，软组织紧张、粘连，术后疼痛、感染，下肢肿胀，患者对手术效果期望值过高，训练热情不高，对疼痛耐受性差等均可致关节僵硬。
2．临床表现 术后膝关节屈曲＜90°。
3．护理措施
（1）做好患者的心理准备工作，使其术后配合锻炼。
（2）术后在镇痛效果下使用持续被动运动（continual passive movement，CPM）锻炼（图15－15），方能达到满意的效果。角度从0°～40°开始，逐日增加角度5°～10°。有助于肢体静脉血液和淋巴液回流，减轻患肢肿胀，避免深静脉血栓发生，减少止痛药的用量，防止粘连，缩短术后恢复时间。有人测量了CPM时伤口皮肤的氧含量，当关节屈曲0°～40°时，无论CPM速度快慢，其伤口皮肤的氧含量无明显变化，关节屈曲超过40°时，氧含量会随着关节屈曲度增加、速度的增快而减少，特别是在术后3d内更为明显。因此主张术后3d内，膝关节活动限制在40°以内。术后2周内屈膝超过90°，若疼痛剧烈或有皮下淤血者应适当减少度数，并给予止痛。为了获得最佳效果，应尽可能持续使用，最终能使患者的膝关节达到屈曲90°为目的。一般在术后2～3d后患者引流管拔除或敷料去除后可行俯卧屈膝运动，让患者使用膝关节吊带进行屈膝运动。有些患者在屈膝运动前先进行旋流温水浴治疗，这样有助于膝关节周围血运，放松关节周围肌肉。患者还可使用膝关节康复器锻炼。
（六）神经损伤
人工膝关节置换术后腓总神经发生0．3%～0．4%。
1．相关因素 ①多发生于下肢过度牵拉或延长；②术后局部压迫，如石膏、血肿压迫；③人工膝关节置换术后下肢摆放不当等，造成腓骨小头受压所致；④术后外展位时间过长，CPM机上外旋腓骨小头处的腓总神经受压，这些位置直到出现腓总神经麻痹前常常并不引起重视。
2．临床表现 小腿后外侧麻木，足趾背伸肌力下降。
3．护理措施
（1）保持肢体正确位置。
（2）出现神经损伤迹象，应立即治疗，拆开所有敷料，膝关节屈曲15°～20°，以减少对神经的牵拉，并将足部固定，预防发生固定性马蹄足畸形。有资料表明，约25%得到早期诊断的病例经治疗均可得到部分恢复。
图15－15 持续被动运动
四、康复与健康指导
1．术后1d麻醉消失后即开始做患侧小腿关节的背伸和跖屈环绕运动。每天重复训练2～3次，15～20min／次，以减轻足部水肿，锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。术后2～7d进行患肢股四头肌舒缩功能锻炼，每次保持10s，每天练习次数可根据患者自身情况而定。同时要进行直腿抬高训练，直腿抬高保持10s左右，然后放下，3～5次为1组，每天3～4组，如果不能主动做直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带缚住患侧小腿踝关节，另一端由患者控制、手拉吊带协助完成直腿抬高动作，要求患者尽量抬高患肢并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。
2．术后2周重点加强关节主动运动，继续进行上述术后康复训练，持续被动活动度达到90°或者90°以上。进一步加强直腿抬高运动及膝关节主动屈伸锻炼，增加下床活动时间，术后7～10d使用助步器练习站立和行走，进行步态训练和下蹲练习。
3．术后第3周，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。借助扶手进行下蹲练习，可进行室外近距离行走或在跑步器上进行行走训练。患者应目视前方抬头挺胸，腰部肌肉放松，臀部不能翘起。可在固定自行车上进行蹬车运动，坐垫由最高开始逐渐降低。做上下楼梯锻炼，早期主要靠拐杖上下，健腿支撑。患肢从不负重到部分负重，要求健腿先上，患腿先下：待患者适应后再脱离拐杖，体力弱者可借助扶手，起初上下楼梯级数不宜太多，一般连续10～20级，然后每天增加10级，至50～60级，2～4／d，此期内患者应尽量进行穿裤、袜等日常生活锻炼，开始进行轻度家务劳动。
4．术后4周至3个月，重点为加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围和负重能力以及生活自理能力，可在轻度倾斜坡上面独立行走；斜坡以5°为宜，做缓慢上坡下坡练习，一般步频保持在10～12步／min，要求健腿先上、患腿先下，一次练习10～15min为宜，2～3／d。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动，加强屈膝功能训练。
5．康复评定。术后3个月功能评定：优：膝关节能主动伸直、过伸、屈曲131°～140°；良：能主动伸直膝关节，屈曲121°～130°；一般：主动伸膝较正常差，被动伸膝接近正常、屈曲91°～120°；差：膝关节活动范围＜90°。
（戴建华 陈丽勤）
1 严冬雪，辛桂桐，姚新德．人工髋关节置换术后感染的诊断及处理．中国骨与关节损伤杂志，2005；20（5）：353
2 余新颜．人工髋关节和膝关节置换术的护理进展．护理研究，2005；19（12）：2551
3 储小兵，吴海山，徐长明，等．全膝关节置换术治疗膝关节创伤性关节炎．中国骨与关节损伤杂志，2005；20（4）：217
4 赵 婷，赵亚莉，梁 敏，等．人工膝关节置换术的围手术护理．美中国际创伤杂志，2005；4（3）：55
5 沈惠良，雍宜民．我国人工关节技术的进步、思考与展望．中华创伤杂志，2005；21（11）：801
6 唐康来，李起鸿，杨 柳，等．人工肩关节的研究进展．中国矫形外科杂志，2005；13（14）：1099
7 朱建英，欧阳素贞，韩文军．人工关节置换术的护理进展．实用护理杂志，2003；19（9）：75
8 赵 兵，黄富国．全肘关节置换术的进展．国外医学骨科学分册，2004；25（1）：35
9 刘 璇，郭晓斌．人工膝关节置换术后并发症的预防及护理．中华综合医学杂志，2005；6（11）：1039
10 李 显，李克芳，李 果．全膝关节置换术患者术后的下肢功能训练．中国临床康复，2005；9（10）：91
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