格林-巴利综合征

第八节　格林-巴利综合征

格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），又称急性感染性多发性神经炎，是一种细胞免疫和体液免疫共同介导的炎性脱髓鞘性周围神经病，神经系统的病变范围广泛而弥散，主要侵犯脊神经、脊神经根及神经末梢，也常常累及脑神经，有时也可侵犯脊髓、脊膜和脑部。本病患病率为16.2/10万，任何年龄均可发病，以儿童和青壮年多见，男性多于女性，四季均可发病，但以夏秋两季（6～10月）略多。

本病病因目前尚未完全阐明，一般认为与感染或自身免疫有关。多数患者在病前数天至数周有上呼吸道感染或肠道感染史，部分患者病前曾患麻疹、流感、水痘、腮腺炎、带状疱疹等病毒性疾病。急性患者病程可呈自限性，预后较好，故提示本病可能与病毒感染有关，但目前尚难以在病变组织中找到病毒直接侵犯的证据，进行血清学检查，证明抗体不增高，故病毒感染学说未成定论，多数学者认为病毒感染仅为一诱发因素。但目前已认识到GBS的发病与多种病前感染因子有关，除前述病毒性疾病的致病病毒外，还存在人类巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、空肠弯曲杆菌、肺炎支原体等感染因子，并且不同的病前感染因子所诱发的GBS的临床表现各不一样。此外，近年来国内外倾向于GBS为一种体液免疫或细胞免疫介导的自身免疫性疾病，曾从患者血清中可以检测到抗周围神经髓鞘的抗体，抗体随病情的恢复而迅速下降，脑脊液IgG、IgA升高。总之，一般认为本病并非由一种特殊病毒或感染因子所直接引起，病毒感染作为一种诱发因素引起一些免疫功能不全者的免疫调节失衡，促成神经根、神经干的变态反应性炎性损伤，发病以细胞介导的迟发性变态反应为主，但体液免疫也起一定的作用。

本病的病理改变主要局限在周围神经系统，一般不具有由周围神经系统到中枢神经系统的播散过程，主要表现为炎性脱髓鞘性神经病，以局限的节段性髓鞘脱失为组织学特征，神经束内或神经束间有淋巴细胞、浆细胞及巨嗜细胞浸润，神经组织水肿，周围血管扩张，严重病例可出现脊髓前角或脑神经核的细胞变性或坏死。

一、诊断依据

（一）临床表现

本病可发生于任何年龄，4～6岁，16～25岁，45～60岁均可为发病高峰，急性或亚急性起病，多数患者起病后症状逐渐加重，1～2周达高峰，少数患者在3～4周后病情仍在进展。绝大多数患者以双下肢无力为首发症状，继之瘫痪逐渐上升和加重，少数患者以单纯感觉异常或伴有肌无力。

1.前驱症状

多数患者在病前1～4周有上呼吸道感染或消化道感染症状，可有受凉、淋雨、涉水、过度疲劳，少数患者于免疫接种后或手术后发病。

2.运动障碍

80%以上的患者首发症状为双下肢无力，逐渐加重并向上发展累及上肢，瘫痪为弛缓性，大多呈对称性，自远端向近端发展，下肢重于上肢，肌张力减低，腱反射减低或消失，严重病例可出现四肢完全瘫痪和呼吸肌麻痹，早期肌萎缩不明显。

3.感觉障碍

为本病的常见症状，但不像肢体瘫痪那样表现突出，除主观感觉异常外，客观检查可有明显的手套及袜子型感觉减退或消失，感觉障碍以浅感觉减退为主，少数患者有振动觉和位置觉障碍，可出现感觉性共济失调。

4.脑神经麻痹

本病常合并脑神经麻痹，以舌咽、迷走神经受累较为常见，患者可表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑和咽反射减退，合并双侧面神经麻痹者亦不少见，患者可出现闭目不全、口角漏水、示齿、抬额、作吹口哨动作均无力，另外，亦有合并三叉神经、动眼神经、展神经、副神经及舌下神经受累者，但本病一般不累及嗅神经及听神经。

5.自主神经功能障碍

可有血压不稳、出汗异常、肢端皮肤干燥，偶有短暂的大小便潴留或失禁。心脏亦可受累，表现为心动过速、心律失常、心电图异常。

6.呼吸肌麻痹

除肢体瘫痪外，严重患者可出现肋间肌、腹壁肌、膈肌受累，出现呼吸困难，进一步出现呼吸衰竭，是本病最常见的死亡原因。约20%～50%的患者有程度不等的呼吸肌受累，有时早期可不被察觉而发展却很快，故应密切观察病情进展。多数患者肋间肌比膈肌麻痹为早，此时依靠膈肌呼吸，随着病情发展腹式呼吸也浅表费力。当肺活量下降到接近潮气量时，即出现呼吸衰竭的早期症状，患者烦躁不安、出汗增多、脉率加快、血压增高，可有摇头、咬牙等无意识动作，若不处理可迅速出现发谢、意识障碍以至昏迷，并可在出现呼吸衰竭后30 min至4 h内死亡，因此必须严密观察呼吸肌麻痹的程度。

7.其他表现

少数患者可有轻度中枢神经系统损伤，出现短暂的病理反射，另有某些患者可有头痛、脑膜刺激征，不能用肌力下降和感觉障碍来解释的共济失调，偶有患者出现视神经盘水肿。

8.常见并发症

重症GBS患者可出现各种并发症，如呼吸道感染、泌尿道感染，呼吸肌麻痹合并肺部感染时则极易引起呼吸衰竭，危重病例高峰期可出现应激性溃疡，气管切开患者则易出现酸碱平衡失调及电解质紊乱，心脏并发症以病毒性心肌炎为最常见。

（二）临床分型

按临床病情轻重分型以便于治疗。

1.轻型

四肢肌力3度以上，可独立行走。

2.中型

四肢肌力3度以下，不能行走。

3.重型

Ⅸ、Ⅹ和其他脑神经麻痹，不能吞咽，同时四肢无力到瘫痪，活动时有轻度呼吸困难，但不需要气管切开人工呼吸。

4.极重型

在数小时至2 d，发展到四肢瘫、吞咽不能、呼吸肌麻痹，必须立即气管切开人工呼吸。伴严重心血管功能障碍或暴发型亦并入此型。

5.再发型

数月至十多年可有多次再发，轻重如上述症状，往往比首发重，应倍加重视，也可有轻型直到极重型。

6.慢性型或慢性炎症脱髓鞘多神经病

由2个月至数月乃至数年缓慢起病，经久不愈，脑神经受损少，四肢肌肉萎缩明显，脑脊液蛋白持续增高。

7.变异型

纯运动型GBS，感觉型GBS，多脑神经型GBS，纯全自主神经功能不全型GBS，其他还有Fisher综合征（以眼肌麻痹、共济失调、深反射消失为主要表现），少数GBS伴一过性锥体束征和GBS伴小脑共济失调。

（三）辅助检查

1.脑脊液检查

多数患者脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，即脑脊液的蛋白、细胞分离现象。脑脊液中蛋白含量在发病初的几天内是正常的，一般于病后1周开始升高，3周可达高峰，持续一段时间后可逐渐下降。脑脊液蛋白升高的程度与瘫痪程度可以不成正比。细胞数一般小于10×10¹⁰个/L，糖和氯化物正常，部分患者脑脊液免疫学检查可见IgM、IgA、IgG升高。

2.神经—肌电图检查

（1）肌电图改变：在发病2周内可见运动单位电位数量减少，波幅降低，若病情严重时表现为电静息；病损2～4周后可见明确的失神经性改变。

（2）运动神经传导速度改变：在早期正常，后来明显减慢，2～3个月后可降至正常的40%左右。因本病为广泛的周围神经脱髓鞘病变，所以神经传导速度的减慢常弥散存在于上下肢，且远端的神经传导速度的减慢较近端显著。有时病变仅限于近端的神经根部，此时远端传导速度也可正常，因此，传导速度的变化可以反映本病的病变部位。由于本病的神经传导速度减慢可发生在肌电图出现失神经支配的变化之前，因此对鉴别诊断有一定参考价值。

（3）运动神经传导末端潜伏期延长：本病末端潜伏期异常率约为82.44%，比运动传导速度的异常率高，且出现较早，其延长程度可为正常值的2倍以上，通常在病后4周以上比较明显。也有在起病后第7 d即可有异常改变，故对早期诊治有意义。

（4）感觉神经传导速度减慢：感觉诱发电位波形异常，波幅降低或消失。

3.其他检查

急性期可有淋巴细胞增高；重症者可有血沉增快；血清IgM、IgA、IgG可升高，其中以IgM增高最明显。部分患者可有心电图改变，有的病例脊髓造影可显示脊神经根增粗、神经鞘缩短或闭塞。

二、治疗措施

治疗原则为加强全身支持疗法，防止病情重症化，合理应用药物治疗，早期发现和及时救治呼吸肌麻痹，以及注意防治感染。

（一）一般治疗

急性期患者应卧床休息，瘫痪肢体应注意保持功能位，并尽早给予肢体按摩及被动运动，勤翻身，经常拍背。营养和饮食是增加机体抵抗力的基本因素，应鼓励患者进食营养丰富、易消化的食物，蛋白质每日80～100 g，葡萄糖每日500～600 g（成年人），对吞咽困难的患者应尽早给鼻饲流质，同时注意水的摄入量，保证电解质平衡。对呼吸衰竭的患者，应注意保持呼吸道通畅，随时清除口腔及呼吸道的分泌物，预防感染及窒息，必要时应行气管切开，使用呼吸器或人工气囊辅助呼吸。加强护理，防止褥疮的发生，适当应用抗生素预防呼吸道及泌尿道的感染。

（二）药物治疗

1.肾上腺搪皮质激素（激素）

为一传统的治疗GBS的常用药物，可减轻神经根水肿，抑制免疫反应。但近年来，关于肾上腺糖皮质激素的应用及疗效，出现了不同意见，部分学者认为该疗法不能缩短病程及改善预后，同时还有胃肠道出血、股骨头坏死等副作用，对这一疗法的评价是弊多利少，从而不主张激素治疗。另有部分学者从GBS这一自身免疫性疾病的发病机制考虑，主张应用激素，若无禁忌证，发病早期应较大剂量应用，也确有部分患者取得了较为满意的效果。对呼吸肌麻痹行气管切开人工辅助呼吸的患者，对免疫功能低下、严重的呼吸道感染者则不宜应用。

主张用者又多用大剂量或冲击疗法。在疗效方面以地塞米松较氢化可的松为好，但前者开始显效的时间（一般多在18 h以上）较氢化可的松为慢，故病情危重、进展迅速的患者，可先选用氢化可的松。具体用法为氢化可的松200～500 mg，或地塞米松10～40 mg加入5%葡萄糖500 mg静脉滴注，每日1次，7～14 d后改口服为泼尼松30～60 mg，每日晨顿服或隔日口服，每1～2周减5 mg。

应用激素治疗GBS总疗程不宜过长，一般1个月左右为宜，若足量激素治疗1个月仍无效，应尽快减量停药，若效果尚佳，则应注意减量不宜过快，激素减量太快或疗程太短可导致复发。用药同时应注意预防激素治疗的多种不良反应。

2.脱水剂和低分子葡萄糖酐

早期选用疗效较确定的脱水利尿剂（特别是进展迅速的严重病例），如甘露醇（20%，250 ml）、山梨醇（25%，200 ml）或甘油（10%，250～500 ml）静脉滴入，每日2次，7～10 d为一疗程，以减轻受损神经组织的水肿、肿胀，改善其血液循环和缺氧状态。另可用低分子葡萄糖酐500 ml内加维生素C12 g，静脉滴注，每日2次，在静脉滴注脱水剂后立即应用疗效较佳，可改善受损神经组织的微循环功能。

3.免疫增强剂

对免疫功能低下的患者，可应用被动免疫增强剂。静脉应用丙种球蛋白能增加机体免疫力，剂量多主张0.4 g/（Kg·d），连续4～5 d，也有人推荐首剂0.4 g/（Kg·d），每周1次，连用3周后剂量减半，再用2周。转移因子可采用皮下注射，每次注射2 ml，每周1～2次，1月后改为每2周1次。

4.神经营养药物

可以增强机体及神经细胞抵抗力及修复能力，有以下几种常用药物。

（1）维生素B₁₂：能影响髓鞘代谢，促进神经髓鞘的形成及神经损伤的恢复。每日可肌内注射250～500μg并持续用药1月以上。

（2）维生素B₁：在体内的活性型起硫胺焦磷酸酶的作用，参与三羧酸循环，并在其中起重要作用。每日肌内注射100 mg。

（3）维生素B₂：有核黄素单苷酸（FMN）和核黄素腺嘌呤二核苷酸（FAP）两种活性结构，参与氧化还原反应，有利于三磷腺苷（ATP）的生成，促进神经的恢复。每日15 mg，分3次口服。

（4）维生素B₆：为转氨酶的辅酶，对氨基酸代谢有重要作用。每日肌内注射50 mg，或每次10 mg，每日3次，口服。

（5）烟酸和烟酰胺：在体内以烟酸腺嘌呤二核苷酸或烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的活性存在，作为各种脱氢酶的辅酶而起重要作用。每日200 mg，分4次口服。

（6）细胞色素C：在氧化还原过程中是电子传递系统的一种物质，有利于ATP的生成，防止细胞坏死和变性。该药目前已较少用。

（7）ATP：是含有2个高能磷酸键的能量化合物，可促进损伤的神经细胞恢复，有一定的促神经细胞代谢作用。每日40 mg，静脉注射；或每日20 mg，肌内注射。

（8）辅酶A：能促进核酸、蛋白质、多糖的合成，参与能量代谢。每日100～200 U，静脉滴注。

（9）胞磷胆碱：为核苷酸衍生物，能改善神经细胞代谢，促进受损的神经细胞恢复。每日0.5～1.0 g，静脉滴注；或每日0.25～0.5 g，肌内注射。

（三）血浆置换疗法

是近年来开展的新疗法，应用于重症或伴有呼吸肌麻痹的患者，往往可获得良好疗效。通过血浆置换，可以清除血浆中的髓鞘毒性抗体、抗原-免疫球蛋白的免疫复合物、炎性化学介质、补体、纤维蛋白原和抗原，从而减少和避免神经髓鞘的中毒性损害，促进髓鞘的修复和再生，改善和缓解临床症状，缩短病程，降低死亡率，尤其适用于年轻患者、对激素治疗无效或复发性、慢性患者。

常用的血浆置换疗法有以下2种：①从患者静脉放出血液，离心后分为血细胞和血浆两部分，弃去血浆，将洗涤过的血细胞与血浆交换液体（新鲜冷冻血浆或洗净的人体清蛋白），一并输回体内，一般每一循环为500 ml，每天交换血液2000 ml，5～8次为一疗程。②分离血细胞和血浆后，选择性清除血浆中有害物质，仍将血细胞和血浆输回体内。

多数学者认为血浆置换疗法是安全的，但亦有可能发生出血、血栓、感染、低血压、心力衰竭、变态反应等并发症。该疗法设备及费用昂贵，目前尚不易普及。进行血浆置换疗法时应注意：①症状呈急性、进行性加重时，应早期应用。②自发性缓解不满意，或对激素、人免疫球蛋白治疗效果不佳者，可应用血浆置换。③血浆置换的禁忌证为严重感染、心律失常、心肌功能不全或并有凝血性疾病。④在进行血浆置换的同时，宜应用大剂量激素以预防产生新的抗体及病情的反跳。

（四）并发症的治疗

约有20%左右的GBS病例出现较为严重的并发症，如延髓麻痹、呼吸肌麻痹、中毒性心肌炎等，在此基础上可出现肺部感染、肺水肿或肺不张等情况，病情可进一步加重。呼吸衰竭和中毒性心肌炎是GBS两个主要死亡原因，能否有效控制这两个并发症，是降低GBS死亡率的关键。

1.呼吸衰竭的治疗

轻型患者仅感轻度呼吸费力、呼吸动度略弱，此时可给间断吸氧，既保证了机体充分获得氧气，维持正常的新陈代谢，防止缺氧，减少呼吸道分泌物，又能有效地预防氧气对呼吸中枢的抑制。呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至1 L以下或动脉氧分压低于70 mm Hg时可行辅助呼吸。通常先行器官内插管，一天以上不好转应器官切开并插管，接呼吸器。呼吸器的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量。应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。

2.中毒性心肌炎的治疗

中毒性心肌炎是GBS患者最常见的心脏并发症，主要表现为衰竭无力、心悸、呼吸困难、心动过速、心音低钝，有时可有心律失常，心电图主要表现为ST段移位（抬高或下降），T波低平或倒置，Q- T间期延长等，此时可给毛花苷C静脉推注以控制心率，常用0.4 mg加入10%葡萄糖液20 ml中缓慢静脉推注，其他药物如辅酶A、ATP、细胞色素C亦可同时应用。

（五）自主神经功能紊乱的治疗

GBS患者常出现交感或副交感神经系统的功能亢进或低下，自主神经功能紊乱的症状和体征往往缺乏特异性，多表现在心率、心律、血压、膀胱和直肠功能改变，此时除病因治疗外，适当进行对症处理亦有益于病情的改善。

（六）电解质紊乱和酸中毒的纠正

GBS患者由于肺换气不足，二氧化碳排出不充分，可形成呼吸性酸中毒，同时可有细胞代谢紊乱、乳酸升高、无机盐滞留、ATP生成减少，可发生代谢性酸中毒和能量缺乏，最终形成混合性酸中毒，治疗可给激素、细胞色素C以稳定线粒体，促进细胞的氧化还原，以利细胞代谢、促进能量生成，酸中毒严重时应及时给予纠正。

(孙淑清)