麻醉前准备和麻醉前用药

第一节　麻醉前准备和麻醉前用药

一、麻醉前准备

麻醉前准备是保障患者的安全和麻醉、手术顺利进行的重要措施之一，应做好以下几项工作。

（一）熟悉病情

麻醉人员必须详细复习全部住院病史和记录，然后有目的地追询有关麻醉的病史。着重了解：个人史，包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，是否心慌气短；有无烟酒嗜好，每日量多少；有无吸服麻醉毒品成瘾史及长期服用安眠药史等。过去史，了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病，如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗死、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、过敏性疾患和出血性疾病、脊柱疾病等，同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症，近期是否仍存在有关征象，特别对心前区痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间“憋醒”、长期咳嗽多痰等应引起重视，以判断心肺功能状况。以往手术麻醉史，做过何种手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，其恢复情况，有无意外、并发症或后遗症，有无药物过敏史。治疗用药史，如降压药、β受体阻滞剂、皮质激素、洋地黄、利尿药。抗生素、降糖药、抗癌药、镇静安定药等，了解用药时间和用量，有无特殊反应。此外，应注意观察患者是否紧张和焦虑，估计合作程度，征询患者对手术麻醉有何顾虑和具体要求，酌情进行解释和安慰。观察患者有无营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖及近期体重变化。全面了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、出凝血时间等常规检查的结果。估计患者对麻醉的耐受能力和麻醉中可能出现的危险。

（二）选择麻醉方法

麻醉医师及手术医师根据病情、手术部位，并结合麻醉者的经验及物质条件选择麻醉方法。一般原则是浅表小手术常用局部浸润及区域阻滞麻醉；上肢较大手术选用臂丛阻滞；颈部手术多用颈丛神经阻滞或局麻加强化；胸壁、腹部、下肢大手术宜用硬膜外麻醉；脐以下手术也可用腰麻；会阴、肛门手术可选用骶麻或鞍麻；颅内手术用全麻；胸内手术多用气管内麻或复合麻醉；心脏直视手术采用人工低温和体外循环复合麻醉。

（三）患者术前准备

对麻醉耐受力良好的1类I级患者，准备的目的在于保证手术安全性，使手术经过更顺利，术后恢复更迅速。麻醉前患者一般准备工作包括以下几个方面。

1.精神状况准备

手术患者有程度不同的思想顾虑和恐惧，紧张和焦急心理，情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统和交感神经系统过度活动，由此足以削弱对麻醉和手术的耐受力，术中、术后易出现休克。为此，术前应从关怀、安慰、解释和鼓励着手，例如酌情将手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用恰当的语言向患者作针对性的具体性的解释，术前可用适量的安定药，晚间给睡眠药。

2.营养状况改善

麻醉前应尽力改善患者的营养状态和纠正生理机能的紊乱。如营养不良致蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉及手术的耐受力。蛋白质不足常伴低血容量或贫血，耐受失血和休克的能力降低；还可伴组织水肿而降低术后抗感染能力和影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中易出现循环功能或凝血功能障碍，术后抗感染能力的低下，易出现肺部及创口感染，因此应尽可能的经口或静脉补给足够的必需营养物质。如静脉补给蛋白、维生素或输血等。

3.其他准备

如胃肠道准备、膀胱准备、术前排尿（必要时置保留尿管）、口腔卫生准备、输血输液准备及适应手术后需要的训练，如体位、大小便、切口痛及各种不适、各种引流管等。病情复杂的患者，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要全面检查药物的治疗效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在相互作用的问题，有些易引起不良反应。为此对某些药物要确定是否继续用，调整剂量再用或停止使用。如洋地黄、胰岛素、皮质激素，一般都需继续用至术前，但对剂量要作调整。对一个月前曾较长时间服用皮质激素，而术前已经停服者，术中仍有可能发生急性肾上腺皮质功能不全危象，故术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。抗凝药物术前要停用，并设法拮抗其残余作用。对呼吸循环有抑制作用的药物，根据情况尽量使用或少用。

此外，麻醉前应常规禁食12小时，禁饮水4～6小时，以防在手术中因呕吐而发生误吸和窒息的危险，即使是局部麻醉，除了门诊小手术之外，也应事前禁食。因有可能局部麻醉效果不佳，而中途改为全身麻醉。胃肠手术者需置胃管。

4.特殊患者的准备

（1）心血管病的麻醉前准备：患有心脏病行非心脏手术，要特别注意下列问题。长期用利尿药和低盐饮食患者有并发低血钾和低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，术前应作化验检查，一般先停药48小时，病情允许可在严格观察下静脉补钠和钾，谨防发作呼吸困难、端坐呼吸、肺音和静脉压升高等危象。如伴有失血或严重贫血，携氧能力减弱，可影响心肌供氧，术前应给以少量输血。为避免增加心脏负担，除控制输血量和速度外，输用红细胞悬液优于全血。有心衰病史、心脏扩大、心电图显示心肌劳损或冠状动脉供血不足的老年患者，术前可考虑使用小量强心苷，如口服地高辛0.25 mg，每日1～2次，但要防止其中毒。

对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞的患者，必须施行紧急手术者，需做到以下几点：动脉插管直接测血压；插Swan- Ganz导管测肺毛细血管楔压；定时抽测动脉血气分析；经静脉置入带电极导管，除用于监测外，可随时施行心脏起搏；准备血管扩张药（硝普钠）、正性肌力药（多巴胺）、利多卡因、肾上腺素等；准备电击除颤器；严格麻醉选择和麻醉管理。

（2）呼吸系统的准备：禁烟至少两周，避免吸入刺激性气体；彻底控制急慢性肺感染，术前3～5天应用有效的抗生素，体位引流，控制痰量；练习深吸气和咳嗽，作胸部体疗以改善通气功能；对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入解痉药（如麻黄素、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等）以扩张支气管，可利用FEV。试验衡量用药效果；痰液黏稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；哮喘发作频繁者，可应用肾上腺皮质激素，以减轻支气管黏膜水肿，如可的松25 mg口服，每日3次或地塞米松0.75 mg口服，每日3次；对肺心病失代偿右心衰竭者，应给予强心利尿，吸氧和降低肺血管阻力的药物进行治疗；麻醉前用药以小剂量为原则，杜冷丁比吗啡好，因有支气管解痉作用，阿托品应待痰量控制后使用，以免痰液难以排出。

一般来讲，伴有肺功能减退的呼吸系统疾病，除非存在肺外因素，通过上述综合治疗，肺功能都可得到明显改善；麻醉期只要切实做好呼吸管理，其肺的通气和换气功能均能保持良好。这类患者的安危关键是术后近期一般较容易发生肺功能减退，从而出现缺氧、二氧化碳积蓄和肺不张、肺炎等严重问题。因此，还应重点加强手术后近期的监测和处理。

（3）肾功能损害的准备：保护肾功能的原则是维持肾血流量和肾小球滤过率，具体应尽可能做到下列几点。术前补足血容量，防止因血容量不足所致的低血压和肾脏缺血；避免使用缩血管药，因大多数该类药物易导致肾血流量锐减可加重肾脏损害，尤以长时间使用为严重，必要时只能选用多巴胺或恢压敏（甲苯丁胺）；经常保持充分尿量，术前一般均需静脉补液，必要时可同时并用利尿剂（如甘露醇、速尿等）；纠正水、电解质和酸碱代谢失衡；避免使用对肾脏有明显毒害的药物，如汞剂利尿剂、磺胺药、抗生素、止痛药（如非那西丁）、降糖药（如降糖灵）和麻醉药（如甲氧氟烷）等，尤其是某些抗生素如庆大霉素、甲氧苯青霉素、四环素等对肾脏毒性最大，故禁用。有些抗生素如先锋霉素单独使用无毒性，但与庆大霉素使用，可导致急性肾衰竭；避免使用通过肾脏排泄的药物，如肌松药中的三碘季铵酚和氨酰胆碱，强心药中的狄戈辛等，否则药效延长，难以处理；有尿路感染者，术前必须作有效控制。

（4）肝脏功能损害的准备：肝功能损害患者经过一段时间保肝治疗，多数获明显改善，麻醉和手术耐受力亦相应提高。保肝治疗包括：高碳水化合物、高蛋白质饮食，以增加糖原储备和改善全身状况，必要时每日静滴GIK溶液（10%葡萄糖500 ml加胰岛素10 U、氯化钾1 g）；低蛋白血症时，间断给25%浓缩清蛋白20 ml，稀释成5%的溶液静滴；小量多次输新鲜全血，以纠正贫血和提供凝血因子；大量维生素B、C、K；改善肺通气如有胸水、腹水或浮肿，要限制钠盐，应用利尿剂或抗醛固酮药，同时注意水和电解质平衡。

（5）糖尿病的准备：糖尿病临床常见，糖尿病对于手术、麻醉是不利的，即是术前的时间很短也要争取时间，根据病情轻重，补给水、电解质、葡萄糖并适当给予胰岛素，以降低血糖[血糖应控制在8.3 mmol/L以下，尿糖阴性或（+）]和酮体（尿酮体阴性），要随时进行血糖或尿糖监测。

（6）其他疾病的准备：如内分泌病、血液病、过度肥胖等，应根据各病的特点及与手术麻醉的特殊关系，作相应的处理。

（四）药品及器械准备

为了使麻醉经过顺利，防止麻醉意外事件的发生，麻醉前必须对麻醉用具和药品进行检查。即使是一个简单的麻醉方法或较小的手术，也不应忽视。必须准备好可能要用的麻醉、急救药品及器械（如吸引器、开口器、通气道、气管导管、喉镜、氧气及麻醉机等）。检查麻醉器械的性能，保证用时不失灵。药品、器械应放在固定地点，取之立就。

二、麻醉前用药

（一）麻醉前给药的目的

使麻醉平稳，尽可能减少不良反应，使患者保持心理平静；减轻应激反应，防止麻醉或手术引起的意外；预防麻醉药物不良反应。

（二）麻醉前常用药物及其作用

1.安定镇静药

有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛的作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治疗效。常用药物有地西泮、氯羟安定和神经安定药氟眠利多或氟哌啶醇等。酚噻嗪类药物除有较强镇静作用外，还有抗心律失常、抗组胺等作用，常用药物有异丙嗪和羟哌氯丙嗪等。

2.催眠药

主要用巴比妥类药，有镇静、催眠和抗惊厥作用。常用药物有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等多种药物。

3.镇痛药

能与全身麻醉药起协同作用，从而减少麻醉药的用量。于剧痛患者麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉中辅助应用能减少腹部手术中的牵拉反应。常用药物有吗啡、哌替啶和芬太尼等。

4.抗胆碱药

能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱能受体，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，能减少呼吸道黏液和唾液分泌，便于保持呼吸道通畅。常用药物有阿托品和东莨菪碱。

（三）麻醉前的特殊用药

根据不同的病情决定。如有支气管哮喘者，术前给氨茶碱，有过敏史者给苯海拉明或异丙嗪、扑尔敏；糖尿病者给胰岛素等。

（四）麻醉前用药选择

麻醉前用药应根据患者的精神状态，有无疼痛以及过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况及拟行的麻醉方法决定。精神紧张的患者术前晚可服用巴比妥类药物，以使患者得到充分休息。手术当时麻醉前用药除安定镇静药、催眠药外，可加用抗胆碱药，剧痛患者加用镇痛药。此外，麻醉前用药还需要根据病情和麻醉方法作适当的增减：①一般状况欠佳、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡、哌替啶、巴比妥类药物剂量应酌减，呼吸功能欠佳，颅内压升高或产妇，应禁用吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药；②年青、体壮、情绪激动或甲亢患者麻醉前用药应酌增；③剧痛者应给镇痛药；④心动过速、甲亢患者、高热、暑天或炎热地区，应不用或少用抗胆碱药，必须用者以东莨菪碱为宜；⑤施行硫喷妥钠或芬太尼静脉麻醉、椎管内阻滞或氟烷麻醉时，阿托品剂量应增大，因为它能减低迷走神经张力，对硫喷妥钠麻醉时的迷走神经兴奋可有一定的缓解效果，对椎管内麻醉时伴随的交感神经阻滞有平衡作用，且能对抗氟烷的心率减慢作用；⑥对于急症患者，必要时以经静脉小量用药为宜；⑦丙嗪类药物有产生低血压之虑，一般不做常规用药，椎管内麻醉时慎用；⑧多种麻醉前复合用药时，应根据药物的作用相应酌减剂量。

（五）麻醉前用药方法

一般在手术前1日晚上，成人口服催眠药或安定镇定药，消除患者的紧张情绪，保证充分睡眠休息。手术当日麻醉前用药除安定镇静药、催眠药外，加用抗胆碱药。剧痛患者加用镇痛药。

1.局部麻醉

手术范围较大的局部麻醉前用苯巴比妥钠或地西泮（安定）肌内注射，有镇静及预防局麻药中毒的作用。中等以上的手术术前15分钟肌内注射盐酸哌替啶，能增强麻醉效果。

2.椎管内麻醉

常用苯巴比妥钠，亦可用地西泮（安定）肌内注射。阻滞范围较广时，应使用阿托品肌内注射，以减弱迷走神经兴奋。

3.全身麻醉

常用盐酸哌替啶及硫酸阿托品，肌内注射。心脏病患者常用盐酸吗啡及氢溴酸东莨菪碱，肌内注射。

(孙建霞　牟爱珍)