论临证方药技法

方药运用是辨证论治过程中的最终体现，也是临床疗效成败的关键。张绚邦十分重视方药的运用，他认为方药运用不仅是一种科学，也是一门艺术，尝以建筑结构比处方配伍，以用兵比用药，亦将艺术比用药，作为一门具有特殊艺术性的科学，在运用中很注意攻守得宜、从舍迎让、进退有度、形神兼备等问题。

伤寒以仲景为鼻祖，温病以天士为大宗，医者或视为对峙两派，水火不相涉。张绚邦何以能既遵仲圣，又尚天士而不疑，且于两家理法悟出源流而并学不悖。张绚邦归功于其问难业师程门雪的指教。程氏曾说：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲圣法，用之尤熟。”“近人以叶派与长沙相拒，以为学天士者，便非长沙；学长沙者，不可涉天士，真正奇怪之极。其实即温病发明之说，貌似出长沙以外……不知叶氏对长沙之学，极有根底也。”谨受此教，便成为张绚邦致力于两家之学的嚆矢。可见，为学不可无师，师职于传道、授业、解惑，不但要传授所学，更要指明之所以学与所以为学，即治学目的与方法。张绚邦尤其感铭其授业师长。尝谓：张伯臾为启蒙之师，程门雪为问难之师，刘鹤一为流派之师，幸有三师亲炙指教，乃能驰骋医涯而不迷途。三师均乃近代江南名家，堪称国手，而各有所长。

综观张绚邦从业之路，治学之道，上研《内》《难》，取意神韵；中遵仲圣，宗其理致；下尚叶氏，得其方法；师法古今，博采广取，摒除门户之见；以临证为依据，以实践为准绳，积数十年工夫，学验渐丰，既承伤寒经方浑厚凝重之旨，又得温病时方轻灵纤巧之秘，更发西陲风土人情之意，已混然自成一家，成为一代坚持继承发扬、推陈出新的疑难病专家。

张绚邦临床带教

张绚邦认为，前辈中医与新一代中医相比，其以病分型手段似不及后者，但其临床疗效却往往长于后者，究其道理在于，老辈中医所学正是抓住了病证特征，即中医辨证论治的关键，体现出原则性和灵活性在临床医疗实践中的和谐统一。而新辈中医则偏于一病数证，辨证分型模式的学习，不仅容易为分型证治所约束，而且会出现理论上的辨证分型同实践中的处方用药不协调的矛盾现象。

方药得当，得心应手，有似神来之笔，所谓方药技巧，可以意会，难以言传，姑以四项原则论之：其一，循规逾矩，知常达变；其二，权衡利弊，尽性全用：其三，药有缓急，方有轻重；其四，因势利导，出奇制胜。

（一）循规逾矩，知常达变

1.欲知其常，必循规矩　医道至精至微，临诊识病辨证，立法选方用药，必须丝丝入扣，遵循中医理论指导临床实践，自古以来都有规矩法度，先识病因病机，必须兼收并蓄，择善而从。所谓：言之成理，与本病不切合者不采。理指理性、理由，医者辨证识病，必须坚持主观分析与客观实际相统一，因此辨证释理有三：一为经籍典训，溯本知源，如五行本自《尚书》，阴阳源于《周易》，《素问·上古天真论》《灵枢·天年》《备急千金要方》《外台秘要》《诸氏遗书》中多精彩论说，皆有可读文章。二为名家名言，东垣脾胃，丹溪滋阴，景岳温补，喻昌摄肾，修园养心，吴澄理脾，各取所长；清有叶、薛、吴、王，非独温病，别树一帜，仅以老年病诊治，亦已造极登峰。三为个人心得，将自己经验精粹提纯升华，概括为精辟中的之论，为规矩绳墨，审内伤外感，辨寒热虚实真假，均有一定之规。故规矩为常规之法，如临证论治须分脏腑经络是其常，又有不必拘泥于脏腑经络者此其变，通常方能知变。

2.欲善于变，必创新见　变者，非无本无纲之乱变，而必须在知常的前提下，根据自身的经验积累和对疾病的认识，将原有理论和方法在经验基础上提纯升华，创出新见。如金元大家的各抒己见，又如叶氏推崇《脾胃论》，在东垣详脾略胃的基础上，继而发挥为“脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“脾为阴土，胃为阳土”等总结而成阴阳刚柔升降，脾胃分治，各有不同之说。张绚邦在前人少阴水火理论指导下，时常运用心病治肾之法：将脏腑五行与新疆地域之寒热夹杂、燥湿互兼等特点，融会贯通，倡用“肺燥脾湿”“肾燥脾湿”以及“外燥内湿”“燮理阴阳”诸论。自创经验效方，证之临床，屡试不爽。

3.厚积薄发，博采众长　中医药学是中华民族在长期的医疗、生活实践中逐渐形成的具有独特理论体系和民族风格的传统医学，是我国各民族共同创造的伟大宝库。新疆是多民族聚居地区，是丝绸之路的主要通道。历代医家在为促进新疆各民族医药学的形成和发展、促进各兄弟民族相互之间的团结进步和学术交流做出了巨大的贡献。张绚邦在新疆从医40年，同当地的民族医药专家和各族群众，建立了深厚感情。新疆特殊的自然人文环境、丰富的中药、民族药材资源，尤其是自古以来以中原文化为主体的中医药学和维吾尔医学、哈萨克医学、蒙藏医学源远流长的珍贵史料，以及中国传统医学在中亚各国和阿拉伯世界越来越大的影响，对他的学术发展提供了丰富的营养和广阔的天地。他广学博采，开拓进取，在理论上汲取兄弟民族医学菁华，在实践中推广应用地产中药、民族药材积累了宝贵的经验。他认为维吾尔医学基本理论中的火、气、水、土四大物质相互作用而形成的平和与非平和属性的“气质学说”，很值得中医在辨别邪正标本虚实、阐发病因病机时汲取和借鉴。

（1）他山之石，为我所用：他根据《史记·扁鹊仓公列传》所载“饮是以上池之水”，提出“上池之水”应训释为居高临下的“位极云天之水”，如天山瑶池（天池）之水即近此义。比通常解释作“未沾地面之水，如草木露水”更觉贴切，且此水源自亘古冰川，流水涌泉，味甘微寒，有和脾胃、润肌肤、泽毛发、解毒止渴、益寿延年功效，倡导用以炮制入药。他考证天山雪莲花性味功能，将戈壁肉苁蓉、西域沙棘果、野阿魏蘑菇和新疆枸杞子等药与之配伍成具有滋阴扶阳、益气养血、填精补髓、充形旺神功效的“雪莲葆春精”。他以和田玉屑为主药修合成“和田碧玉散”，对治疗口疳舌疡和顽固性溃疡有良好作用。他将民族药中具有补中益气、润肺补肾的奴乎特（鹰嘴豆）健脾和胃的比也（温勃）、理气解郁的卡孜力古丽（玫瑰花）同中药配伍成消导和胃方剂，在消化系统疾病和糖尿病临床处方中应用取效。他通过临床验证，指出伊犁蔷薇红景天确有补气血、祛瘀生新和止血功效；其适应高原样作用及其耐缺氧、抗疲劳作用，似同中医通补心肝气血、调摄肺脾肾精元之气的功效相一致；将它同有芳香开泄、强心利湿、理气化痰的维吾尔药苏则（唇香草）及中药丹参等组成“天香丹”，对冠心病和高脂血症有确切疗效。在此基础上中药、维吾尔药并用的“心脑喜康”处方，也广泛地运用于心脑血管疾病的治疗，尤其是高血压病，已有系列临床及实验研究证实其疗效。这一思维独特、组方精妙的名方已广泛造福于各族患者，该药以新疆地方药材蔷薇红景天、苏则（唇香草）、罗布麻等配伍而成，具有燮理阴阳、调摄肝肾、潜阳息风、化痰和血之功，主治由肝肾不足于下、风阳痰瘀阻滞于上的高血压等心脑血管疾病。

（2）心脑喜康的特点及研究成果：经多年临床及科研积累证实，心脑喜康除具有改善高血压患者的临床表现的作用且降压效果明显外，对降低高血压患者的血浆内皮素、血清同型半胱氨酸、升高降钙素基因相关肽及改善血压昼夜节律等有明确的效用。此外，脂、糖代谢及血液流变学的异常应用心脑喜康亦有积极的调整及辅助治疗作用，现已成为新疆医科大学附属中医院院内制剂。简述如下。

1）多因素控制：可以明显改善心脑血管患者的临床症状。该药经千余例临床实验，对症状治疗前后总有效率达94.8%。其降低自发性高血压大鼠（SHR）血压，作用稳定而持久，降压有效率为91.94%，其与卡托普利对照组无显著差异，且以降低舒张压为主并能调节血压昼夜节律；对高血压合并高血糖、高脂血症、高黏血症、高尿酸血症、血同型半胱氨酸及心电图异常等相关因素及患者的依从性也有较好的协同治疗作用，并以提高西药停减率及改善患者生活质量受到广泛欢迎。

2）多靶点作用：①对高血压血管内皮具有保护作用：对脂代谢、糖代谢及血液流变学有积极地调整和辅助治疗作用；可降低高血压患者的血浆内皮素（ET），升高降钙素基因相关肽（CGRP）血浆同型半胱氨酸（Hcy）。②对心脏的保护作用：可改善心电图异常；早期干预高血压左心室肥厚（LVH），可逆转LVH，改善左心功能，延缓或防止心力衰竭的发生。③对肾脏的保护作用：可降低高血压患者的血、尿、β2微球蛋白及尿蛋白含量；对呈非杓型高血压病患者能有效降血压并使血压昼夜节律恢复；可使自发性高血压大鼠已经水肿、变性管型狭窄的肾小球及肾小管得到改善甚至逆转。

此外，张绚邦还常收集少数民族民间简便有效的单方、验方，经过筛选，既应用于临床，或入药，或为饵，作为辨证施治的辅助，又不失为养生保健治未病的宣教指导。如治肺癌、肺结核用甜巴旦杏仁以补虚润肺化痰；久泄用石榴浆以调中涩肠；肾病蛋白尿用无盐奶茶以补脾肾而利尿；病后虚羸不足用酸马奶、精羊肉汤（去浮油）以补精神气血；脾肾两虚用鹰嘴豆、糯米煮粥；肾虚阳痿、风寒湿痹用雪莲花泡酒；高血压、高脂血症、冠心病患者嘱用红花籽油取代其他动植物油入菜肴；萎缩性胃炎常饮少量干红葡萄酒；斑秃、须眉稀落用乌色曼草外搽。张绚邦拓展了常见病的食疗外治的方法，对今天养生保健治未病，都有积极的指导意义和参考价值。

（二）权衡利弊，尽性全用

所谓尽性全用，是指药全其性，方尽其用。

1.方之于药，有合有离　有名实相符者，即法方合于临证，可直用其方；有法合而方不合，则变其方中之药。宁可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方，往往体现药全其性，方尽其用；不得其意，虽执方而无益，似方非方。有形似而神离者，一为药似方非，有药无方，不合配伍法度，只是杂药堆砌，看似有方，实则无方，配伍不合规矩情势，药不中病，何能取得疗效。二为方似药非，与证相悖，加减不合其证，与主方旨意相去甚远。例如伤寒之桂枝汤虽加减复出变方众多，但凡以桂枝加减为名者，均为太阳证，或失治误治而仍有太阳证；虽非太阳表证，如病机仍属营卫不和，虽系内伤杂病，亦可用桂枝法。仲景方药法度严谨，对症下药，依法加减出入可致。三为药非方非，形神俱失。更有粗工，药失其当，方理无稽，杂病乱投，不仅难奏疗效，反致误治病进。

案1

李某，女，57岁。

患冠心病、房室传导阻滞5年。时有胸闷心悸，间断服用西药及冠心苏合丸、心血康等中成药，或可缓解，但每因烦劳或外感而复发。近10余日来复发较重，心悸气短，胸闷肢凉，求服中药。见其面目晦滞，有欲寐之象，舌淡而暗，脉沉而迟，认是少阴心悸。疏方：

炙麻黄4.5g，熟附片4.5g，细辛2.5g，当归9g，黄芪10g，太子参12g，桂枝4.5g，桑寄生10g，生姜2片，大枣3枚。

7剂。水煎，每日2～3次。

7剂后复诊，脉见稍起，心悸气短有减，去桂枝、桑寄生，加茯苓10g，陈皮4.5g。

7剂。

三诊　胸闷心悸基本消失，脉转细缓。再予7剂善后。

【按】　麻黄附子细辛汤用于外感发热脉沉之证，能温少阴心肾之阳，发太阳卫表之邪。本例见但欲寐而脉沉，知为少阴病，有心悸胸闷，知为宗阳不足，而脉迟舌暗，则为气血不和，营卫必涩，故以少阴病心悸用麻黄附子细辛汤。配以养血调营之桂枝、当归、黄芪、太子参等，以桑寄生益肾气、达经络，交通内外，理法宗伤寒而用方自有变化。

2.选药用方，有进有退　方意药性之取舍、轻重，均应随病随证进退，加减复出，推求中病对证，故妙方必应尽性全用。如张绚邦临证治疗心力衰竭属阳虚水泛、水气凌心之水肿，心悸喘促而胸满腹胀、面足俱肿时，常用真武汤之变法，方中潞党参、熟附片、川桂枝、炙甘草、猪茯苓、炒白芍、炒白术、广陈皮、葶苈子、生牡蛎、福泽泻诸药乃合方化生而出，即有真武之温肾助阳，又有五苓之温阳利水，取四君益气健中，用异功补气消痰，含参附、术附之温补元阳，寓参附龙牡之调摄阳气，不失苓桂术甘之运脾和阳利水，以白术泽泻散、牡蛎泽泻散等十余方意，方虽众而不杂。全方始终未离该病之本虚：脾肾阳气不足；标实：水气痰饮停聚，益气温阳利水之治则，可为得手后进一步培补脾肾留有余地。

3.病出于偏，药用其偏　此偏可指选药，也可指剂量，用之得当，旋即获效，但良方中病亦不可过剂。过则反害，承制亢害，久必增气。师常训导选药处方，趋利避害，临证必须审慎进退，所谓是药三分毒，无论补泻，可用可不用则不用，不当用者不必用，不可用者不能用。

案2

曾治建筑工人李某，每于理发修面，刀剪上及左侧发角即时昏眩厥仆，昏不识人，须救治复苏。张绚邦诊时即引《素问·缪刺论》，断病名为尸厥，用左角发酒（初取李某本人左角之发，瓦上煅存性研细末，冲服以上好白酒一杯饮之，一次觉舒，扶触左鬓角，虽眩却神清，复取青壮男子左角发，制服同前），三次后竟未再发。似此类奇症，临床罕见，若非熟悉《经》旨，诚难断识。

（三）药有缓急，方有轻重

1.病有轻重缓急，方药对应，当分轻重缓急　暴病纠偏药用宜峻，如外感之邪猛急剽悍，当趁其邪在表未里，犹浅未深，以迎头痛击，当悍则悍，即使里实，可下即下，不可错失良机；久病调理，药用宜缓，如内伤脏腑，杂症久延，或者虚人外感，多应攻其当攻，补其当补，须兼顾邪正双方，不可急于求成，切不可攻其不当攻，徒伤元气，补其不当补，留邪生变。

张绚邦用药师法叶氏，其剂量亦以轻巧灵验见长。一般处方用药少则六七味，多则十二三味，比叶氏方药味数稍多。张绚邦认为，《伤寒论》方用药味数不多，但剂量变化很大，有时大刀阔斧，异军突起，有时巧删轻减，谨细慎微，正是仲景用药精神所在。

2.病有轻重深浅，不单以外感内伤辨　与内伤对看，外感病多轻浅，其实外感也有深重者，如温病有逆传心包，伤寒有直中少阴，皆有急重致危之变。以外感言内伤，病多深重，然内伤亦有轻浅者，如便秘久不愈，又肠痹者，与肺气闭塞有关，肺闭则肠痹，轻剂宣泄，不必苦寒下夺，此肺气通调则腑事自通。

案3

孙某，男，76岁。

患大叶性肺炎，发热，多种抗生素持续治疗多日未效，精神萎靡不振，卧床不起，形体消瘦，胸闷胸痛，咳嗽、痰黏不易咯出，食少便结，大便数日未解，舌红苔白腻少津，脉细数带滑。辨为气阴耗竭，痰浊流连不去，虚气无归。拟益气救阴，清化痰浊，冀其痰化津还，气机得以升降。

【按】　仿叶氏“救阴不在血而在津与汗”，方中重用沙参、天冬、麦冬以救阴，人参、五味子以益气固脱，胆南星、天竺黄、海浮石、远志、竹沥清化涤痰降浊，连翘、甘中黄以清热败毒。此时病势急，辨证准确后当机立断，3剂后，燥屎下，痰得以出，继以益气养阴、清化痰热之法调理之。

（四）因势利导，出奇制胜

病证有发生发展的一定规律，治病对策重在因势利导，间或有一些极难极险之证，或奇邪怪病，因常法屡试不验，可巧思奇取，因势利导之，今列举如下。

1.常方妙药　《叶氏医案》曾用通下，下通脘中仍结，上下格拒者乃上热下寒，仿古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢；用黄芩、川黄连、枳实，取泻心汤意清上通下，三味滚水中五十沸以取其气之意；而以人参、淡附子、干姜之理中汤温中散寒，三味久煎浓服一杯和入前药共服，是以气药取其味，两者清上温下各走其道。

2.常药奇用　临证有时寒热虚实错杂致脉证不符，以平常药非常用，方能直至病所。例如，张绚邦曾诊治针灸先师杜毓来之糖尿病心肌梗死后合并心力衰竭，辨证肾虚水湿泛滥，上凌于心，当用济生肾气丸。但苔浊厚腻，厚味之品难进，故用煎药取露，即取药蒸汽成汁，全方取其气而不用其味，服后病减肿消，食进苔化。又蒲公英之用于乳痈肿毒、疔疮疹疡，有清热解毒、消肿止痛之功，人尽知之，医家很少用于他治。张绚邦指出，该药功效甚佳，不但祛邪，亦可扶正，可用于肾虚之证，尤其于下焦有湿热困滞而气阴已伤者，用此药可补泻双获，两不挂碍。同时，本品用量可以较大，无害胃气，不妨食纳。故常用此药治疗紫癜性肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、慢性尿道炎、盆腔炎以及泌尿生殖系统结核等，凡既有湿热又有肾气肾阴虚损者，以该药为君为佐皆可收功。其药性平和，清热而不伤阳，祛湿而不伤阴，散结而不破气，凉血而不滞血，多利无害。

案4

赵某，女，32岁。

因患紫癜性肾炎，下肢中度水肿，小便不利，腰酸痛，肢体因重。尿检蛋白（＋）～（＋＋），脉小滑，按之无力，舌苔根腻。辨为湿热久羁下焦，肾阴耗伤，气化不利，水湿泛溢。

用蒲公英、鹿衔草为君，佐以茯苓、淫羊藿、金银花、白茅根、甘草、王不留行等，或加连翘、黄柏，服药40余剂，水肿消退，尿检基本正常，体况转佳。

【按】　李时珍谓：“萨谦斋瑞竹堂方，有擦牙乌须发还少丹，甚言此草（即蒲公英）之功，盖取其能通肾也。故东垣李氏言其为少阴本经必用之药，而著本草不知此义。”古方擦牙用本品可收乌须发、驻容颜之功，但有方治而无理法；李东垣言该药入少阴经，有理法而无方治。张绚邦取义古方，师法东垣，陈明其理，而设方辟治，足以补临证未备。由此药之理以引申之：补药无确界，本草言补者固为补药，古未定为补药而又能祛邪泻实且不伤气阴、不碍中阳、不滞腻、不燥烈者，亦可视为兼补之药。

3.奇方巧思　喉科要药六神丸，方中蟾酥芳香开窍，以治喉痹，制法中百草霜为衣，有清热解毒、芳香开泄，上者上也之意。张绚邦常喜用许叔微玉真丸，专治真阳不足、上实下虚之肾厥头痛，有烛幽通阳之功，方中硫黄、生石膏、半夏、硝石同用，全方无一味药治头痛，且有十九畏之戒，但四药配伍具清上实下（引阳归窟），破阴引阳，阴窟一开，真阳自通，为别具一格之治法。