论结胸证治十条

【伤寒论原文】

【伤寒贯珠集】

【白话解】

【伤寒论原文】

大陷胸汤方

大黄六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

上三味，水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【伤寒贯珠集】

按：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。

【白话解】

按：大陷胸汤和大承气汤，其作用部位有在心下和在胃中之别。在我看来，仲景所谓的“心下”部位是指胃，而所言“胃中”则是大小肠的统称。胃是饮食交会的场所，水谷并存，清浊未分，邪气入内，则与痰食夹杂相结不解，故而发为结胸证。大小肠中的精华已经吸收，只有糟粕独存，当邪气入内，只能与糟粕相结形成燥屎。大承气汤专门荡涤肠中的燥屎，而大陷胸汤并除心下水饮食积。燥屎结于肠中，则须借助有推逐之力的药物以除之，故而需要枳实、厚朴；水饮食积停聚在胃，则须兼用善于逐饮破结的药物以攻逐实邪，故而使用了甘遂。而且大承气汤先煮枳实、厚朴，而后下大黄；大陷胸汤先煮大黄，而后下诸药。这是因为治疗上部病证宜制方和缓，治疗下部病证宜制方急峻，而大黄生用则攻下之力急速，熟用则行下之力迟缓，虽为同一味药，其效用就有如此不同。

【伤寒论原文】

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【伤寒贯珠集】

邪气内结，既热且实，脉复沉紧，有似大承气证。然结在心下，而不在腹中，虽按之石硬而痛，亦是水食互结，与阳明之燥粪不同。故宜甘遂之破饮，而不宜枳、朴之散气，如上条之说也。

【白话解】

在里之邪气互结，表现为热、实之证，脉象又见沉紧，有类似大承气汤证的表现。然而邪实互结在心下而不在腹中，虽然按之石硬且痛，亦是由于水饮食积互结，与邪热燥屎互结的阳明腑实证不同。故应用甘遂攻破水饮，却不宜用枳实、厚朴的散气之性，其道理就如同上条所言。

【伤寒论原文】

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【伤寒贯珠集】

热结在里，而复往来寒热，是谓表里俱实，不得以十余日之久，而独治其里也，故宜大柴胡表里两解之法。若但结胸而无大热，如口燥渴心烦等证者，此为水饮结在胸胁之间，所谓水结胸者是也。盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地。是以在肠胃则结于糟粕，在胸膈则结于水饮，各随其所有而为病耳。水结在胸，而但头汗出者，邪膈于上而气不下通也，故与大陷胸汤，以破饮而散结。

【白话解】

热结在里，而又出现往来寒热的症状，是所谓表里俱实之证，不能因其病程较久而只治里证，故应用表里两解的大柴胡汤治疗。若只有结胸证却无大热，如口燥渴、心烦等症状，表明水饮结于胸胁之间，这就是所谓的水结胸。因邪气入里，必定挟体内有形实邪作为依附。因而邪气在肠胃则与糟粕相结，在胸膈则与水饮相结，各随其所依附之物而致病。水饮邪气结在胸中，且只有头部汗出的症状，是由于邪气结于膈上而致气机不能通达于下的缘故，故用大陷胸汤破饮散结。

【伤寒论原文】

太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

【伤寒贯珠集】

汗下之后，津液重伤，邪气内结。不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，皆阳明胃热之征也。从心下至少腹硬满而痛不可近，则不特征诸兆，抑且显诸形矣。乃不用大承气而用大陷胸者，亦以水食互结，且虽至少腹，而未离心下故也。不然，下证悉具，下药已行，何以不臣枳、朴而臣甘遂哉？

【白话解】

汗、下之后，津液耗伤较重，邪气趁机内结。不大便五六日，舌面干燥且口渴，午后申酉时有轻微潮热，这些都是阳明胃热的征象。从心下至少腹硬满且疼痛拒按，不仅仅反映出疾病的征兆，更显示出疾病的本质表现。然而不用大承气汤却用大陷胸汤治疗，亦因病机为水饮食积互结，且疼痛之处虽下抵少腹，但也未离心下部位。若非如此，攻下之证完全具备，攻下之药已用，为何不以枳实、厚朴为臣药却臣以甘遂呢？

【伤寒论原文】

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

【伤寒贯珠集】

痓病之状，颈项强直。结胸之甚者，热与饮结，胸膈紧贯，上连于项，但能仰而不能俯，亦如痉病之状也。曰柔而不曰刚者，以阳气内陷者，必不能外闭，而汗常自出耳。是宜下其胸中结聚之实，则强者得和而愈，然胸中盛满之邪，固非小陷胸所能去，而水热互结之实，亦非承气汤所可治。故与葶苈之苦，甘遂之辛，以破结饮而泄气闭；杏仁之辛，白蜜之甘，以缓下趋之势，而去上膈之邪；其芒硝、大黄，则资其软坚荡实之能。

【白话解】

痉病的症状表现是颈项强直。结胸证较重者，邪热与水饮互结，因胸膈相连，向上连及项部，只能仰头不能俯身，就如同痉病的症状一样。称其为柔痉而不称为刚痉，乃因阳气内陷，不能外闭肌腠，故而汗常自出。因此，应攻下胸中结聚的邪实，经气通达调和则颈项强直的症状自愈，但胸中盛实之实邪，不是小陷胸汤所能祛除的，且水热互结之实证，也非承气汤所能治疗。故用葶苈子之苦味，甘遂之辛味，来攻破内结之水饮以宣泄内闭的气机；杏仁之辛味，白蜜之甘味，以缓和攻下之力，同时去除上膈的邪气；芒硝、大黄则发挥软坚散结，荡涤实邪的功效。

【伤寒论原文】

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈半斤 芒硝半斤 杏仁半升，去皮尖，熬

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研加脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

【伤寒贯珠集】

按：汤者，荡也，荡涤邪秽，欲使其净尽也。丸者，缓也，和理脏腑，不欲其速下也。大陷胸丸以荡涤之体，为和缓之用。盖以其邪结在胸，而至如柔痓状，则非峻药不能逐之，而又不可以急剂一下而尽。故变汤为丸，煮而并渣服之，及峻药缓用之法。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪也。

【白话解】

按：汤剂，是取荡涤之意，能荡涤实邪秽浊，使用汤剂是为了除净人体的病邪。丸剂，是取和缓之意，能调和脏腑，使用丸剂是为了使病邪不要被过快地攻下。大陷胸丸将荡涤实邪之药，制成丸剂以达到缓和药效的作用。由于水饮邪气结于胸中，导致患者出现类似柔痉的症状，此非以急峻之药不能攻逐水饮，但又不可尽投峻猛之剂即刻攻下而病除。故改汤剂为丸剂，煮丸药后连同药渣一起服下，是峻药缓用之法。峻药能起到破坚结、荡实邪之功，制丸剂缓用则能尽除从上到下的邪气。

【伤寒论原文】

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【伤寒贯珠集】

胸中结邪，视结胸较轻者，为小结胸。其证正在心下，按之则痛，不似结胸之心下至少腹硬满，而痛不可近也。其脉浮滑，不似结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热，轻于大黄；半夏之破饮，缓于甘遂；栝蒌之润利，和于芒硝，而其蠲除胸中结邪之意，则又无不同也，故曰小陷胸汤。

【白话解】

邪结胸中，与大结胸证相比症状较轻者，称为小结胸证。其病位正在心下，按之则痛，与大结胸证从心下到少腹皆硬满而痛不可近不同。脉象浮滑，与大结胸证脉沉紧不同。因此，以黄连泄热，其作用轻于大黄；以半夏破除水饮，其作用缓于甘遂；瓜蒌之滋润滑利，较芒硝的软坚作用更和缓，然而其祛除胸中结邪的制方之意，又与大陷胸汤没有不同，故称为小陷胸汤。

【伤寒论原文】

小陷胸汤方

黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌实，取三升，去滓，内诸药，煮取二升。去滓，分温三服。

【伤寒论原文】

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【伤寒贯珠集】

病在阳者，邪在表也，当以药取汗，而反用冷水潠之，或灌濯之，其热得寒被劫而又不得竟去，于是热伏水内，而弥更益烦。水居热外，而肉上粟起。而其所以为热，亦非甚深而极盛也，故意欲饮水，而口反不渴，文蛤咸寒而性燥，能去表间水热互结之气。若服之而不差者，其热渐深，而内传入本也。五苓散，辛散而淡渗，能去膀胱与水相得之热。若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气，必结于胸中，而成寒实结胸。寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同。审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衍。盖未有寒热而仍用黄连、栝蒌者，或久而变热者，则亦可与服之耳。

【白话解】

病在阳，是指邪气在肌表，当用辛温药来发汗祛邪，反而用冷水喷洗或灌洗病人，则热邪被水寒所阻劫而不能被完全地祛除，故热邪隐伏在寒水之内，扰及心神而烦热更重。水寒之气居于邪热之外，皮肤上就会泛起粟粒状的小疙瘩。但里热并非盛而极深，故病人虽有饮水之意，口反不渴，文蛤味咸寒而性燥，能去除肌表间的水热互结之邪。若服药后邪气不除，说明热邪逐渐深入，内传入本经之腑膀胱。五苓散辛散淡渗，能去除膀胱之水热互结。若邪气在外不郁闭于皮肤，在内不传于膀胱，则水寒之气定会结于胸中，形成寒实结胸之证。所谓寒实，是指寒邪与有形实邪相结而成实，与热实结胸证不同。仔细查看若无口燥、烦渴等症状者，当用温寒逐水的三物白散，以达散寒除实之功效。本文“小陷胸汤”及“亦可服”七个字，怀疑是衍文。这是因为未出现寒热之证而仍用黄连、瓜蒌治疗者，或为邪气日久郁而化热者，亦可用本方治疗。

【伤寒论原文】

文蛤散方

文蛤五两为散，以沸汤和一钱匕，服。汤用五合。

三物白散方

桔梗三分 贝母三分 巴豆一分，去皮心，熬黑

上三味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

【伤寒论原文】

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

【伤寒贯珠集】

太阳病未罢而并于少阳，法当和散，如柴胡加桂枝之例。而反下之，阳邪内陷，则成结胸，亦如太阳及少阳误下之例也。但邪既上结，则当不复下注，乃结胸心下硬，而又下利不止者，邪气甚盛，而淫溢上下也。于是胃气失其和，而水浆不下；邪气乱其心，而烦扰不宁。所以然者，太少二阳之热，并而入里，充斥三焦心胃之间，故其为病，较诸结胸有独甚焉。仲景不出治法者，非以其盛而不可制耶！

【白话解】

太阳病未愈又见少阳病，治疗应当和解少阳、外散邪气，如柴胡加桂枝汤证。而反攻下，使得阳邪内陷而发为结胸证，就如太阳及少阳误下后导致的病证一样。只是邪气既然结聚于上，则当不再向下流注，而本条出现结胸心下硬满不舒，而又下利不止的症状，乃因邪气太盛，浸淫上下所致。因此，导致胃失和降，致水浆不能下行；邪气扰乱心神，则出现烦躁不宁的症状。这是因为太、少二阳的邪热之气，一并入里，充斥三焦心、胃之间，故本条结胸证的症状表现较其他结胸证更为严重。仲景未提出治法，并不是因其邪太盛而不可治！

【伤寒论原文】

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【伤寒贯珠集】

结胸证，原有可下之例，如大陷胸汤及丸诸法是也。若其脉浮大者，心下虽结而表邪犹盛，则不可径与下法。下之则脏气重伤，邪气复入，既不能受，又不可制，则难为生矣，故曰下之则死。

【白话解】

结胸证，原本有可用攻下法治疗的例子，如大陷胸汤证及大陷胸丸证。如若脉象见浮大，表明病邪虽结于心下但在表的邪气仍盛，则不能直接用攻下之法。若攻下则会重伤脏腑正气，而邪气也将乘虚再入，导致病人既不能受补，又不耐攻伐，预后将很差，故而说“下之则死”。

【伤寒论原文】

结胸证悉具，烦躁者死，下利者亦死。

【伤寒贯珠集】

伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也。邪既结而烦躁者，正气不胜，而将欲散乱也。结胸证悉具，谓脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，如上文所云是也。而又烦躁不宁，则邪结甚深，而正虚欲散。或下利者，是邪气淫溢，际上极下，所谓病胜脏者也。虽欲不死，其可得乎？

【白话解】

外感病表邪将要内传而出现烦躁的症状，为正邪相争所致。若表邪入内与实邪互结而仍出现烦躁症状的，是由于正不胜邪，正气将要散乱的缘故。结胸证的症状悉具，是指脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上干燥而渴，日晡所发潮热，如上文所述。若又见烦躁不宁的症状，表明邪气内结较深，而正气虚衰将散。或见下利，是由于邪气极盛，浸淫上下，即所谓的病邪极盛而脏气虚衰者预后不良。即使想要治愈病人，又怎么可能做到呢？