证分三型论胸痹

案1　肖男，54岁。

初诊：曾患冠心病3年，常发作心绞痛，口含硝酸甘油片后能缓解，曾发生昏厥。1978年11月13日因病情加重而入院治疗，特邀袁老会诊。症见胸憋胸闷，气短，心前区时痛，口唇发绀，肢冷神疲，头昏且涨，夜梦易醒，纳呆，苔薄白，舌紫略有瘀点，脉细弦。辨证属心阳痹阻，气滞血瘀。治以温阳通痹，活血化瘀，拟瓜蒌薤白半夏汤加味。决明子30g，茯苓、鸡血藤各18g，瓜蒌壳、丹参、枳实各15g，法半夏12g，当归、延胡索、川芎、赤芍、牡丹皮各10g，薤白9g，红花、甘草各6g，桂枝5g，三七粉1.5g，（早晚各吞服1次），6剂。

复诊：服上药后胸闷、胸憋、气短，心前区时痛均略减，未再昏厥，但仍肢冷。仍用上方去牡丹皮，桂枝加至10g，再服6剂后，病情稳定，以“冠心通络舒郁丸”调理巩固。

原按：冠心病是本虚标实、虚实夹杂而以本虚为主的疾病。从临床实践观察，饮食不节，过食肥甘或年老体虚，运化不健，或劳逸不当，七情内伤，均可致病。虽本病发病在心，但与肺、脾、肝、肾关系密切，从全面看，它是脏腑功能失调，渐致痰浊瘀血痹阻心脉所致。在发病过程中，因心主血脉，为病之本，痰浊、气滞、瘀血是病之标。主要病机有三点：一是心阳不足，心脉瘀阻；二是脾湿生痰，阻遏心阳；三是肝肾阴虚，气滞血瘀。三者互相影响，而以本虚标实为多。可将冠心病大体分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型，至于痰浊、气滞、瘀血则包含于三型之中。

1．阴虚型　应标本同治，育阴潜阳兼化痰理气通络。选方为天麻钩藤饮、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、桃红四物汤等化裁：决明子、生石决明、牡蛎各30g，生白芍18g，瓜蒌壳、茯苓、丹参、生地黄各15g，钩藤、地龙、陈皮、法半夏、川芎、茺蔚子各9g，红花4.5g。气滞血瘀心绞痛较甚者，加木香、失笑散或金铃子散、郁金、降香等；痰多胸闷者，去生地黄、白芍加胆南星、海浮石等。心阴虚多与肾阴虚有关，而肝阳亢的症状并不明显。若冠心病与脑动脉硬化合并者，除心绞痛主证外，多见心悸，失眠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，口干咽燥，舌质嫩红或见舌裂，苔光剥，脉细数或弦细。当以滋阴补肾为主兼用化痰通络之品，选方可参酌上述方药，以滋补肝肾之阴为主，可合用首乌延寿丹、杞菊地黄丸加减。方为：鸡血藤、瓜蒌壳各18g，制首乌、黄精、生地黄、墨旱莲、丹参各15g，枸杞子、金银花、郁金、薤白各9g，红花4.5g。

心血虚多包括于心阴虚中，若心悸者头昏明显，面不华，舌偏淡，脉多细弱，应着重益气养血，上方中加当归、白芍、生地黄、太子参等。

2．阴阳两虚型　扶正固本为主，阴阳两补，气血双调，兼用化痰通络之品，可用炙甘草汤加减，其中麻仁可以改用酸枣仁，清酒可不用，服药时间应稍长，才能收效。方为：炙甘草、丹参各18g，生地黄、潞党参、茯苓、瓜蒌壳各15g，桂枝、法半夏、陈皮、川芎、赤芍各9g，红花6g。若气滞血瘀心痛较甚者，加延胡索、降香、鸡血藤、郁金等品；气虚较甚，可加黄芪、黄精等品。炙甘草为治疗脉结代、心动悸之主药，有通经脉、利血气、养心复脉之功，但用量宜大，一般在18g以上。

3．阳虚型　轻者补益心气，温通心阳，选炙甘草汤加减。重用桂枝、黄芪、党参，并适当配伍化痰通络之品。若属心阳虚脱，则是危重症，应中西医结合抢救，可选四逆汤、生脉散合方加减。如素有脾虚、倦怠、食少、运化不健、胃肠功能紊乱，而中气不足影响心气虚者，属脾阳虚，可选桂枝人参汤加法半夏、陈皮、茯苓、川芎、丹参、红花、延胡索等，温中健脾，通心阳兼化痰通络。

评述：冠心病类似于中医胸痹证，袁老谨遵中医基本理论，对此病按照辨证分型论治的思路，条分缕析，证治一贯，随证加减，明白晓畅，值得效法。其病机解说，已成业界共识，不必复赘，其所用方药，既出自经典，又源于现代，更参以已意，故颇具实用价值。尤其是袁老所总结：对冠心病进行辨证分型治疗固属重要，但一些特殊方药的选用同样重要。在临床上袁老常给部分冠心病患者长期服用三七粉，这对降低血脂、调整血压、缓解心绞痛均有较好效果。袁老指出，每次可用温开水送服三七粉1.5g，每日2次，但须久服才能取效，用于救急则效果不显。根据其长期临床经验提示，服用数年，也无不良反应发生。读者不妨一试。