沈宝藩临证心得

1．老年高血压病虚实夹杂，治当分清虚实 高血压病属于中医学“眩晕”头痛”范畴，其发病多因年老气阴、五脏亏虚，阴阳失调，多见肝肾虚损，肝阳失敛而上亢，或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝阳化火，上扰清窍，脉络瘀阻，或饮食失节，嗜食肥甘，饮酒过多，高钠饮食，劳逸失调致痰湿内生，清窍闭阻，痰瘀互结，脑失精血之充而致。因此，沈师强调，此病证多为虚实夹杂之证。常见肝、肾、脾之虚，实为血瘀痰浊，指出临证时必须辨清虚实证情的演变，立法选药要精确。我们临诊时观察到，沈师创制具有平肝熄风、清热化痰通络的“平肝脉通片”，燥湿化痰、熄风通络的“化痰脉通片”，益气健脾化痰通络的“补气脉通片”应用于高血压病治疗，取用时只要注意药证相符，不仅降压效果好，症状改善也十分显著。沈师还主张对老年高血压患者辨治应考虑以本虚为主，也不可忽视阳虚为患。高血压病的治疗多用寒凉滋阴药，一般恐用温热药且对其望而生畏。但是老年高血压患者眩晕伴形寒肢冷，身困乏力，腰膝酸软，苔白滑腻，脉濡之证也不少见。此为年老命火不足，火不制水，痰湿滋生，湿生风动所致。选用一般的熄风化痰法不能见效，非投桂附之类方能奏效。

2．辨证灵活运用成方 天麻钩藤饮方出自《杂病证治新义》，具有平肝熄风、滋阴清热功效，当高血压患者症见肝阳上亢、肝内风动所致的头痛眩晕，耳鸣眼花，震颤失眠，常取用此方加减治疗。据药理药效实验报告，此方既有降压作用，又有调节高级神经活动的作用。老年高血压患者症见肝阳上亢，当重在甘寒养阴，因为肝阳之所以上亢，责之于肝肾阴虚。此类患者阳亢之证只是暂时的标实，而虚是根本。虽有热证也为虚热之证，故阳亢化火，急当苦寒救阴，沈师常用此方治疗，并将苦寒药黄芩、栀子改为夏枯草用之。一般苦寒药不宜多用、久用。苦寒燥化反致阴伤，又苦寒伤胃。又沈师主张老年心脑血管疾病，常痰瘀同病，痰瘀同治，故应用此方常加牡丹皮、丹参和少量川芎，并选加郁金、地龙、花粉、胆南星等清热或润燥化痰药。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，具有健脾祛湿、化痰熄风之功效。当高血压患者症见风痰所致的眩晕、头痛时常用之，方中天麻、茯苓等药具有抗高血压的作用。沈师取用此方常采用《金匮要略》之泽泻汤方义，加泽泻，同理按痰瘀同治之法并选加川芎、牛膝、益母草活血利湿通络药以除上蒙之痰浊，达到风平络通之效。

3．灵活运用中成药 治疗高血压病的中成药有数十余种，有的用之疗效并不好，丸药一般仅应用于病情较轻或者后期巩固疗效起调治作用。因为丸药性缓，药量也较小，但更重要的是选用不当。因为证情有虚实、寒热不同，选用成药治疗高血压病也必须对症。例如，“脑立清”在治肝阳上亢之高血压病时可起平肝潜阳、醒脑安神之效；“牛黄降压丸”主治肝火上冲之高血压病，可起清心化痰、镇静宁神之效；“六味地黄丸”用于肾阴亏损、肾精不足之高血压病，有滋补肝肾之效；“知柏地黄丸”可滋补肝肾之阴，但其还具有清相火之效，故用其治疗肾阴虚，相火旺之高血压病；“金匮肾气丸”用于阳虚水泛之高血压病；“人参归脾丸”用于气血亏虚、心脾两虚之高血压病。沈师还主张高血压病要坚持长期治疗，因此所取药材当丰富，又价廉。维吾尔药材苏札，为唇形科植物辛塔花的地上部分，药味辛、微凉，具有理气化痰、清热利水通络之功效。