诊断程序和方法

（一）根据临床情况判断

1.存在危险因素　常见的危险因素包括以下几方面：①创伤、骨折、外科手术；②各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；③慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高；④基础疾患：脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管；⑤口服避孕药、妊娠及产后期；⑥高龄、肥胖、吸烟；⑦先天性疾患、植入人工假肢等。

2.临床表现　高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克对诊断具有重要的提示意义。由于临床表现为非特异性，其诊断价值有限，而呼吸系统症状对急性PE的预见性极低，若具备下列两项：①不能以其他疾病解释；②存在主要危险因素，则PTE的可能性较大，若为二者之一可能性为中度，二者皆无可能性较低。另外，如临床已诊断深静脉血栓形成，则提示PTE可能性大。

（二）实验室检查

1.血气分析　肺栓塞典型的血气改变是低氧血症、低碳酸血症和肺泡－动脉血氧分压差增大，其中低氧血症的程度与栓塞的程度相关。低氧血症和低碳酸血症虽然增加了肺栓塞诊断的可能性，但其敏感性和特异性均不高。单纯血气分析对肺栓塞的诊断价值有限。

2.D－二聚体　D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。它对肺栓塞的诊断具有高度的敏感性和中度特异性。最近的研究表明，血浆D－二聚体的浓度及其检测的精确性与栓塞的部位有很大的相关性，对排除段或段以上的栓塞其敏感性达93%，但对亚段栓塞其敏感性只有50%，如将D－二聚体作为排除肺栓塞的惟一方法，则小的或亚段的栓塞有可能漏诊。

3.标记物技术　Pollela等利用99mTc标记TP－1201和TP－1300（活化血小板分泌的凝血酶致敏蛋白类似物）特异地与活化血小板结合而聚集在新鲜血栓部位，对肺栓塞后形成的新鲜血栓进行显像，但对陈旧机化的血栓不能显像。

4.其他生化指标　在肺栓塞的急性阶段，约20.5%的患者血管紧张素转化酶（ACE）下降，经治疗后ACE可恢复正常，ACE是肺栓塞早期肺血管床损伤和（或）减少的病理学标记，ACE恢复正常表明肺血管床的灌注得到改善。有研究发现与正常对照组相比，肺栓塞组患者血清可溶性肿瘤坏死因子受体（TNFR）维持在一个较高的水平，故认为血清可溶性TNFR可作为肺栓塞的诊断标记之一。另外，有报道肺栓塞患者有血清乳酸脱氢酶（LDH）、LDH3水平的升高，但对其在肺栓塞诊断中是否有特异性价值尚有争议。最近研究表明，在急性肺栓塞伴有右心室功能障碍者神经激素脑尿钠肽（BNP）水平明显高于右心室功能正常者，提示血浆BNP水平可作为评价急性肺栓塞患者右心室功能的一个重要的临床辅助工具。

（三）心电图

70%以上的PE患者表现为心电图异常，但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的患者表现为非特异性的ST－T改变，右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23%，经典的SIQⅢ/SIQⅢTⅢ（即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现大Q波并T波倒置）在19%的急性PE中出现，其他有右束支传导阻滞（9%），肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位等，心电图无异常仅说明PE的可能性小，但不能除外PE。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后，胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右心室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

（四）X线胸片

PE多在发病后12～36h或数天内出现X线胸片改变，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，也可出现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影（Hampton征）但较少见。X线胸片检出或提示的PE常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。

（五）肺通气和灌注扫描（VPQ）

具有高度的敏感性，可作为PE的主要诊断方法。VPQ诊断PE的标准：肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或接近正常。通气和灌注均正常可排除肺栓塞；肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可能肺栓塞；病变部位既无通气、也无血流灌注，最可能是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）；肺通气扫描异常、灌注无缺损，为肺实质性疾病。核素检查一般应用于PE的诊断及判断栓塞面积大小，但不能观察肺动脉栓塞的具体部位，无法满足手术或溶栓治疗的需要。肺灌注显像诊断PE的关键是特异性问题，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低。常见因素有：肺部炎症，肺部肿瘤，慢性阻塞性肺部病，肺胶原性疾病，充血性心力衰竭，大动脉炎等。多体位肺灌注显像具有简便、安全、无创伤性、费时短、灵敏度高等特点，成为诊断的重要手段。平面闪烁肺通气灌注扫描的敏感度为76%，特异度为85%；在单光子发射计算机体层显像（SPECT）下行肺通气灌注扫描其对PE诊断的敏感度为97%，特异度91%。目前，核医学界已经有一些学者用单克隆抗体类或者活性肽类显像剂，能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，可以预见将会大大提高急性FE的诊断率。

（六）螺旋CT

螺旋CT肺动脉造影（CTPA）是近年发展起来的影像学新技术，是诊断PE可靠、安全、简便、无创的检查方法，除碘过敏者外，几乎没有并发症，不但可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损状况，还可同时评价肺实质的病变。其最大优点是在完成胸部扫描后，即可行下腔静脉系造影检查，协助寻找PE发生栓子来源，指导治疗方案的制定，并能准确判断溶栓及手术治疗的效果，也是治疗后随访的可靠方法，尤其适用于不能开展核素扫描及常规肺动脉造影的广大基层医院。CT诊断PE的直接征象：半月形、环形充盈缺损（附壁），完全梗死及轨道征；间接征象为：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。螺旋CT造影增强扫描可以直接显示肺血管。CTPA对于所有血管内PE诊断的敏感度57%～100%，特异度78%～100%；CT对中央型肺栓塞诊断的敏感度和特异度均为100%；对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难，不过，肺段以下发生栓塞的机会占20%，而其临床意义如何还须进一步评价。多层螺旋CT大大地缩短了扫描时间，使得在一次屏气下全肺行1mm的薄层扫描得以实现，对周围肺动脉的观察能力明显增强，因此提高了肺动脉栓塞的诊断正确率，尤其是亚段肺动脉栓塞的诊断能力明显提高。螺旋CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗及评价治疗效果是可靠的检查手段，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法。其缺点是不能提供血流动力学资料，此时可参考超声心动图检查评估肺动脉压力。

（七）超声心动图（UCG）

UCG不能显示含气的肺组织，仅限于显示位于主肺动脉与左右主干的血栓，其临床用途包括：①作出PE与其他疾病的鉴别诊断，特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心脏压塞有价值；②超声无创测定心功能与心内压差的能力可用于评估PE的病理生理改变，预测预后及评价疗效；③外周血管超声检测静脉血栓与血流状态，作为是否安装下肢静脉滤网的参考条件。UCG显示PE的主要征象包括：右心室扩张，右心室：左心室比例增加，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流（变动范围3～35m/s），右室流出道湍流，下腔静脉增宽。如果UCG发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时多普勒显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。就目前而言，UCG及多普勒检查既不能确诊PE亦不能排除PE，但在一定程度上可判断病情的严重程度，并可作为观察疗效的手段。研究表明，经食管UCG优于经胸超声，其对于PE诊断的敏感度为80.5%，特异度为97.2%；经胸超声的敏感度为56%，特异度为90%。

（八）肺动脉造影

经股静脉插管做选择性肺动脉造影是目前临床诊断PE的金标准。肺动脉造影诊断PE的直接征象包括：肺动脉腔内充盈缺损，完全闭塞及缺支等。然而应当认识到，血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降，也就是在亚肺段水平以下则很难作出判断。诊断PE的间接征象包括：对比剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。应当认识到，这些征象可以引起人们对某些区域的注意，但缺乏血管造影直接征象时不应该诊断为PE。肺血管造影的敏感度在98%以内，特异度介于94%～98%。由于有其他种类似PE的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。肺动脉造影不仅可明确诊断，还可显示病变的部位、范围、程度和肺循环的某些功能状态，造影可清晰地显示出栓塞造成的特征性的形态学改变，为临床诊断、介入或手术治疗等提供了准确的解剖定位。特别是患者不适于溶栓、须做手术取栓、或慢性肺栓塞伴肺动脉高压须做肺动脉内膜旋切取栓术、或急性PE需要介入治疗时，肺动脉造影检查。但由于其有创性（并发症发病率约4%，病死率0.5%），不宜作为首选检查，也未被用于常规检查。而且，有实验表明肺动脉造影对亚段水平的PE敏感度仅为87%，阳性预计值88%，与SCT无显著差异，认为其作为金标准不够完美。

（九）磁共振成像（MRI）

传统的MRI不能辨别肺段和亚段的肺血管。随着设备性能不断提高，近年来应用MR技术诊断PE尤其是造影增强血管造影（MRA），其诊断效果越来越好。有报道其敏感度高达100%，特异度为95%，其诊断能力已达DSA水平，并可显示外周肺动脉血栓。部分学者认为MRA＋CTPA将共同取代X线选择性肺动脉造影而成为PE的“金标准”。磁共振肺灌注成像是一种新型的无创性技术方法，经外周静脉注入顺磁性对比剂，在对比剂首过时间内观察组织器官的灌注状况。磁共振肺灌注成像时间短，无创伤，无射线辐射，重复性好，在平静呼吸下完成检查，空间分辨力和时间分辨力均较高，是一种诊断PE的可行方法。若联合应用MR通气技术，则可进一步提高诊断的准确性。

目前，在各种对PE的影像学诊断方法中，公认的金标准是选择性肺动脉造影，但由于其有创性，不宜作为首选检查。近年来，随着CT技术的发展，大量围绕CTPA对PE诊断价值的研究在全世界多个中心开展，显示CTPA诊断PE在准确性和确定性方面较V/Q扫描的价值高。鉴于CTPA的无创性及其与肺动脉造影结果的一致性，CTPA可作为常规选择性肺动脉造影不能使用时的首选检查方法。临床医师在决定最佳的诊断方法时，应根据患者的具体情况而定，如既往有肺部疾病史应该首选螺旋CT；既往有PE病史的患者可再次行选择性肺动脉造影，以区分急性或者慢性血栓栓塞；肾功能不全的患者，尤其是糖尿病肾病的患者应首选超声和通气灌注扫描，因为CT对比剂会对肾脏损害；危重症患者及机械通气患者因为搬动困难，可首选床边超声多普勒检查，必要时螺旋CT扫描；为避免放射线对胎儿的损伤，孕妇首选超声。因此，对于具体患者，应该按照不同的治疗要求，选择适宜检查方法，由无创到有创，既避免漏诊、误诊，又避免给患者带来不必要的痛苦和经济损失。