诊断思维程序

在野外时，主要依靠分析详细病史、症状和体征来推断诊断，诊断思路如下：

（一）鉴别急腹症的性质是外科还是内科

在野外，接触急腹症病人后的第一个问题，应尽快鉴别是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛，以确定病人是否应该准备撤离。因为内科急性腹痛禁忌手术，而外科急腹症的绝大多数必须及时手术。

外科急腹症的特点是：①剧烈腹痛多是发病的第一个症状，也是首要症状。②急性腹痛伴有明显的阳性腹部体征，可只有固定性压痛，或压痛伴肌紧张，或出现典型的腹膜刺激征。③随着时间的推移，腹痛和腹部体征越来越强烈，标志着病变呈进行性发展。

与外科急腹症不同，内科急性腹痛有以下特点。①急性腹痛多非首发症状：在腹痛出现之前常先有发热、呼吸系统感染、呕吐、腹泻或头痛等某种首发症状，仅个别可以腹痛为首发症状。②腹痛部位常不固定：患者往往不能指出确切部位。③急性腹痛并非主要症状：腹痛大多较轻，有的虽很严重甚至十分剧烈，但大多见于病程早期，随着病变的演变，反映某种内科急性腹痛病变本质的主流症状将陆续出现并居于主导地位。④体格检查时，腹部体征不显著：压痛较轻，位置不固定，多不伴有肌紧张。持续按压时压痛反见减轻，即有喜按而不拒按的特点；在动态观察下压痛也不增重。鲜有肠鸣音减弱或消失。

（二）注意妇科急腹症

育龄妇女发生急性腹痛，应该注意妇科急腹症，如卵巢囊肿破裂和扭转、宫外孕、盆腔炎等。妇科急腹症时，急性腹痛可位于一侧或两侧下腹部或是耻骨上区，少数向四周扩延，可伴有会阴部和（或）腰骶部牵涉痛。相当一部分病人的腹痛发作与月经周期有关或有短暂停经史。有的疾病伴有阴道出血（如宫外孕破裂）。妇科检查常可协助诊断。

（三）分析各类外科急腹症的特点

外科急腹症可分为感染、穿孔、梗阻、出血、脏器缺血5大类，每类各有其特点，我们可以凭借客观的体格检查和细致的询问病史来予以区别，其中最重要的是腹痛的部位、性质、变化和与之相伴随症状的出现。

1.腹痛部位　自诉疼痛处、固定的压痛点和腹肌紧张区三者相符而又最显著的部位即相当于病变脏器所在处。

如上腹中部疼痛多为溃疡病；右上腹痛多为急性胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝右叶脓肿等；左上腹痛则为急性胰腺炎、脾破裂；右下腹痛最常见的是急性阑尾炎，还有输尿管结石、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂，后四者也可见于左下腹；左下腹痛还有乙状结肠扭转；脐周痛多为急性肠梗阻、肠虫症。

2.腹痛性质和动态观察　感染性疾病腹痛特点是病区呈钝痛，急性发作，但还不到突然程度，疼痛持续，无间歇，呈进行性加重，压痛点和腹肌紧张区固定、明确、局限而显著；穿孔性疾病的腹痛来得非常突然，发生于瞬间，所以病人多能说出发生的具体时刻，腹痛一开始就十分剧烈，如刀割样，甚至休克，疼痛也呈持续性，压痛、腹肌紧张特别显著而恒定；梗阻性疾病常致阵发性绞痛，起病急而剧烈，但多有短暂的疼痛强度下降的间歇期，早期腹壁较软，仅有轻度固定压痛点，腹肌紧张不明显；出血性腹痛多有腹部外伤史，宫外孕有停经史；脏器缺血时起病特别急骤，腹痛极剧烈，腹内常有绞窄的肿块，且压痛明显。

3.注意急腹症的伴随症状　各类感染性疾病都伴有不同程度的发热，而脏器穿孔引起弥漫性化脓性腹膜炎时发热更为显著，这两类疾病都可有肠鸣音消失，晚期出现腹胀。相反，各类急性肠梗阻的突出症状是肠鸣音亢进，可闻及特有的高亢金属音和气过水声。高位肠梗阻出现频繁呕吐，低位肠梗阻则有高度腹胀，排气排便停止，却无体温升高；出血性疾病则腹痛和进行性出血症状同时存在，如有口渴、肢冷、冷汗、面色苍白、脉细速，然后血压下降。