癌症疼痛的评估与护理

随着对于癌性疼痛的研究越来越深入，临床已将疼痛列为除体温、脉搏、呼吸和血压等四大生命体征以外的第5大生命体征，使它成为护理工作中应当持续观察、评估及正确给药的重要内容，护士在疼痛评估和护理中承担着重要作用。

一、癌性疼痛的护理评估

疼痛评估是进行有效疼痛控制的第一步，评估记录患者疼痛与患者疼痛控制的质量有关。护士在与患者交流的过程中，通过语言沟通或观察患者的面色、体态以及各项生命体征等客观表现，判断疼痛是否存在以及疼痛的部位、性质、程度并制订相应的护理措施。

（一）癌性疼痛的评估原则

疼痛评估是规范疼痛处理的最关键步骤。在进行癌性疼痛评估时必须遵循以下原则。

1．相信患者的主诉，疼痛是患者的主观感受，评估时要相信患者的主诉。

2．全面、详细地收集疼痛病史资料，包括疼痛的强度、性质、部位、开始发作和持续时间，使其加重或缓解因素的详细描述。

3．注意患者的精神状态，分析有关心理因素，以便做出相应的支持治疗。

4．选择简单易行的评估工具动态地进行疼痛评估。

（二）癌性疼痛的评估

1．痛与镇痛的评估　“痛”是各种疾病的最常见的症状，但至今对痛仍无一个客观的评价方法，无论是定性的或是定量的，1979年Deginaar曾论述痛包含了3种成分，即生物学的、心理学的和哲学的含义。一个癌症患者产生痛，在生物学上提示机体内的癌发展了，心理上由于痛觉产生在中枢形成恶性信号，改变了脑内许多化学递质的关系，引起一系列情绪和行为的变化；哲学的含义会联系到家庭成员的关系、工作与经济的变化，个人在社会中的地位等，甚至考虑到死的问题。由此看来，痛是一个非常复杂的问题，要用一个简单的文字或限于一种感觉来定量评估是不可能。其评估的原则首先是相信患者的主诉，因为疼痛是患者的主观感觉；其次要根据患者的体征与细心观察，启发询问来证实患者所述疼痛的程度，还可询问患者现有的疼痛与过去的疼痛，如牙痛、产痛、伤痛或肌肉痉挛痛等相比较，也有助确定患者的疼痛程度；此外能有一个家属来核实患者的陈述，家属往往还能提供出患者的疑漏和不愿提供的致痛因素。鉴于癌痛由多种因素组成，还需了解患者对疼痛体验的各种因素，才能正确评估痛与镇痛的效果。这些因素，见表11－6。

表11－6　痛体验的诸因素

2．癌症疼痛原因的评估

（1）躯体因素：包括①由癌症本身引起，占80%，如肿瘤压迫、浸润和转移；②与癌症治疗有关，占10%，如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等；③与癌症治疗相关，占8%，如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛；④与癌症无关，占8%，如骨关节炎等。

（2）社会－心理因素：包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。

3．癌症疼痛内容的评估　包括客观的收集患者疼痛的情况，及针对患者主观的疼痛叙述加以辨别。包括①疼痛的部位；②疼痛的性质；③促发和缓解因素；④持续时间和规律；⑤具体的起始时间；⑥伴随症状和体征；⑦对日常生活的影响；⑧对患者心理状态的影响；⑨对先前和当前镇痛治疗的反应。

4．癌症疼痛程度的评估

（1）癌症疼痛的分级标准：世界卫生组织将疼痛分为四级（表11－7）。

表11－7　癌症疼痛分级标准

（2）疼痛程度分级：目前，常用的评估疼痛分级法有以下几种。

①数字分级法（NRS）：用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。评估标准，轻微疼痛1～4级（如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛）；中度疼痛5～6级（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛）；严重疼痛7～9级（如妨碍正常活动）；剧烈疼痛（无法控制）。该法利于护士较为准确地掌握疼痛的程度，利于评估控制疼痛的效果。

②口述分级评分法（verbalrating scale，VRS）：由一系列描述疼痛的形容词组成。用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更好地表达疼痛程度。按0～10分次序报告，0分表示无痛，10分表示剧痛。此法简单，但不易发觉细微变化。但受主观因素影响较大。

③视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：是诸疼痛强度评分方法中最敏感的方法，该法比较灵敏，有可比性。具体做法是在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。VAS虽是一种简单有效的测量方法，但需要患者有一定的抽象思维，以及感觉、运动和知觉能力，对老年、理解能力差的患者较难以应用，因此，VAS不适合于文化程度较低或认知损害者。

④Wong－Banker面部表情量表法评估疼痛（图11－1）：该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备。急性疼痛、老年人、小儿、表达能力丧失者特别适用。

图11－1　Wong－Banker面部表情量表

（引自：李小寒．基础护理学，2010）
注：面容0，表示面带笑容全无疼痛；面容1，极轻微疼痛；面容2，疼痛稍明显；面容3，疼痛显著；面容4，重度疼痛；面容5，最剧烈疼痛

5．癌症疼痛疗效的评估　癌症疼痛疗效的评估标准（表11－8）。

表11－8　癌症疼痛的疗效评估标准

二、癌性疼痛的护理诊断

根据对癌痛患者的全面评估，可以做出相应护理诊断，护理诊断因人而异，癌痛患者常见的护理诊断主要有以下几种。

1．睡眠形态紊乱　与疼痛未能缓解有关。

2．抑郁　与疼痛不能缓解及疾病的多种综合因素相关。

3．缺乏疼痛控制知识　与患者文化背景有关。

4．舒适改变　与疼痛未能缓解有关。

三、癌性疼痛的护理措施

根据马斯洛需求层次论，把患者现存的护理诊断排出先后顺序，提出护理目标，制定恰当的护理计划，并按计划实施相应的护理措施。

（一）准确评估，更新观念，保证用药效果

疼痛是一种主观的感受和体验，评估疼痛在很大程度上依赖医护人员与患者的交流。应教会患者和家属使用疼痛评价方法和工具，鼓励患者尽量准确地表达疼痛的部位、强弱、性质、经过以及造成疼痛加重和减轻的因素。医护人员应把患者主诉作为评价疼痛的原始资料，评估患者对疼痛的反应、镇痛药的效果、影响疼痛的因素等，以便制定合理的疼痛护理计划。目前，麻醉镇痛药仍是缓解癌症疼痛的主要措施，WHO三阶梯药物治疗方案在国际上已被广泛接受。在正确评估疼痛分级的基础上，严格遵循该方案的基本原则予以实施，可使90%的癌症疼痛得以控制。

（二）生活护理

病室宜安静，光线柔和，空气新鲜，温度适宜，保证充足睡眠，每晚睡前进行足浴，以促进睡眠。睡眠不足，可用酸枣仁10g，夜交藤10g，煎汤于睡前1～2h口服30～50ml，忌饮茶、咖啡。动静结合，劳逸适度，适量体育锻炼，打太极拳等。

（三）饮食护理

合理搭配营养成分，多食谷类、豆类、新鲜水果和蔬菜等无污染食品，少食腌制和熏制食品，以不偏食为要。多食有抗癌作用的食物，如大蒜、黄豆、番茄、卷心菜、姜、甘草、胡萝卜、芹菜、青椒和全麦及糙米。每天食盐控制在6g以下，食用猪、牛肉每天不超过100g。

（四）癌痛非传统护理

随着医学模式的转变，整体观念逐步渗透到疼痛护理的工作中，大部分患者主动接受一些非传统疼痛护理措施。其中包括替代疗法和补充疗法。

1．替代疗法（非常疗法）　即使用冷敷、热敷、针灸、按摩、低频刺激、皮肤电刺激等疗法替代以往常规的药物镇痛方法。

2．补充疗法　指将意象转移、音乐、松弛、体位保护等常规的镇痛方法联合使用，增强常规方法的镇痛效果。

3．坚持镇痛标准要求　即达到夜间无痛睡眠，白天生活、活动不痛。

4．减少护理操作中不必要的疼痛　护理工作一切以患者为中心，应合理安排治疗时间，采取无痛注射技术，减轻患者疼痛。

（五）治疗措施中的护理

荣伟华等对35例骨转移癌患者应用放射性核素153Sm－EDTMP（153钐－乙二铵四甲基磷酸）治疗骨转移，其缓解疼痛总有效率为94．3%，在改善生命质量、减少新的骨转移灶发生等方面都有很大的优势。陈春娜等对57例晚期消化道恶性肿瘤中度疼痛观察其疗效、安全性及患者的生活质量情况，探讨晚期消化道癌痛更有效的治疗及护理措施。结果发现，疼痛缓解率达到100%，通过适当的护理及对症处理后症状均消失，患者总体生活质量明显提高。

（六）给药方法的护理

1．口服给药　疼痛患者首选口服给药，重度癌症疼痛治疗的代表药是吗啡，口服控释片时必须注意整片吞服，不能嚼碎或者截开，否则会破坏药物吸收和分布，影响疗效。护士必须向患者及家属讲解药物的性能，强调按时服药以维持有效血药浓度。一旦患者不能口服药物时，可考虑直肠给药或经皮给药的方法。

2．直肠给药　直肠给药要求无粪便，建议适当清洁灌肠。硫酸吗啡控释片应该整片使用，否则会影响药物释放而发生药物过量。对脱水患者，其直肠黏膜干燥，可用注射器或者灌肠器注入5～10ml温水，使直肠黏膜湿润。

3．皮肤给药　临床上常用芬太尼透皮贴剂可以72h有效持久控制疼痛，无创伤，简便，不用口服，对吞咽困难以及胃肠反应严重的患者更加适用。芬太尼透皮贴剂一般情况下，贴膜贴在胸前，用一贴以上的芬太尼透皮贴剂，但不可在同一部位连续贴2次，以免引起皮肤损伤。如果芬太尼透皮贴剂正确地粘贴在皮肤上，还可以进行洗澡，甚至游泳等活动。但要注意不要揉搓或者过度活动粘贴膜的部位。

4．患者自控给药（PCA）　即用一个数字电子仪控制的注药泵，患者按动按钮就可启动系统，将备好的镇痛药经静脉套管注入体内。常用静脉PCA、硬膜外PCA、皮下PCA。护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉患者活动时不要牵拉PCA泵的管道，防止将导管从体内拔出。

5．其他　静脉给药、舌下含化、硬膜外给药等作为特殊给药方法也有不同性质癌痛的适应证。现已明确提出哌替啶皮下或肌内注射时，因其代谢产物去甲哌替啶具有毒性，要求癌症患者避免使用。

（七）麻醉性镇痛药护理

1．在使用期间，密切观察镇痛效果与不良反应，达不到镇痛效果时及时与医生联系调整用药剂量。

2．应该严格按照麻醉药品管理条例的规定保管和使用本类药物。

3．反复用药要注意掌握用药间隔时间；静脉给药时，要注意慢速注入，防止呼吸抑制等不良反应。

4．用药过程密切观察患者依赖性和耐受性的发生，并注意观察有无早期中毒症状，例如呼吸抑制（10～12／min），瞳孔缩小等应及时停药并报告医生并配合处理。

（八）阿片类药物常见不良反应的护理

晚期癌症患者常用阿片类药物镇痛，因患者对于阿片类药物的反应个体差异大，所以护理中应注意观察不良反应，通过护理措施加以防治。

1．恶心、呕吐　有2／3使用阿片类镇痛药的患者出现恶心、呕吐，可在应用阿片类药物前遵医嘱口服多潘立酮10mg，必要时给予甲氧氯普胺10～20mg肌内注射，维生素B6200mg或恩丹西酮8mg静脉滴注。研究显示，使用阿片类药物的患者约有63%出现不良反应，其中使用即释剂型最常见的不良反应为恶心、呕吐占78%，使用缓释剂型最常见的不良反应是便秘占64%。

2．便秘　便秘是使用阿片类药物最常见且顽固的不良反应，发生率为90%～100%，所以护士要鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果和适量的粗粮等富含纤维素的食物；鼓励患者尽可能起床活动及生活自理，养成定时排便的习惯。轻度便秘可通过调整饮食、口服缓泻药治疗，重度便秘酌情行少量、低压清洁灌肠。

3．呼吸抑制　呼吸抑制是妨碍患者足量使用阿片类药物的主要障碍之一。在首次使用阿片类药物及增加药物剂量时应加强病情观察。应该注意的是当使用其他方法使疼痛缓解，不及时减少阿片类药物剂量，很可能导致呼吸抑制，因此，加强对呼吸功能的观察非常重要。

4．尿潴留　有前列腺增生的老年男性患者应用阿片类药物时易发生尿潴留，一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，诱导排尿对部分患者有效，必要时留置导尿。

5．急性中毒　长期服用阿片类药物很少出现中毒反应，从未用过阿片类药物的患者当注射吗啡超过30mg时会出现急性中毒症状，如昏迷、呼吸减慢、血压下降、瞳孔缩小等。应做好护理观察，一旦出现急性中毒，积极采取相应措施。

（九）癌症疼痛的心理护理

在癌痛患者均有不同程度的心理障碍。中医学十分重视精神与疾病的关系，提出七情与疾病的关系，即“喜伤心、怒伤肝、忧伤脾、恐伤肾”。疼痛可引起忧郁，忧郁引起或加重疼痛。护理人员应针对患者的不同年龄、性格、职业、学历、社会地位、疼痛经验、应对方式等采取个性化心理护理。有调查显示，经个性化心理护理后，增加了镇痛治疗的顺应性，提高了镇痛效果，疼痛缓解度明显提高。

1．心理暗示与诱导镇痛　暗示疗法在治疗与控制疼痛中起着不可忽视的作用。研究发现：单纯言语暗示35%的患者疼痛减轻，相比之下，不加任何暗示而使用强效镇痛药时，显效者只有54%。护士可利用自己职业的优势、环境优势，根据患者的不同，采用不同的暗示疗法。通过含蓄、间接的多种方式，对患者的心理和行为产生有效的暗示作用，调整患者的情绪反应。诱导想象疗法就是通过护理人员的诱导让患者想象一些已往经历过的、令人欢愉的事情和场面，以此来减轻或缓解患者的疼痛。

2．转移镇痛法　根据患者喜好，选放一些轻松愉快的音乐，让患者边欣赏边随节奏做打拍拍手等动作，还可以让患者看一些笑话、听相声取乐，达到转移镇痛效果。

3．身体放松法　引导患者通过练习气功、瑜伽与自我暗示的心理疗法结合来放松机体、减轻疼痛。随着心理和机体的放松，不但能缓解患者焦虑的情绪，并能够增进药物的镇痛作用。身体放松法疗法还有很多种，如阅读书刊、有节律性呼吸、按摩疼痛部位等。

4．其他　还可能通过疏泄与安慰、意念法、音乐疗法和练气功等调动他们的正常生理反应，皆可以作为癌症患者治疗疼痛的辅助手段以减轻患者的疼痛。

（十）癌症疼痛患者的循证护理

1．癌痛患者循证护理的重要意义　循证护理（evidence－based nursing，EBN）是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法，其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为服务对象提供最佳服务。循证护理要求护理人员自觉地寻找和应用最佳的证据，并结合专业技能和患者的愿望价值观，来指导临床实践，使患者获得最佳的预期寿命和生活质量，它代表一种临床护理新理念、新方法。

2．护理领域定性研究对肿瘤癌痛患者更具有重要的价值　肿瘤是当今人类重点攻关的疾病之一，带病长期生存和提高生活质量是肿瘤临床医护人员努力的目标。对于晚期肿瘤患者，提高患者生活质量可能要比缓解病理量化指标更有意义。要全面评估肿瘤干预效果的有效性，仅关注生存时间的长短，临床理化指标的改变是远远不够的。尤其是在中国，大多数肿瘤患者寻求中医药治疗，定性研究可大大弥补定量研究方法评价癌痛患者干预的局限性，可以解释复杂干预。在护理学科，护理的重点是患者的主观症状及健康问题，并常用一些心理行为或健康教育等干预性措施，加之护理学科的人文性、艺术性、伦理性，其实质决定了过分强调量性研究而轻视质性研究的价值，在护理领域的很多情形下，用随机对照试验（RCT）既不现实也不符号伦理道德。通过定性研能够深刻了解肿瘤干预人员和患者对干预护理的态度、经验、信念和可能存在的问题与障碍。直接获得非数字化的有关肿瘤疗效的真实、直接、具体的原始资料，从而为一些行为的态度提供合理的解释。在护理领域定性研究对肿瘤癌痛患者更具有重要的价值。

3．癌痛患者循证护理临床实践　循证护理实践（evidence－based practice，EBP），EBP是依据科学证据为基础的临床实践，是整合患者主观和客观资料，护理临床经验与最好的护理研究证据对患者进行护理的全过程。将循证护理应用于癌痛患者将为临床护理指明方向，最终提高癌痛患者护理的整体水平。以往人们判断疗法是否有效往往根据中间指标、替代指标，相对忽视临床的最终结局（终点指标）。而循证护理对什么是有效护理给予重新定义，它提倡以患者为中心，基于证据基础之上，考虑患者的价值观与愿望，主张判断一种疗法是否有效，应使用与患者密切相关的临床指标（如日常生活能力、生活质量等）而不是实验室或影像学检查等中间指标。这与传统护理肿瘤所要达到的理想效果殊途同归。检索国内循证护理在癌症疼痛患者的临床应用，通过循证护理干预不仅使癌症患者的疼痛得到有效控制，而且在癌痛患者生活质量和治疗依从性等方面都有所提高。通过循证护理实践对恶性肿瘤患者的疼痛更为有效。

总之，癌痛的评估、治疗、护理等问题，一直是国内外医学界研究的热点。作为临床一线的医护人员是疼痛管理、治疗、护理的主要实施者和推广者，应不断加强对疼痛治疗、护理知识的学习，掌握疼痛的相关知识和技能，采取行之有效的措施，让癌症患者早日解除或减轻因疼痛带来的痛苦，以提高患者的生存质量。