癌症疼痛的治疗

（一）药物止痛

药物止痛是控制癌痛的主要手段，WHO三阶梯癌痛治疗方法是一个国际上被广泛应用的药物治疗方案。所谓的三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类消炎药；以可待因为代表的弱阿片类药；以吗啡为主代表的强阿片类药，配合其他必要的辅助药来处理癌性疼痛。

1．世界卫生组织的三阶梯止痛原则（图87－2－1）

图87－2－1　世界卫生组织的三阶梯止痛原则

2．注意事项

（1）口服给药：口服给药的方法便于应用，可提高生活质量；能应付各种多发性疼痛；效果满意；避免了创伤性。

（2）按时给药：按规定的间隔时间给药，下一次剂量应在前次给药效果消失前给予，以维持有效血药浓度，减少病人不必要的痛苦及降低机体耐受性和依赖性，不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式，一方面患者承受了不必要的痛苦；另一方面持续疼痛可使痛域降低，需加大药物剂量才能缓解症状，增加了机体对药物的耐受和依赖的可能性。

（3）按阶梯给药：止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，对有特殊适应证的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。

（4）个体化给药：对阿片类药物的敏感性个体间的差异很大。能达到满意的止痛效果而无大的不良反应就是合适的剂量。

（5）注意具体细节：凡是用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。护士要将药物的正确使用方法、可能出现的副作用告诉患者。增加患者的依从性，消除患者的恐惧心理。

（二）常用的止痛药物及其分类

1．非阿片类止痛药物 非甾体类药物是常用的非阿片类药物（表87－2－1）。该药对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的作用。

使用时注意以下几点。

（1）询问患者有无阿司匹林类药物过敏史。

（2）只有原用药物剂量增加到最大耐受剂量而无效时，才改用另一种非阿片类药物。

（3）可以与其他止痛药合用，以增强止痛效果。

（4）使用时密切注意不良反应：如胃肠道反应、凝血功能异常、药物过敏等。

2．弱阿片类止痛药物（表87－2－2）

3．强阿片类止痛药物（表87－2－3）

表87－2－1　用于轻至中度疼痛的非阿片类药物

表87－2－2　用于中度疼痛的弱阿片类药物

表87－2－3　用于中至重度疼痛的非阿片类药物

（三）阿片类药物常见的给药途径

给药途径以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。也可临时用于皮下注射，必要时患者自控止痛（patient control analgesia，PCA）给药。

1．口服给药法　口服是阿片类药物给药的首选途径。口服具有给药方便，疗效肯定，价格便宜，安全性好等优点。对于吞咽片剂有困难时，可经舌下给药。

2．直肠给药法　适用于禁食、不能吞咽、恶心、呕吐严重的患者，直肠肛门有损伤时患者不能经直肠给药。经结肠造口给药经研究与直肠给药相比，平均有效率为43%，因疗效变化大，影响因素较多，有研究者认为不能推广。直肠给药药剂在直肠的位置，吸收率取决于直肠内有无粪便。吗啡片剂可以经直肠给药。

3．经皮肤给药法　芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）是目前唯一通过透皮吸收的强阿片类药物。药物透过皮肤吸收入血，可避免注射用药所出现的血药峰值浓度，因此在不减低止痛治疗效果的情况下可明显增加芬太尼用药的安全系数。当使用第1剂时，由于皮肤吸收较慢，6～12h后血清中可测到芬太尼的有效浓度，12～24h达到相对稳态。一旦达到峰值可维持72h。去除贴剂后，血清浓度逐渐下降，17h＋（2～33）h可下降50%。粘贴时注意选择前胸口、背部。这些部位平坦、无毛、干净、无关节活动。粘贴前先用清水清洁皮肤，待皮肤干燥后，立即启封贴膜将其平整，牢固地粘贴于皮肤，轻压30s，贴膜无皱褶、无气泡。更换下一贴时应另选部位。停用本药并拟转换其他镇痛药时，应缓慢逐渐增加替代药物剂量。使用过的废弃贴剂对折后放入原包装袋内。芬太尼透皮贴剂的不良反应、禁忌证及注意事项与芬太尼注射用药相似，但有一些特殊注意事项。个别患者用芬太尼透皮贴后局部瘙痒、麻木感或皮疹，去除贴剂后很快消失。如果因严重不良反应需要停药时，应及时去除贴剂，拮抗药可用纳洛酮，而且还需要较长时间监控病情，以防病情反复。这是由于该药在皮下脂肪组织内可能潴留较长时间，停药后23h仍然可能测出血药浓度。此外，值得注意的是该药用于慢性中度疼痛或重度疼痛；不适于急性疼痛患者，也不用于爆发性疼痛的患者。

4．舌下含服给药法　口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后直接进入体循环。但目前舌下含服片剂型不多。一般多用于爆发性疼痛的临时处理。

5．肌内注射法　水溶性药物在进行深部肌内注射后，吸收十分迅速。但长期进行肌内注射治疗疼痛，存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐药性，止痛效果、维持时间等不稳定。目前多用于急性疼痛时临时给药和癌症患者的爆发痛时给药；不推荐用于长期的癌痛治疗。

6．静脉给药法　水溶性药物可以直接静脉注射，避开影响药物吸收的各种因素。静脉注射是最迅速、有效和精确的给药方式，血浆浓度迅速达到峰值，用药后即刻产生止痛作用，但过高的血浆药物浓度可能会引起不良反应。目前国内外多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，以连续小剂量给药。

7．皮下注射给药法　可不经过肠道，无药物的首关效应，摄入时间较口服用药方式明显缩短。止痛作用产生快。主要用于患者胃肠道功能障碍、顽固性的恶心、呕吐，严重衰竭需要迅速控制疼痛的临终患者。

（四）辅助用药

可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质醇类外起效均晚，一般约2周后生效。一旦用药不要轻易放弃（表87－2－4）。

表87－2－4　辅助药物的使用方法

1．皮质类固醇　代表药物有地塞米松。改善心情、抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑和脊髓的水肿，对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛和头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与非甾体类消炎药合用要注意副作用的叠加问题。

2．抗惊厥药　卡马西平对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛神经痛、带状疱疹引起的疼痛、化疗药外溢所致疼痛。

3．抗抑郁药　代表药物有多塞平、氟西汀（百忧解）。增加阿片类药物的镇痛效果或直接起镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。改善心情对神经源性疼痛效果佳。

4．NMDA受体拮抗药　代表药物有右美沙芬。NMDA受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激使脊髓中的NMDA受体被激活，活化的NMDA受体致使脊髓背角细胞敏感化，对所有传入的刺激有较大的应答，并产生持续的疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA受体拮抗药阻断此过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性疼痛也有效。

（五）药物镇痛的护理

1．护士必须掌握WHO三阶梯癌痛药物治疗的知识，包括药物的种类、剂量、给药途径和给药时间、药物的副作用等，并把它传授给患者和家属，使患者在医院、家庭都能得到正确的镇痛。

2．正确的给药方法

（1）吗啡控释片：服用时勿切开或咬碎；患者不能口服药物时，可直肠给药或经皮给药。

（2）透皮贴剂：初次用药时药物血浆浓度需要12～24h才能达到。贴剂取下后24h内皮下仍有药物残存；发热时皮肤温度升高会使药物的吸收增加。应注意药物过量的发生。

3．建立良好的护患关系。只有患者信任护士，疼痛时才会及时告诉护士。让护士取得准确的评估分数，给予具体化的、有效的治疗。

4．纠正患者惧怕阿片类药物产生依赖的错误观念。多年的临床经验表明，用阿片类药物治疗癌痛产生药物依赖者并不多见。

5．鸦片类药物常见副作用的护理

（1）便秘：麻醉止痛药与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少；疼痛使患者活动量下降，加重便秘。了解患者排便情况，有便秘史的患者可服用缓泻药如润肠丸、酚酞、乳果糖等。出现严重的便秘时，则需要口服或直肠给予刺激性泻药，如番泻叶浓缩剂、高渗性药物。鼓励多饮水，多吃水果、蜂蜜、芹菜等。

（2）恶心、呕吐：由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致，一般用药1周后症状减轻。出现恶心、呕吐往往使癌痛患者沮丧、绝望，对治疗癌痛失去信心。给患者心理支持，及时使用止吐药物甲氧氯普胺、B族维生素，必要时静滴5－HT3受体拮抗止吐药昂丹司琼、格雷司琼等。创造舒适的休养环境，减少不良刺激。呕吐时给患者准备好容器，如塑料小桶外套塑料袋，呕吐后及时更换，漱口、擦洗面部。分散注意力，交谈、听音乐等可减轻症状。

（3）呼吸抑制：麻醉止痛药可降低呼吸中枢对PaCO2的敏感性，使呼吸缓慢，但不规律，有时呼吸＜10／min。若出现严重呼吸抑制，可用吗啡拮抗药纳洛酮解救。纳洛酮的用法是从小剂量开始，密切监视患者呼吸，根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量，可用纳洛酮0．4mg溶于10ml生理盐水，以0．5ml／min速度缓慢静脉推注，直到呼吸抑制缓解。对肺癌、老年患者、肺功能不良者更要注意呼吸。

（4）尿潴留：积极采取诱导排尿的方法，如听流水声等；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿。

（六）其他方法止痛

1．化疗止痛 化疗止痛是控制癌痛的主要手段之一，它从病因上消除癌症所致的疼痛。如果肿瘤对化疗敏感，则疼痛常常会随着化疗的进行而减轻或消失。化疗止痛适应证如下。

（1）对化疗敏感的恶性肿瘤，例如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌等。

（2）手术或放疗后复发或未控制者。

（3）全身广泛转移者。

化疗方案可根据肿瘤的类型而定。给药方法可选用静脉途径或动脉灌注。

2．放疗止痛　针对引起疼痛的原发或转移肿瘤病灶进行局部放疗，以达到止痛目的。广泛转移、全身疼痛者不宜应用。放疗的方法包括局部外照射、短距离后装照射（腔内、组织间照射）和放射性核素内照射。

放疗止痛适用于骨转移癌引起的疼痛，对姑息性放疗效果最好，癌浸润或压迫神经引起的头颈痛、腰背痛放射治疗有一定疗效。神经根痛伴脊髓压迫、神经丛压迫（臂丛和腰骶丛）的癌浸润灶对放射治疗不是非常敏感，同时还要考虑放射治疗后的疼痛并发症。内脏癌顽固性痛比较局限者也可用放射治疗止痛，但脏器之间有形成瘘管的危险。

3．神经破坏疗法　适用于某些固定区域的疼痛，经多种止痛治疗效果不佳者。操作应由有经验的麻醉医师进行。方法是将纯乙醇或碳酸注射到支配疼痛区域感觉的脊神经后根处，使神经失去传导感觉的功能，止痛效果确实。但是，被封闭神经支配区域的所有感觉均消失，而且可以引起该区域的肌肉瘫痪。

4．椎管内或脑室内置管止痛法

（1）适应证：适用于各种非手术治疗无效的顽固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘内或脑室内放置导管，可注入吗啡、激素、维生素B12和氟哌利多合剂控制癌痛，可取得快速止痛和长期控制癌痛的效果。

（2）护理：①将硬膜外导管用透明贴膜妥善固定在体侧，防止脱落、折曲；②准确使用吗啡剂量，观察有无副作用；③皮下埋药泵者减少局部皮肤摩擦；④预防腔内感染：经常更换敷料，在导管与皮肤接触部敷以抗生素软膏。

5．手术止痛法 脊髓前侧柱切断术，以解除药物治疗无效的单侧下肢痛。选择性神经切断或刺激术，此方法虽有效但很难维持数月，并有一定的危险性。

（七）其他治疗方法

1．心理治疗　由于患者在患癌症后有不同程度的心理障碍，如焦虑、恐惧、孤独、绝望等，都会影响癌痛的感觉。因此，癌痛的心理治疗是不容忽视的。积极去除不良心理因素，让患者调整至良好的心理状态去克服癌痛。护士对患者要有强烈的爱心，请其他有癌痛史的患者介绍经验，使患者建立起治疗信心；调整患者的情绪和行为，可转移注意力，如唱歌、计数、读书、听音乐等放松活动和意念训练；对患者做好宣传教育工作，可通过语言交流或文字资料向患者宣传正确认识，如疼痛评估、癌痛的药物治疗和其他方法治疗的知识，纠正患者对癌痛治疗的错误认识。伴有抑郁症的患者应请专职心理医生治疗。

2．气功疗法　气功的特点是使意（神志）、身（姿势）与气（呼吸）相结合，达到疏通经络、调和气血、安定心神的目的，从而起到缓解疼痛作用。

3．物理疗法

（1）热敷：热疗可促进血运，使肌肉松弛，减轻疼痛、紧张和焦虑。用布包裹温水袋敷于疼痛处，或将毛巾放在65℃的水中浸透取出拧干，装入塑料袋内，外用布包裹敷于痛处30min可减轻疼痛，应注意避免烫伤。但放射治疗区域禁忌热敷，肿瘤病变区域不宜用透热治疗或超声波理疗。

（2）冷敷：可减轻炎症，延缓神经传导速度，使冷的感觉居于支配地位而减轻疼痛。用毛巾裹冰块或冷湿毛巾放在身体表面疼痛部位，每次持续时间不超过15min。与热敷相比较，冷敷止痛作用持续的时间较长。不宜用于外周血管性病变区域或放射治疗损伤区域。