麻醉前评估与决策概述

麻醉前评估是做出麻醉决策的先决条件，是麻醉科医师选择和利用最佳证据、明确设施设备条件、评估自我的理论水平和临床技能、整合患者价值观来解决临床麻醉实际问题的开始，是关系到整个麻醉质量的重要开端。

整个医学界普遍认为临床麻醉工作是最具风险的职业之一。有学者以评估患者对手术麻醉耐受性为例，阐述了以循证医学为思想指导的评估过程，提出了“先验概率＋似然比＝修正概率”的理念。可见，麻醉医师过分依赖经验、高估自己对某种技能的驾驭能力是与循证医学思想相悖的。

麻醉决策不单单是一个决定，它取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验、人文修养以及设备条件等因素，同时还要尽可能考虑手术者对麻醉的要求和患者自己的意愿。

麻醉决策是在充分平衡医患双方风险／获益的基础上，对整个围术期管理的全盘考虑，是一组具体的行动方案和逐步完善修正的过程，它依靠一系列实施策略加以具体实施。

ASA分级可评定患者接受麻醉手术所承受的风险，也可衡量麻醉医生所承受的风险。分级越高、患者状况越差、麻醉危险越大、麻醉医生所要付出的精力、知识、技能、责任心越大、对麻醉医生的身心要求越高、出现医疗差错或事故的概率也相对增加。当然，风险很可能来自患者的行为，如拒绝配合麻醉或提出不合理要求、刻意隐瞒某些自身疾患（如艾滋病、慢性肝炎、肺结核）、术前未严格禁食等。此外，手术及麻醉医师的责任心、专业技术水平、对循证医学证据的把握能力，体能状态，非技术性技能如哲学理念和人文修养，客观工作环境等等，也是麻醉风险的重要影响因素。

在麻醉前评估获益的相关证据方面，ASA2012年3月更新了2002版“麻醉前评估”建议，并发表在《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上，为麻醉科医师进行麻醉前评估提供指导。

2012版建议主要针对以下几个方面：

一、麻醉前病史和体格检查

（一）影响

评估与患者疾病情况、治疗、替代治疗、手术及其他操作、麻醉选择相关的麻醉危险是基础麻醉实践的重要部分。

获益包括但不局限于：保证围术期治疗的安全性、优化资源利用、改善转归和提高患者满意度。

（二）时机

对于接受高危险有创手术的患者，适当时应将轻易获取的相关会诊病历作为手术日之前麻醉前评估的一部分。

对于接受低危险有创手术的患者，麻醉医师对患者病历的回顾及评估应在手术日或之前进行。

获取的信息应包括但不局限于：当前诊断的描述、治疗（包括曾使用的药物治疗和替代治疗）和患者疾病情况。

由于目前具体的医疗保健系统及临床环境提供的资源有限，上述评估时机可能不实用。

对于患有十分严重疾病的患者，初始记录回顾、患者访视和体格检查应在手术日之前进行。对于疾病不严重、接受高危险有创手术的患者，访视和体格检查应在手术日之前进行。

对于疾病不严重、接受中、低危险有创手术的患者，初次访视和体格检查应在手术日或之前进行。

麻醉前重点体格检查至少应包括气道、肺部和心脏评估，并记录生命体征。

医疗保健系统应至少向麻醉医师提供相关信息，使其在接受择期手术患者预期的手术日之前，能够恰当评估患者的疾病严重程度和预行手术的有创性。

二、术前检查的时机及选择

（一）常规术前检查

术前检查不应按常规医嘱进行：应该遵医嘱、按需要有选择地进行，以指导并优化围术期管理。

术前检查的指征应该基于获得的患者病历、患者访视、体格检查及预行手术的类型和有创性信息，并做好记录。

（二）具有特殊临床特征的术前检查

目前尚无足够的证据确定基于特殊的临床特征进行术前检查的明确决策参数或原则。考虑到选择的临床特征能够协助麻醉医师遵医嘱、按需要进行术前检查。尽管麻醉医师的考虑不应局限于以下所建议的临床特征，但下述临床特征可能很有价值。

1．心电图（ECG）

重要的临床特征可能包括心血管疾病、呼吸系统疾病、手术类型及有创性。

ASA工作组意识到，在老年患者及具有多个心血管危险因素的患者中，ECG异常的情况较多。

在麻醉前评估期间，对于已知有心血管危险因素或需确定危险因素的患者，需进行ECG检查。年龄不能单独作为进行ECG检查的指征。

2．除ECG外的麻醉前心脏评估

麻醉前心脏评估包括专家会诊，遵医嘱、按需要进行检查，从无创被动性或激发性筛查试验（如应激试验）至评估心脏结构、功能及血管的无创和有创检查（如超声心动图、放射性核素成像及心导管插入术）。

麻醉医师应该权衡进行上述评估的风险、费用及获益。考虑的临床特征包括心血管危险因素及手术类型。

3．麻醉前胸部X线摄影检查

考虑的临床特征包括吸烟、近期上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心脏病。

ASA工作组发现，胸部X线摄影异常在高龄、吸烟、稳定性COPD、稳定性心脏病、近期上呼吸道感染已治愈患者中的发生率较高，但并不认为，上述因素是应进行胸部X线摄影检查的明确指征。

4．除胸部X线摄影检查外的麻醉前肺部评估

除胸部X线摄影检查外的麻醉前肺部评估包括，专家会诊及检查，从无创被动性或激发性筛查试验（如，肺功能检查、肺量测定、脉搏血氧测定）至评估肺功能的有创检查（如，动脉血气分析）。

麻醉医师应该权衡进行上述评估的风险、费用及获益。

考虑的临床特征包括手术的类型及有创性、与先前评估的时间间隔、已治疗或有症状哮喘、有症状COPD、脊柱侧弯伴功能受限。

5．麻醉前血红蛋白水平或血细胞比容评估

常规血红蛋白水平或血细胞比容（Hb／Hct）检查无指征。

应考虑作为Hb／Hct指征的临床特征包括：手术的类型及有创性、肝病、高龄、哮喘病史、出血或其他血液系统疾病。

6．麻醉前凝血功能检查

制定凝血功能检查医嘱需考虑的临床特征包括，出血性疾病、肾功能不全、肝功能障碍、手术的类型及有创性。

ASA工作组发现，使用抗凝药物及进行替代治疗可能增加围术期风险。

ASA工作组认为，尚无足够的数据用于评估区域麻醉前进行凝血试验的可取性。

7．麻醉前生化检查（如血清钾、血糖、血清钠、肝肾功能检查）

制定麻醉前生化检查医嘱之前考虑的临床特征包括，围术期可能的治疗措施、内分泌疾病、肝肾功能障碍发生危险、使用某些药物或替代治疗。

ASA工作组发现，高龄患者的实验室检查值可能与正常值不一致。

8．麻醉前尿液分析

除了特殊手术（如假体植入、泌尿外科手术）或存在泌尿系统症状外，进行尿液分析检查无指征。

9．麻醉前妊娠试验

患者麻醉时，可能会存在未发现的早期妊娠。

ASA工作组认为，现有文献不足以告知患者或临床医师，麻醉对早期妊娠能否产生有害作用。

对于育龄期妇女，可能需要进行妊娠试验，其试验结果将改变对患者的管理。

10．术前检查时机

现有文献不足以十分严谨地明确评估术前检查时机的临床获益与风险。

尚无足够证据证实，基于特殊的患者因素进行术前检查的决策参数或原则。

通常，如果患者的病史没有发生重大变化，手术6个月内病历中记录的检查结果可用。

若患者的病史发生改变或某项检查结果影响特殊麻醉技术（如抗凝治疗时选择区域麻醉）选择时，则更近的检查结果可用。

总结

麻醉前评估内容包括但不局限于：轻易获取的病历、患者访视、有针对性的麻醉前检查、存在指征的术前检查和其他专家会诊。有针对性的麻醉前体格检查应至少包括，气道、肺部和心脏评估。

麻醉前评估时机应综合考虑手术的有创性及疾病严重性。

常规术前检查对麻醉医师对患者进行围术期评估和管理的影响不大。

选择性术前检查（如，患者访视、体格检查、预行手术的类型及有创性）能够协助麻醉医师制定关于围术期评估和管理的决策。