麻醉前的访视与风险评估

一、术前评估的意义

术前访视对制定麻醉计划和围术期处理方案具有非常重要意义。患者围术期风险取决于OSAHS的严重程度、全身状况、手术创伤的程度和麻醉药的使用。做好重症OSAHS手术前的评估可在麻醉－手术中正确施行麻醉手术管理，有效降低麻醉－手术风险。麻醉医师可以根据患者的病史和实验室检查结果以评估OSAHS的严重程度，制定针对性的麻醉计划和围术期处理方案，并告知患者、家属围术期可能发生的并发症。术前访视时麻醉师分别与术者和患者沟通，使患者知情手术的利弊风险，对手术理解及对医师信任，利于减少盲目恐惧并能主动配合麻醉。

二、术前访视

术前访视识别高危人群，术前全面地回顾既往病史，详细了解OSAHS病情程度和梗阻部位，根据体重指数、颈部周长、下颌骨与甲状软骨的距离、张口度、改良Mallampati评分等判断气管管理的难易程度。既往麻醉史中有无插管困难，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。由于OSAHS患者长期慢性缺氧导致多器官病理生理改变，增加围术期风险，所以术前应对OSAHS患者各脏器功能进行详细的评估。

1．呼吸系统 OSAHS患者呼吸中枢对低氧血症和高碳酸血症的敏感性降低，肺动脉压增高、呼吸调节功能降低，易导致呼吸肌乏力和肺泡低通气的出现。肺功能检查除了了解通气和弥散功能外，还应了解心、肺的受损程度及储备功能情况。

2．睡眠呼吸检测指标 注意睡眠监测报告中AHI程度、类型和低氧状况，特别是最低血氧饱和度和呼吸暂停指数、压力滴定读数及治疗时氧流量的影响，观察心率、血压和SaO2、高碳酸血症的昼夜变化规律，了解肺功能情况。根据多导睡眠图（PSG）描记、AI、低通气指数（HI）、呼吸紊乱指数（RDI）、最低血氧饱和度及其持续低血氧的时间、伴发白昼症状，按程度可分为4级。

Ⅰ级：90%＞SaO2＞85%，RDI＜30／h，多相睡眠潜伏期试验（MSLT）无白昼过度嗜睡。

Ⅱ级：84%＞SaO2＞75%，59／h＞RDI＞30／h，MSLT示白昼存在过度嗜睡。

Ⅲ级：74%＞SaO2＞51%。

Ⅳ级：SaO2＜51%，RDI＞60／h，MSLT示有过度白昼嗜睡伴心脏症状等并发症。

3．心血管系统 对于心律失常的评估应考虑以下几方面：①是否有严重心律失常，如频发的室性心律失常、严重的传导阻滞等；②是否引起了血流动力学的明显改变；③心脏储备功能是否受到影响；④药物对心律失常的控制是否有效。合并心功能受损者除了检查心电图外，还要常规检查超声心动图，以了解心功能情况。合并有高血压、心肌缺血、糖尿病、高血脂等全身病症者，患围术期的风险率增高。

4．神经系统 病人会因睡眠中断而发生慢性疲劳或极易发脾气。患甲状腺功能减退和贫血的病人也会引起白天嗜睡，这应区别对待。

5．其他 发现促发因素有肥胖、鼻阻塞、甲状腺功能减退、心血管疾病及胸腺肥大等相关疾病。文献报道：伴有颈围增粗的重症肥胖患者及某些遗传疾病如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩或疾病状态（糖尿病、脑瘫）有气道管理困难的临床征象。

6．儿童 在术前应询问有无心悸气急支气管炎或哮喘，检查心电图和X线胸片，注意心脏大小、支气管和肺情况，对3岁以下幼儿应特别注意先天性疾病及发育情况、胸片有无纵隔增宽及胸腺肥大情况等。如有以上异常应积极治疗或控制后再考虑手术。若重度OSAHS引起心、肾、肝功能异常者需联合应用CPAP治疗等，待指标正常再进行手术。

三、术前积极治疗并发症

术前准备是为了改善或优化患者术前的生理状态。OSAHS病人由于长期反复发作低氧血症，可继发高血压、心肌缺氧、心律失常，严重者继发肺动脉高压、右侧心力衰竭、红细胞增多症，因此术前要根据并发症及其程度来对应治疗，相对治愈或症状改善后择期手术。正确的术前治疗有益于改善术后转归。

1．合并高血压的患者，不应片面的追求术前血压降到正常，关键在于控制血压稳定，改善症状。

2．对于难治性高血压合并右侧心力衰竭的病人，应积极降压、强心治疗，尽量使病情稳定后再行手术。

3．对于重度OSAHS有严重低氧血症、全身情况较差、术中和术后极有可能出现呼吸道梗阻的患者，术前应用nCPAP治疗。必要时为预防窒息术前施行预防性气管切开。

四、气管插管难度的评估

气管管理意外是围术期死亡的最常见原因，主要与全身麻醉时插管不顺利、术中及术后发生急性气道梗阻有关。睡眠、镇静或麻醉诱导时可发生肌肉松弛，导致软腭、舌坠遮挡咽后壁，呼吸时负压使肥厚的下咽侧壁软组织向中线闭陷。重症OSAHS患者气道内组织臃肿，可导致呼吸道梗阻，从而使面罩通气发生困难，这种通气困难在OSAHS病人远较正常人多见和严重，而且用托下颌法、放置口咽和（或）鼻咽通气道常不能有效缓解。因口咽部组织肥厚，用喉镜窥视声门困难。麻醉前预测困难气道的严重程度，有助于选择针对性措施。因此，术前访视应对患者的呼吸道情况进行充分的估计，并特别注意患者有无气管插管困难的情况，是否存在上气道解剖异常。如果有，提前给予适当的准备和处理是十分重要的。首先应了解患者近1年是否接受过全身麻醉以及全身麻醉后的重要事件。鼾症手术主要是解决口咽舌后气道的梗阻，麻醉医生需目测患者是否有如上明显因素，要特别关注口咽下部的狭窄，尤其是声门的显露程度。采用直接喉镜在舌根部表面麻醉后试显露会厌和声门，可以直接判断气管插管有无困难。所以应在常规气道困难评估的基础上，结合影像学检查结果进行综合判断。