麻醉前病情评估

麻醉前评估是由麻醉医师通过对患者的术前访视而完成的。全面的麻醉前评估应包括：

【病史】 不论择期或急诊手术，麻醉医师均应在访视期间尽可能对病历资料进行系统性复习，全面了解患者的基本情况。对于创伤患者，还应着重了解致伤因素及其经过，对伤情和失血量进行初步评估。病史复习的重点是个人史、过去史、过敏史、治疗用药史、外科疾病史、以往麻醉手术史、本次手术情况和内科疾病史等。

【体格检查】 针对与麻醉实施有密切关系的全身情况和器官、部位进行重点复查，如全身一般情况与精神状况，生命体征，气道、牙、颈部活动状况，四肢与脊柱等与麻醉技术操作有关部位的情况，以及重要脏器功能的评价。

【辅助检查】 新近的临床研究资料表明，对无症状的患者常规实施全面的实验室检查并无实际价值。强调对疾病最重要的检查手段是在认真的病史和体检基础上，有针对的实验室检查。放射学检查除对疾病诊断有重要价值外，对一些麻醉操作也具有指导作用，应掌握基本的阅读能力。

【手术方案】 不同的手术方式或手术部位对麻醉方法的选择有不同的要求，手术时间及其难易程度对麻醉方法的选择也有明显的影响。麻醉前应与手术医师相互沟通，对手术方式、部位、操作时间以及术中特殊需求等情况充分了解。为拟订麻醉预案，选择适宜的麻醉药物、麻醉方法以及监测技术和指标提供参考。

【麻醉危险性评估】 临床实践证明：麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加；而有时手术并非复杂，但患者的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。充分的麻醉前估计和准备，能最大限度地提高安全性，减少并发症，促进患者康复。

麻醉医师应根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室资料与病情联系，进行综合分析，对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。

美国麻醉医师协会（ASA）公布的“ASA体格情况分级”（表9-2）是在临床麻醉工作中沿用了近50年的麻醉危险性评估方法之一，具有一定的指导意义和实用价值。该方案将病情分为五级。一般认为，Ⅰ～Ⅱ级患者对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小；Ⅲ级患者的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉；Ⅳ级患者因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的病死率仍很高；Ⅴ级者为濒死患者，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围术期的病死率与ASA分级的关系密切。对ASA分级和与麻醉相关的循环骤停的分析表明，大多数循环骤停病例发生在Ⅲ～Ⅳ级患者，其成活率为48%；发生于Ⅰ～Ⅱ级者约占循环骤停总数的25%，成活率为70%。说明病情越重，发生循环骤停者越多，病死率越高。

我国根据患者对手术和麻醉的耐受力的临床研究资料，将患者的全身情况分为两类4级（表9-3）。对第Ⅰ类患者，不需进行特殊处理或仅做一般处理，即可接受任何类型的手术和麻醉；对第Ⅱ类患者则必须对营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液和凝血功能、水电代谢及肝肾功能等方面进行特殊准备工作，才能实施麻醉和手术。

表9-2　ASA病情分级和围术期病死率

注：急症病例注明“急”或“”，表示风险较择期手术增加

表9-3　我国手术患者全身情况分级

一般认为，与麻醉相关的总病死率约为1∶10 000，但各医疗单位之间存在较大的差异。造成麻醉死亡的关键在于麻醉处理，而麻醉处理并不等于手术治疗期间患者出现危险事件后再去治疗。确切的麻醉处理的含义应当是指能否将患者的全身情况评估透彻并纠正和排除病理性危险因素，使麻醉方案尽可能做到最适合患者生理状态及内环境的稳定，以及根据病情与生命体征的监控及时调整。

值得强调，麻醉前访视是麻醉前病情评估的重要手段。近年来，国内医院借鉴国外先进管理经验，陆续开设“日间手术”（day care surgery，DCS）或“入院当日手术”（morning admissionsurgery，MAS），以及“监护性麻醉治疗”（mornitoring anesthesia care，MAC）等工作模式应用于大量的中、小手术患者以及胃（肠）镜等无痛诊疗技术。由于患者在院时间短、周转快，麻醉前访视、病情评估等工作将面临一定难度。如何在这种情况下开展麻醉前访视并对患者进行有效的麻醉前评估，以确保患者的安全是临床麻醉工作中亟须认真解决的新课题。