第三十二章脊柱骨折脊髓损伤护理

教学目标

【识记】　①脊柱损伤与脊髓损伤的定义；②脊髓损伤水平评分。

【理解】　①各类脊髓损伤的临床表现特点；②脊髓损伤常见功能异常及其发生机制；③脊髓损伤患者的心理特点。

【运用】　①对脊髓损伤伤员能够采取正确的救治措施，并有效避免继发进一步损害；②能正确判断脊髓损伤的各种功能异常并采取正确的护理措施；③针对脊柱脊髓损伤患者心理反应制定合适的心理护理措施；④能循序渐进地对脊柱脊髓损伤患者进行康复指导。

随着现代工业、交通运输业、建筑业发展，肢体断离、多发性骨折及脊柱骨折、脊髓损伤日趋增多，充分认识其损伤，及时正确现场救治和专科治疗监护，能有效提高救治率，降低伤残率。

脊柱损伤（spine injury）指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨折、关节脱位及相关韧带损伤，是临床上常见的创伤，伤情常较严重而复杂。脊髓损伤（spinal cord injury）是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。它是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫（paraplegia）或四肢瘫（quadriplegia），严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。

一、概述

造成脊柱骨折脱位最常见的暴力因素是高处坠落、车祸、重物撞击。依据受力不同，脊柱骨折形式有楔形压缩、爆裂、牵拉、裂开骨折和脱位。根据椎骨破坏程度，脊柱骨折可分为稳定性、不稳定性两类，只涉及前柱（椎体前2／3，相应椎间盘、纤维环和前纵韧带）或后柱（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊、椎板横突、棘突）为稳定性骨折，涉及中柱（椎体后1／3相应椎间盘、纤维环、后纵韧带，椎弓根、关节突）的骨折或两柱以上的骨折常为不稳定性骨折。中柱破坏影响椎管的容量，从而损伤脊髓或马尾，造成神经功能的缺失，因而脊柱骨折又可按有无脊髓或马尾损伤，分为单纯骨折脱位和合并脊髓损伤两大类。脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，一旦合并截瘫可致终身残废，易并发排尿障碍、体温调节障碍、呼吸障碍、肠道功能障碍、褥疮、肢体畸形等。

二、护理评估

（一）脊髓损伤的定性及程度判定

一般来说，在脊髓损伤早期，临床上难以区别损伤是完全性还是不完全性，但按其由轻到重的发展程度以及临床表现可做出判断。

1．脊髓休克（spinal shock）　临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和骨骼肌反射消失，引不出病理反射、大便失禁及小便潴留。此种表现实质上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果。经制动、药物治疗等措施后，24h后逐渐开始恢复，且在3～6周可完全恢复而不影响神经功能。

2．脊髓不完全损伤（incomplete spinal cord injury）　平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查作为判断标准。具体方法为将戴指套的手指从肛门插入（停留片刻），如会阴部有感觉且出现肛门外括约肌的随意收缩，则可判定为不完全损伤，检查须在脊髓休克期度过以后进行。特殊部位的脊髓损伤类型有以下4种：

（1）中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）：特点为上肢运动功能受累明显，而下肢受累轻或不受累，手部障碍明显，直肠膀胱功能障碍及损伤平面以下感觉不同程度损害。

（2）脊髓前部损伤（anterior spinal injury cord）：脊髓前侧大部分受损，仅后索白质保留，其本体感觉保存，温、痛、触觉及运动功能丧失。

（3）脊髓半切损伤（Brown－Sequard征）：损伤平面以下伤肢为上运动神经元性瘫痪和深感觉障碍，对侧肢体痛、温觉障碍。

（4）脊髓后部损伤（posterior spinal cord injury）：损伤平面以下深感觉障碍。

3．脊髓完全性损伤（complete spinal cord injury）　损伤平面以下运动、感觉及括约肌功能完全障碍。对于完全性损伤，在损伤当时难以判定，一般需数天、数周或数月，当渡过脊髓休克期后，观察神经功能的恢复情况和程度可做出判断。一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体反射阳性，则表示脊髓损伤已渡过休克期，以后的临床观察和神经系统检查发现功能完全丧失，符合完全性截瘫的标准，则可判定患者的脊髓损伤为完全性损伤。

（二）脊髓损伤定位及平面判定

按照成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点，脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎＋1，上胸椎＋2，下胸椎＋3，腰髓位于胸10与胸12上半椎体，脊髓圆锥位于胸12与腰1椎体之间处。

脊髓损伤的定位依赖于详细神经系统检查，X线、CT或MRI等辅助检查，结合病史和临床表现，一般并不困难。不同平面、部位脊髓损伤临床特征表现如下：

1．颈髓损伤

（1）上颈髓损伤（颈1～4）：为延髓的延续，损伤后因波及呼吸中枢而致呼吸麻痹、呼吸困难可迅速致命；存活者损伤平面以下四肢呈痉挛性瘫痪。

（2）中颈髓损伤（颈5～7）：为颈膨大部分，表现为四肢瘫痪。

（3）下颈髓损伤（颈8～胸1）：为颈髓和胸髓的连续部分，主要表现为下肢瘫痪及手部肌肉瘫痪。

2．胸腰损伤（胸2～腰5）　损伤平面以下的运动、感觉、膀胱和直肠功能障碍，下肢弛缓性瘫痪，反射消失或减弱。

3．圆锥、马尾损伤（骶2～5、马尾神经）

Ⅰ型：脊髓完全性损伤，仅为骶脊髓损伤而不波及圆锥，圆锥功能不受影响。损伤平面以下感觉、运动完全丧失，肛门反射、球海绵体反射仍然存在。

Ⅱ型：脊髓圆锥完全性损伤，损伤节段以圆锥为主，波及圆锥上部相应脊髓（胸10～骶5）表现为腰骶脊髓节段以下的运动神经元损伤，反射弧中断，反射消失；肛门反射、球海绵体反射消失。

Ⅲ型：圆锥、马尾不完全性损伤，损伤在骶2～骶4节段，肛门反射、球海绵体反射存在或减弱，或单侧存在另一侧减弱。

Ⅳ型：圆锥完全性损伤、马尾不完全性损伤，表现为肛门反射、球海绵体反射消失，下肢功能可能存在。

Ⅴ型：圆锥及马尾完全性损伤，此型易与Ⅱ型混淆，但其解剖范围明显不同。该型损伤不包括与圆锥相邻的脊髓，只局限于圆锥和马尾。损伤平面低，主要表现平面以下感觉、运动和括约肌功能完全丧失。

Ⅵ型：单纯圆锥损伤（骶2～5节段）圆锥以上的脊髓及其发出神经根均未受损，主要表现为会阴马鞍区和骨盆底肌肉的损伤，感觉和运动丧失，步态基本正常。膀胱、直肠功能丧失，肛门反射和球海绵体反射消失。

Ⅶ型：单纯马尾神经损伤，表现神经根支配区感觉、运动功能丧失，有不对称性。会阴马鞍区感觉正常，膀胱、直肠功能可能正常。

（三）脊髓损伤水平评分

1997年美国脊髓损伤协会（ASIA）制定了脊髓损伤水平评分标准，即对脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段包括感觉水平和运动水平进行量化评分，由于它便于统计和比较，可以说是迄今最先进的脊髓损伤评分方法。

1．感觉平面检查及评定　指脊髓损伤后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段的评估。可通过检查身体两侧各处的28个皮区关键点（key sensory point）来确定（表32－1）。检查方法是在每个关键点上检查2种感觉即针刺觉和轻刺觉，并按3个等级分别评分：0为缺失，2为正常，1为障碍（如不能区别钝性和锐性刺激的感觉）。把身体每侧皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分。正常感觉功能总评分为224分。

表32－1　感觉检查的关键点

注：“＊”代表位于锁骨中线上的关键点

2．运动水平的检查评定　指脊髓损伤后保持正常运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓节段的评估。检查方法：检查身体两侧各自的10个肌节的关键肌（key muscle）正常运动功能（表32－2），检查方法是将肌力按0～5级临床分级法从上而下对各肌肉进行检查。将两侧肌节的评分集中得出总的运动评分。正常运动功能总评分为100分。

3．括约肌功能及反射检查对脊髓损伤恢复程度的判定　包括肛门指诊、肛门反射，尿道球海绵体反射，提睾反射。脊髓休克后期，反射功能恢复，顺序一般由低位到高位，由远端向近端，刺激足跖产生回缩动作是全部反射消失后第1个出现的反射，也有人认为球海绵体反射和提睾反射是最先出现的反射。一旦出现第1个反射则表明休克期已过。

表32－2　运动检查关键肌

三、监测与处理

脊髓损伤的早期救治包括现场救护、急诊救治、早期专科治疗及护理，早期救治措施的正确与否直接影响患者生命安全和脊柱脊髓功能的恢复。

（一）现场救护

现场急救除了要求医护人员充分利用各种现代化急救技术装备，运用简便有效的方法，抢救生命，将病人送往医院，还要求他们必须掌握一定的急救技术，尤其是对于脊柱脊髓损伤的病人，应避免在急救过程中加重脊髓的损伤程度。

1．迅速将伤员撤离可能再次发生意外的创伤现场，避免重复或加重创伤。

2．有呼吸困难或昏迷的伤员，应及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，酌情给氧。

3．颈部伤合并有高位截瘫的伤员，运送中要特别注意固定头部。可在颈后垫小布卷或薄枕，颈部两侧放置衣服或沙袋，防止扭转。此类伤员在后送途中随时都有呼吸突然停止的危险，要特别注意观察和做必要的器材准备，呼吸停止行人工呼吸。

4．脊髓损伤合并有威胁伤员生命的颅脑损伤（如脑疝）、胸腹脏器损伤（如血气胸、肝脾破裂等）或休克时，应尽早处理这些合并伤。

5．尿潴留的伤员先留置导尿管再后送，后送过程中要注意保持尿管无菌，预防尿路感染。

6．搬动病员时，动作要轻、稳、准，协调一致，脊椎不可扭曲或转动，要平抬平放。颈椎外伤者，至少需要3个人搬动。方法是：3名救护者同时位于伤员同一侧，一人用手分别托扶伤员的头肩部和腰部，另外两个人托起伤员臀部和双下肢，如果伤员神志清醒而上肢没受伤时，可让伤员用手臂勾住近处救护者的颈部，3个人同时用力，将伤员平托起来后轻放于担架上。

对怀疑有颈椎损伤的伤员更应特别注意，如果搬运不当会引起高位脊髓损伤，伤员立即发生高位截瘫，甚至短时间内死亡。因此宜多人参加用“平托法”搬运，并安排专人托扶伤员头部以保持中立位，并沿身体纵轴向上略加牵引或由伤员自己用双手托住头部，缓慢转移。严禁盲目搬动或活动伤员头颈部。

对胸腰椎损伤者，无论是仰卧还是俯卧位，尽可能不变动原来的体位。先将伤员四肢伸直、并拢，把担架放置伤员身旁，由3～4名救护者协同用“滚动法”或“平托法”将伤员移上担架。滚动法的具体操作方法：3个人分别扶持伤员躯干、下肢，像卷地毯或滚圆木样使伤员成一整体滚动。无论采用哪一种搬运方法，都必须要求救护者动作协调一致，绝不能使伤员躯干扭转、屈曲。绝对禁止一人托肩，一人抬腿的搬运方法或一人背、拖的方法（图32－1～32－3）。

图32－1　脊柱损伤病人的正确搬运法

注：（1）平托法；（2）滚动法

图32－2　脊椎骨折不正确搬运法

图32－3　颈椎损伤病人的正确搬运法

（二）急诊救护

1．伤员到达急诊室时应迅速进行简要的全身检查，确定有无休克及其他重要脏器损伤；有无其他部位损伤。首先处理危及生命的合并伤，待全身情况稳定后方允许做脊柱物理学检查，初步确定损伤部位和损伤的危重程度以及是否合并脊髓损伤。

2．如果脊柱损伤在现场或输送途中未得到确实固定，到达急诊室后应立即采取制动措施，颈椎损伤除支具固定外，牵引也是有效的制动方法。

3．保持呼吸道通畅，必要时吸氧或行机械辅助呼吸。

4．建立静脉通道，根据伤情输液，必要时输血。如合并脊髓损伤可静脉内使用激素和利尿剂脱水，以防治神经水肿。常规应用地塞米松20～40mg和速尿20mg静脉滴注。近年多主张采用早期大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法，并认为有减轻脊髓损伤的作用。但应注意预防应激性溃疡。

5．经初步处理，病情稳定后可行X线摄片、CT或MRI等特殊检查。危重伤员必须有医护人员陪同，特殊体位摄片需有医师协助，防止发生意外。

6．应用硬板床，保持头略低位，防止过伸或过屈位。

7．运送途中，密切观察伤员全身状况并保持呼吸道通畅。注意保暖，避免使用热敷，以防烫伤，每1～2h翻身1次，防止褥疮。

8．脊柱损伤诊断明确，又无其他需要紧急处理的合并伤时，伤员可转入病房或转至专科医院进一步治疗。

（三）入院后常见功能异常的监测与处理

1．脊髓再损伤

（1）临床表现：保持正常脊髓功能的脊髓节段，感觉、运动功能损害水平上升。

（2）原因：①脊髓损伤后可激发一系列病理生理与生化因素参与组织的进行性自毁性过程，其化学损伤、继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后几小时内剧烈演变，致神经再生能力受损。②牵引无效、翻身方法不当使骨折处发生移位致脊髓再次被持续受压，加重脊髓损伤的发展或妨碍脊髓功能恢复。

（3）护理措施：①固定与制动：配合医生立即行颅骨牵引，严重不稳者行手术切开复位，力争早期预防逆转继发损伤过程，重建脊髓损伤后被断离神经的连续性，恢复脊髓损伤后功能受损区结构完整的神经细胞功能。②脱水剂、激素的使用：遵医嘱伤后8h内应用，甲基泼尼松龙30mg／kg大剂量静脉15min内快速输入，继之以5．4mg／kg维持23h静脉滴入。其主要作用有：抑制炎性反应；减轻水肿；抑制血管活性，前列腺素活性，增加脊髓血液量；抑制氧自由基及脂质过氧化反应，稳定细胞膜和溶酶体膜；逆转细胞内Ca2＋聚集；增加Na＋K＋依赖式ATP酶的活性，增大静息电位和脊髓运动纤维兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导。③体位：床头抬高15～20cm，屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，两侧置沙袋固定，保持有效牵引，防止脱落。④正确翻身：翻身时一人手持牵引弓或手扶头部保持牵引力，其余人要特别注意头部躯干及下肢协同动作，保持头、颈、胸呈一轴线翻身。防止因翻身不当使可恢复性瘫痪变为脊髓严重损伤或不可恢复性瘫痪，甚至因翻身不当而引起死亡。⑤监测生命体征：注意观察病人血压、脉搏、呼吸。定时评估感觉、运动的水平的变化。

2．呼吸功能障碍

（1）临床表现：胸式呼吸消失，腹式呼吸，频率浅快，患者主诉气急，氧饱和度90%以下，动脉血气示低氧血症。

（2）原因：①颈脊髓损伤，呼吸中枢向下传导束失去功能，呼吸自主节律和深度不能控制；②颈3～5组成支配膈肌的膈神经丧失功能，膈肌运动受限。即使损伤发生在颈4～5以下节段，但由于脊髓受伤所致出血水肿和髓内压力升高波及膈神经，使发生部位的神经细胞传导功能丧失，也可引起呼吸障碍；③自主神经系统紊乱，副交感神经功能活跃，导致气管、支气管内分泌物增多，肺内血管扩张、充血，支气管平滑肌收缩，使呼吸道功能减弱，增加呼吸功能障碍；④患者的胸腹肌肉麻痹，体位不当，可致黏液难以排出，可误吸入气管支气管引起感染。

（3）护理措施：①氧气吸入。②密切观察呼吸情况及氧饱和度变化，注意保暖，防止呼吸道感染。③经常变换体位，定时翻身，叩击背部。④定时给予雾化，吸入化痰药物，饮水稀化痰液。⑤鼓励用力咳嗽，对瓶吸气，增加肺活量。⑥机械呼吸：颈4～5水平以上损伤，肺活量＜500ml者应行气管切开，低于颈4水平，自主呼吸减弱，肺活量＜1　000ml应经常吸引呼吸道分泌物，有缺氧表现应做气管切开，不宜等待。建立人工气道后经吸痰、给氧、抗炎等措施，血气结果和临床症状仍不改善者，应立即使用机械通气并做好呼吸机的管理，防止急性呼吸衰竭发生。⑦定期做血气分析。

3．排尿功能障碍

（1）临床表现：脊髓损伤后排尿障碍可立即表现出来，是脊髓损伤后早期处理的重要内容，损伤后的膀胱类型有：①无张力性膀胱：多出现在脊髓损伤早期即休克期，表现为尿液潴留，膀胱高度充盈而尿液不能排出。②反射性膀胱：脊髓休克期过后出现。病人不能有意识排尿，只有间歇不自主排尿。当下肢受到某种刺激时可反射引起排尿。排尿不完全，可有残余尿。膀胱容量约150～200ml。③自律性膀胱：脊髓休克期过后出现。膀胱膨胀，容量在600～1　000ml，咳嗽、屏气、哭笑时出现尿失禁。无意识性排尿且间歇性排出部分尿液，表现为排尿不全，经常存在大量残余尿，极易发生泌尿系的反复感染。

（2）原因：脊髓损伤早期，即脊髓休克期，膀胱完全丧失神经支配，逼尿肌麻痹，内括约肌收缩、外括约肌松弛，膀胱无张力性，只能贮尿，不能排尿，成为无张力性膀胱。休克期过后，骶髓以上的脊髓损伤，骶髓排尿中枢完好，大脑和排尿髓中枢联系被阻滞，脊髓反射中枢完全失去脊上反射中枢的控制。不能接受意识控制和调节。膀胱胀满后可通过低级排尿中枢的反射出现不随意的排尿，成为反射性膀胱。休克期过后，若脊髓反射中枢圆锥部或马尾遭到破坏，膀胱无感觉神经和运动神经支配，成为自主器官，自主神经如副交感神经功能作用，可使膀胱在充盈条件下产生较小的收缩，成为自律性膀胱。

（3）护理措施：

①导尿：伤后立即导尿，引流尿液并留置导尿。

②预防泌尿系感染：留置尿管期间严格无菌操作，选择软硬合适、粗细适中、刺激性小、外径较细、易固定的硅胶气囊尿管，接一次性尿袋，保持引流通畅，尿袋每周更换2次，尿道口消毒2／d，分泌物多时酌情增加次数，男病人可用无菌纱布包住龟头。定时翻身、嘱病人每日饮水3　000ml以上，以加强尿路生理性冲洗作用，能有效防止尿液沉淀及结石形成，有研究证明，生理性内冲洗作用与膀胱外冲洗比较能明显降低尿路感染率。留置尿管期间每周留中段尿监测尿路有无感染，如有感染可选用特异性冲洗液行膀胱冲洗。另尿管留置时间应控制在较短时间内，脊髓休克期过后即可拔除。留置尿管期间亦不主张多次更换尿管，以防止医源性感染。

③早期训练和维护膀胱功能：目前多主张留置尿管后采用个体化放尿方法，即根据膀胱充盈情况放尿及关闭尿管，这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，避免持续开放所形成的“惰性膀胱”以至膀胱因肌肉萎缩形成挛缩膀胱。放尿时指导病人有意识排尿。

④掌握拔除尿管指征：凡腰骶段以上脊髓损伤，脊髓休克期过后（约3周左右）都有条件形成反射性膀胱，此时可拔除尿管，根据排尿规律外置尿袋或放置盛尿器，加强排尿自我控制训练。个别排尿困难者可采用Grede法按压膀胱区排尿。骶髓、马尾损伤，预测不能形成反射性膀胱者尿管留置1周后可拔除，采用间歇导尿法或清洁导尿法或Grede法按压膀胱区排尿。

反射性膀胱出现的判断：肛门有收缩，即牵拉有气囊的导尿管时，已伸入肛门去手套的手指能感到肛门收缩，或挤压龟头或阴蒂时，肛门有收缩感。刺激肛门皮肤与黏膜交界处，肛门有收缩反应或以60ml无菌生理盐水由导尿管注入膀胱内，然后夹住的导尿管突然放开，1min内排出均表示膀胱功能开始恢复。

⑤间歇导尿的应用：间歇导尿在脊髓损伤早期和长期应用中都显示了较低的泌尿系感染和较少的并发症，并有助于维持膀胱的顺应性，保护肾功能，对帮助恢复膀胱的自主性排尿亦有重要作用。Bennett等对70例女性脊髓损伤患者实施膀胱管理，认为间歇导尿是最佳选择。尤其对双手保留有一定功能，能理解的配合康复治疗的脊髓损伤患者，间歇导尿是比较有效且经济的方法。

使用间歇导尿时选择吸水性低摩擦尿管，这种尿管吸水后表层摩擦力比普通尿管加上润滑剂的表层摩擦力要低10倍，对尿道上皮的损伤较小。有人开发出带小型超声诊断装置的排尿预警系统，能够判断膀胱容积，使导尿次数减少，防止膀胱过度充盈。但间歇导尿治疗需要反复进行尿道插管，尿道并发症特别是尿道狭窄会随时间延长而增加。

⑥间断清洁导尿术的应用：该方法在发达国家已普遍使用，特别是对膀胱功能尚可的患者，效果良好，很少发生感染。操作时采用较细的导尿管，每次导尿前用等渗盐水冲洗尿管，用后清水冲洗再放入消毒液中保存。每次导尿的量控制在300～400ml，4／d间断导尿。在清洁导尿期间，每天进水量可减少至1　800ml。自上午8时至下午6时，可进水300ml／2h左右，首次和末次稍多。当患者能反射性地排出适当尿量，或用Crede法能使其排尿，残余尿量少于80ml时，间断导尿可停止。

4．体温异常

（1）临床表现：大多数表现为持续性高热，少数为低体温，机体生理功能紊乱，全身衰竭。

（2）原因：完全性颈脊髓损伤的四肢瘫痪患者，交感神经麻痹，除头部以外血管舒缩功能障碍，汗腺麻痹，不泌汗，热量不能散发，反而促进细胞新陈代谢，散热小于产热，出现体温升高。又因失去交感神经支配，全身皮下血管扩张，大量辐射散热，全身肌肉瘫痪，产热相对减少，出现体温不升。

（3）护理措施：①物理降温：冰袋置于大血管走行浅表处，如颈部腹股沟、腋下、肘部等，用50%乙醇擦浴，调节室内温度，有条件设置空调房间，维持室内20～30℃，电扇吹风，减少盖被，可将下肢或胸部裸露。②输液：补充足够水电解质、糖和氨基酸，补偿高热的消耗。③药物降温：必要时用冬眠药物，降温、止痛、安眠。④监测体温：不宜降温过低，过快，一般将体温降至37．5～38℃即可。⑤低温护理：复温和人工调温，提高并保持室内温度，一般控制在25～27℃，可采用电热毯，注意心血管系统变化，充分给氧，心电监护，复温至34℃后停止继续升温，可依靠盖被保持升温至36～37℃。

5．肠道功能障碍

（1）临床表现：腹部膨胀明显，肠蠕动减慢，肠鸣音减少或无，不排便或大便失禁。

（2）原因：脊髓损伤使支配肠道运动的骶2～4神经的神经功能障碍，出现肠麻痹；支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能受损，肠道蠕动减少，肠内容物推进缓慢，水分过度吸收，大便硬结、便秘；支配肛管外括约肌阴部神经作用丧失，外括约肌舒缩紊乱，直肠自身内压增高时，外括约肌松弛反应消失，排便障碍；静息状态下肛管外括约肌紧张度下降，大便失禁。

（3）护理措施：①禁食3～5d，必要时胃肠减压，肛门排气，静脉补充营养。②症状缓解后用少量多餐或鼻饲法给高蛋白、高糖类、富含维生素食物，限制含钙食物的摄取。③大便秘结者口服缓泻剂或开塞露塞肛，并给粗纤维饮食，必要时定时灌肠，灌肠时肛管插入15～20cm，低压慢速，大便失禁者控制油腻及粗纤维食物，注意做好肛周皮肤护理，可采用鞣酸软膏局部涂抹。④训练反射性排便，挤压肛门法是经济方便且较为理想的排便方法，可指导病人自己做。四肢全瘫者，教会家属，力求达到定时排便效果。方法为选择某一固定时间每日或隔日1次，用戴有手套的手指扩张肛门或按压肛门周围，刺激括约肌，反射性引起肠蠕动，经反复刺激可使粪便排出。通过摸索，掌握饮食规律、训练排便，可使大便有一定规律，有效解决截瘫患者的排便问题。

四、护理

（一）心理护理

1．患者的心理特点

（1）震惊状态：对突如其来的创伤所造成的后果一时还处于矇眬不清的状态，持续时间不长，一般在治疗前期。

（2）否定状态：不承认出现的事实，对截瘫后果不了解，对终身残疾不相信，对未来的完全康复仍抱有信心。一般在临床治疗阶段。

（3）抑郁状态：当认识到创伤或疾病将造成残疾时出现情绪抑郁状态，表现为悲观、失望、自卑、痛苦，甚至绝望轻生。

（4）缺乏独立生活信心：经过痛苦的心理煎熬后，病人面对残疾的现实，出现无可奈何的消极情绪，没有独立生活的信心，认为残疾就不能生活，表现为一切事都依赖他人的帮助和替代，不肯进行艰苦的训练。

（5）适应状态：经过几种不同阶段的心理反应之后，在心理康复的指导下，能逐渐承认事实，并且树立起新的生活目标，发挥自己的残存功能，积极投入康复训练，向着新的生活目标奋斗。

2．护理措施

（1）护士应把心理康复作为功能康复的枢纽，以心理康复促进功能康复，调动积极因素，使病人主动地参加和投入功能康复训练。

（2）护士以良好的语言、行动、和蔼可亲的态度，认真精湛的护理技术，来增强病人的信心及康复的自信力量，要对病人进行有关的康复知识教育，使病人正确评估自己的伤、病、残程度，树立实事求是、力所能及的生活目标。

（3）尊重病人的人格，使病人消除心理障碍和自卑心理。

（4）观察病人的心态反应，针对心理反应各期进行相应的护理。对于震惊状态的患者，要理解其行为暂有异于常人，给病人以缓冲的时间，做好对症处理。处于否定状态的患者应关怀帮助，以通俗易懂的方式，向病人解释，如实将患者病情及预后告知患者，言辞婉转，使患者一步步认识现实。处于抑郁状态的患者，因存在复杂的心理，护士应多接触病人，与病人谈心，讲一些成功的范例，使病人树立战胜疾病，重新走向新生活的信心。对于缺乏独立生活信心的病人，应加强引导，改变其不良行为，激励其参与康复训练。适应状态是心理康复的重要阶段，应与病人一道拟定切实可行的康复计划，并帮助落实。

（二）体位

髋关节：伸直外展位；膝关节：伸直位；踝关节：背屈90°功能位，防足下垂。

（三）褥疮护理

1．临床表现　褥疮（decubital ulcer）又称压疮（pressure sore），美国压疮咨询组分级为：Ⅰ级：皮肤发生压之不褪的红斑，无破损；Ⅱ级：表皮及浅层真皮破损，表现为擦伤、起疱或浅表溃疡；Ⅲ级：全层皮肤丧失，皮下组织损伤或坏死，不穿透深筋膜；Ⅳ级：组织坏死深达肌肉、肌腱、骨及关节囊等深层组织。

2．原因　皮肤及软组织受压超过平均毛细血管压（4．27kPa）时，组织内血流停止，持续一定时间即可引起组织坏死，产生压疮。皮肤感觉、肢体运动功能障碍是瘫痪病人褥疮发生的主要原因，且与局部潮湿、受冷、消瘦、贫血等局部或全身性因素有关。

3．护理措施

（1）2h翻身1次是最简单、最有效的压力解除法，气垫床的使用可延长翻身间隔时间，翻身应由2～3人操作，禁止床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤，受伤早期胸腰椎骨折患者需2人翻身，颈椎骨折需3人，受伤4周后骨折局部稳定，护士可协助翻身。

①二人翻身法（图32－4）：主要适用于胸腰椎骨折脱位患者。

图32－4　二人翻身法

平卧位改侧卧位：病人仰卧，两臂放胸前，两名护士站在病床同一侧面向准备翻向的一边，1人托住病人肩部及胸部，1人托住腰部及双膝，两人同时用力将病人抬起，移近护士，移动时注意保护和控制受伤局部不得伸屈扭转，然后2人分别托着病人的肩、胸、腰、髋等处，将病人翻转或侧卧，下肢痉挛者侧卧位时，上身略向后偏移，以免垂直侧卧时使肩部、大粗隆部受压而发生褥疮，双腿平行放置，屈髋屈膝，从肩到臀部要用枕头抵住，位于上面的腿下垫枕，防髋内收，两足用皮垫或沙袋顶住，保持踝关节于功能位，防止足下垂，位于下面的腿，其踝部要垫棉圈或海绵垫以防压疮（图32－5）。

侧卧位改平卧位：护士2人同时站在患者背侧的床边，移去背后、腿下垫枕及足底沙袋，扶着患者的肩、胸、腰、髋部，以固定受伤的局部不动，使患者睡平，然后同样托住肩、下胸部、腰、双膝，将病人移到床中央，仰卧时，从膝下到踝部用软垫垫起，使两膝稍屈曲（10°左右），足跟悬空，两足跟用沙袋抵住，保持踝关节功能位。

三人翻身法（图32－6）：主要适用于颈椎骨折脱位患者。

图32－5　侧卧位体位放置法

颈椎骨折患者多行颅骨牵引、翻身时有1人保护头颈部，其余两人站的位置及托着部位与两人翻身法相同，不同的是在肩颈下垫小枕，3人动作要一致，始终保持头部与躯干呈一条直线，不可扭转屈伸颈部，无论平卧或侧卧，都要使头略伸展，颈椎与躯干呈一条直线。

图32－6　三人翻身法

（2）保持皮肤清洁干燥。

（3）保持床铺平整、松软、清洁、干燥、无褶皱、无渣屑

（四）康复护理

1．损伤平面与功能预后的关系　脊髓损伤平面与功能预后有密切关系。目前国际上公认可以达到的预后目标见表32－3。

2．脊髓损伤康复训练

（1）目标：在身体情况允许的情况下，最大限度地使用那些尚存有运动功能的肌肉，达到最大程度的适应、独立生活的能力。

（2）方法：①卧床期：保持正确体位，经常翻身以防压疮；呼吸训练以保持肺部通气良好；肢体被动及主动运动，上下肢均瘫痪、肌力小于3级的患者做被动活动，等张练习，如肩关节做内收、耸肩、外展、外旋运动；肘关节做屈伸、前臂旋前、旋后运动；腕关节做掌屈尺桡偏、背伸尺偏运动，掌指关节做屈伸等运动；髋关节做屈伸、内收、外展、内外旋运动；膝关节做屈伸运动；踝关节做跖屈、背伸、内外翻跖屈运动；趾关节做屈伸运动，1～2／d，每个动作重复次数由少到多。肌力大于3级时鼓励患者做主动活动，等速和渐进抗阻练习，从单关节到多关节、从单方向到多方向、从近端到远端大关节运动。正确使用功能拉力器；利用床上拉手锻炼上肢及上身肌肉；躺在床上锻炼腰背肌，如提胸、背伸、五点支撑、三点支撑、四点支撑法等，循序渐进。②康复初期或轮椅阶段：在康复人员辅助和指导下进行翻身训练、坐起训练、坐位训练、床边－轮椅坐位平衡训练、床到轮椅或轮椅到床的转移、轮椅到坐便器或坐便器到轮椅的转移的训练，通过掌握体位变换、坐起和躺下、坐位支撑、坐位移动、坐位平衡等动作来完成床上翻身、各种转移和穿脱衣等大多数日常生活动作的基础。③康复中后期或步行阶段：起立边床站立训练、平行杠内站立训练、拐杖行走训练、上下阶梯训练、安全跌倒和重新爬起训练、重新站立训练、日常生活动作训练如：穿脱衣动作、穿脱套头衫、穿脱前开襟衣服、穿脱裤子、进餐动作、个人卫生等。

表32－3　脊髓损伤平面与功能预后的关系

病例分析

【病例】　患者，男性，43岁，民工。不慎从2．5m高处摔下，后颈部、肩部着地，昏迷约10min苏醒，主诉头部、颈部疼痛，四肢不能活动，失去感觉。患者入院后，体格检查：T38℃，枕部及后颈部肿胀、压痛，双肩胛后背部以下、前胸第2肋以下、双上臂肩关节8cm以下皮肤感觉完全消失，四肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射均消失，MRI、X线摄片示颈4椎体前脱位。

1．同事迅速拦了辆的士，将患者送往医院的急诊室，请问这一做法是否妥当？

分析：不妥当。因为此患者从高处坠落后，主诉头颈部疼痛，肢体感觉、运动消失，提示颈椎可能因压缩、屈曲发生了骨折或脱位，造成脊髓受压损伤，这时搬运患者急送医院时应特别注意切忌将脊柱处于屈曲状态。乘坐的士，2至3人迅速将病人抬起，或单人迅速背起病人，或一人托起病人头部，两人抬上身与下肢等紧急将病人送往医院的做法，都可能使骨块移位，造成更广泛的脊髓受压损伤，应采取正确的搬运方法。值得注意的是对从高处坠落或外力打击造成的颈部疼痛，即使无肢体感觉、运动障碍的患者，现场救护搬运时，也要按脊髓损伤病人正确搬运方法实施。有许多病例在受伤现场并无肢体瘫痪，而是因搬运不当、送往医院后发生了脊髓继发损伤。

2．根据护理评估的效果，如何判断该患者脊髓损伤的平面及程度？

分析：通过MRI、X线摄片报告结果，可以看到颈4椎体有前脱位，按照解剖位置特点，颈4椎体对应的脊髓椎节平面是颈5脊髓节段，故其脱位可能造成颈5脊髓损伤。通过体检可以进一步来证实损伤平面。因为颈5脊髓保持正常感觉（皮肤痛觉、触觉）关键点是在肘前窝外侧，保持正常运动功能的关键肌是屈肘肌（肱二头肌，肱肌）。而该患者肩部感觉存在（颈4感觉关键点），肩关节8cm以下皮肤感觉完全消失，四肢肌力0级，即肱二头肌无收缩运动，不能屈肘，感觉、运动水平均提示颈5脊髓节段受损，因此可以做出判断：患者损伤平面是颈5脊髓损伤，损伤程度为完全性四肢瘫痪。

3．患者受伤后第1个8h最容易出现什么问题，如何护理？

分析：

（1）脊髓继发损伤：由于脊髓损伤后损伤区即出现化学性损伤、继发性缺血、脂质过氧化反应、离子内环境失衡等，使脊髓出现继发性损伤，而且这种剧烈的反应多在伤后8h内，12～24h基本趋于稳定。另外受伤后未严格制动，不合适的搬动，可能使脊髓受压程度加重和受压时间延长。长时间、程度严重的受压可使脊髓变性坏死范围进一步扩大，使得脊髓修复的可能性变得更小。预后差。

护理上应给予：①严格制动，配合医生立即行颅骨牵引，使脱位的关节复位，解除对颈脊髓和神经的压迫，并防止再脱位。要做好牵引后的护理，如保持正确的体位，正确翻身，保持有效牵引等。②迅速建立静脉通道，遵医嘱使用激素（地塞米松）对阻止脊髓早期继发性损伤的演变过程有积极作用。③氧气吸入和脱水剂的使用也能对缺血、出血、水肿的脊髓起到改善作用。

（2）尿潴留：脊髓损伤后膀胱完全丧失神经支配，逼尿肌麻痹，膀胱只能潴尿，不能排尿，随着膀胱的不断膨胀，如不及时处理，可能导致逼尿肌纤维和神经纤维的断裂，日后瘢痕修复可能形成挛缩膀胱，影响膀胱功能。护理上应立即给予导尿并留置，做好留置尿管的护理，如感染的预防和膀胱的训练，详见本章有关内容。

4．患者第3天体温升至40℃，请你分析一下是何原因？

分析：正常人体通过代谢、神经和体液完成体温的调节，并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持，使机体在产热和散热的过程中保持平衡。交感神经随脊神经分布在全身皮肤血管和汗腺。该患者颈5脊髓损伤，平面以下交感神经麻痹，除头部以外四肢躯干（90%）的皮肤血管、汗腺失去交感神经的支配，汗腺麻痹，不能泌汗，体内温度非但得不到散发，反而因体温升高，促进细胞代谢，体温更高，故出现40℃高热。

5．该患者能否使用解热镇痛药物降温，为什么？

分析：该患者不能用解热镇痛药，因为体热的散失方式有4种：辐射、传导、对流和蒸发，退热药物主要作用体温调节中枢，通过汗液分泌，大量出汗后蒸发大量体热，达到降温。该患者因高位脊髓损伤，传导受阻，不泌汗，解热镇痛药物对他不能起到降温作用。护理上主要通过辐射、传导、对流的方式来帮助患者降低体温，如使用冰袋、降低室温、裸露病人身体等方法。使用冬眠疗法只是为了降低新陈代谢，减少产热，降低体温。

思考与练习

1．如何评估脊髓损伤程序与损伤平面？

2．高位颈髓损伤后主要的护理问题有哪些，如何监护？

3．脊髓损伤患者的急救过程中应如何避免加重脊髓的损伤？

4．如何判定脊髓损伤患者发生了脊髓再损伤？其可能的原因有哪些？

5．脊髓损伤后各阶段的康复重点分别是什么？

（朱建英）