脊柱与骨盆骨折

一、脊柱骨折

【临床表现】（2007）

1．有严重外伤史　如高处坠落伤、砸伤、躯干挤压等。

2．胸腰椎损伤　①局部疼痛，不能站立，翻身困难。②查体时可有脊柱畸形，皮下淤血和脊背部肌痉挛，局部压痛和叩击痛，并下肢放射痛，脊柱活动明显受限等。③并发肋骨骨折或腹膜后血肿，可有呼吸受限、腹胀、腹部压痛和反跳痛等。

3．颈椎损伤　头颈痛，不能活动，常双手扶头。

4．不完全性瘫痪或完全性瘫痪　四肢瘫痪、截瘫和大小便功能障碍等。

【影像学检查】（2001）　首选检查是X线摄片，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗有重要意义。

1．胸腰椎　①正位X线片：椎体变扁或一侧楔形，有侧方移位和椎板横突骨折；②侧位X线片：椎体变扁或呈楔形，有碎骨片或合并椎体间前后移位。

2．颈椎　摄X线片时不能强行搬动头部。常规摄正、侧位X线片，必要时加摄张口位和斜位X线片。

【诊断】　需详细询问外伤病史，结合查体局部肿胀、压痛、叩击痛、神经损伤体征及相关影像学检查结果可明确诊断。

【治疗】　有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。

1．胸腰椎骨折的治疗

（1）单纯性压缩性骨折的治疗：①椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，垫厚枕，使脊柱过伸，3d后开始腰背部肌锻炼，2个月后骨折基本愈合，3个月后可增加下地活动时间，但仍以卧床休息为主；②椎体压缩高度超过1/5者的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位或双踝悬吊法复位，包石膏背心固定3个月，每天坚持背肌锻炼。

（2）爆破性骨折的治疗：①对无神经症状者，采用双踝悬吊法复位；②有神经症状和右骨折块挤入椎管内者，不宜复位，应先去除椎管内骨折片和组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时可置入前路内固定物。

（3）Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需做前后路复位及内固定器安装术。

2．颈椎骨折的治疗

（1）隐匿性颈椎损伤，予以石膏颈固定3个月。

（2）稳定型颈椎骨折：①轻度压缩者采用颌枕带卧位牵引复位，后用颈胸石膏固定3个月；②压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可采用持续颅骨牵引复位，再辅以头颈胸石膏固定；③有四肢瘫痪者及牵引失败者须行手法复位，必要时切去交锁的关节突，同时安装内固定物。

（3）单侧小关节脱位者可无神经症状，可以先用持续骨牵引复位，牵引时间约8h，在牵引过程中不宜手法复位；复位困难者以手术为主，必要时可将上关节切除，并加做颈椎植骨融合术。

（4）爆破型骨折有神经症状者，应早期手术治疗；病情严重者待稳定后手术。

（5）对过伸性损伤，大都采用非手术治疗；有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后2～3周时做椎管减压术。

（6）对第1、第3型和无移位的第2型齿状突骨折，一般采用非手术治疗。

二、脊髓损伤

【分类】

1．脊髓震荡　最轻微的脊髓损伤。发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，可在数分钟或数小时内完全恢复。（2002、2003）

2．脊髓挫伤与出血　脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。

3．脊髓破裂又称挫裂伤，脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性。

4．脊髓受压骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内，直接压迫脊髓。

5．马尾神经损伤　第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪。

【临床表现】

1．脊髓震荡　脊髓遭受强烈震荡而发生暂时性的功能抑制，脊髓处于生理功能停滞状态，脊髓实质无损伤，恢复后不留后遗症。临床表现为损伤平面以下感觉、运动以及反射完全消失。

2．脊髓休克　脊髓失去高级中枢控制的一种病理现象，各种严重脊髓损伤后立即发生损伤平面以下脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应的状态。临床表现为感觉丧失和骨骼肌张力消失，血压下降，括约肌功能障碍及发汗消失，内脏反射减退或消失。

3．不完全性脊髓损伤　损伤平面以下有某些感觉和运动功能，并有球海绵体反射。不完全性脊髓损伤分为4种：①前脊髓损伤，临床表现为上肢部分瘫痪，下肢深感觉的压力和位置觉存在，但损伤平面以下无运动功能。②后脊髓损伤，临床表现为受伤平面以下感觉消失，但运动功能存在。③中央脊髓综合征，临床表现为上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于近端，肛门周围感觉存在。④Brown-Sequared综合征（脊髓半切综合征），为脊髓一侧损伤，损伤侧运动和本体感觉丧失，而对侧的痛、温觉丧失。

4．完全性脊髓损伤　脊髓实质完全性横贯性损伤。表现为损伤平面以下的感觉障碍、运动丧失，括约肌功能和生理反射障碍，多有病理反射。

5．脊髓圆锥综合征　腰1椎节附近的骶3～5脊髓损伤出现下肢感觉和运动功能存在，而马鞍区感觉障碍，尿道括约肌和肛门括约肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海绵体反射消失。

【并发症】　①呼吸衰竭与呼吸道感染；②泌尿生殖道的感染和结石；③压疮；④体温失调。

【治疗原则与手术指征】（2001、2007）

1．治疗原则　①尽快整复骨折脱位，以恢复脊椎的原状。②解除脊髓的压迫，把脊髓功能恢复作为首要问题。③积极防治并发症。

2．手术指征　①颈椎骨折脱位合并或不合并脊髓损伤，或者颈椎骨折脱位，经颅骨牵引不能复位或复位再度移位者。②对胸11至腰5椎节不稳定性骨折脱位，复位后需行内固定和脊柱融合手术。③截瘫平面不断上升。

三、骨盆骨折

【临床表现】（2000、2001、2006）　①有明确外伤史。②局部疼痛、肿胀、皮肤擦伤、皮下淤血和红肿。③常有低血压、休克等严重多发伤表现。主要体征：骨盆分离和挤压试验阳性；双下肢不等长；会阴部瘀斑多为耻骨、坐骨骨折；腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤。

【诊断】　①有明确外伤史。②局部症状和血压低或休克。③骨盆骨折专有体征：骨盆挤压和分离试验阳性；肢体长度不对称和会阴部瘀斑等。④X线、CT扫描可以明确诊断。

【并发症】

1．腹膜后血肿　骨盆主要为骨松质，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。因此，骨折后可引起广泛出血。

2．腹部脏器损伤　肝、胆、脾、肾等实质脏器损伤表现为腹痛与失血性休克。胃、肠等空腔脏器损伤表现为急性弥漫性腹膜炎。

3．尿道以及膀胱损伤　双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发病率较高。

4．直肠、肛管以及阴道损伤　多见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。

5．神经损伤　多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。

历年考点串讲

近十年共考12题，脊柱骨折7道题，骨盆骨折5道题。各种题型均有。重点在脊柱与骨盆骨折的临床表现、诊断与治疗原则。每年常考，题量在2题左右。常考细节有：

1．判断脊柱骨折并发脊髓损伤的检查中，最重要的是神经系统检查。

2．颈椎骨折合并脱位最先选择的治疗方法为颅骨牵引。

3．疑为骨盆骨折的患者来院急诊，最首要的检查应是摄X线片。

4．骨盆骨折易伤及球部尿道，最严重的并发症是盆腔内出血。

5．双侧耻骨粉碎性骨折无明显移位，能自行排尿，最理想的治疗方法是仅卧床休养即可。

6．典型病例一：男性矿工，井下作业时发生塌方砸伤背部，当即倒于地上，下肢无力不能行走，立即来诊。检查见胸腰段后凸畸形并压痛，双下肢不全瘫，感觉异常平面位于双侧腹股沟水平。为明确诊断应首选的辅助检查是摄X线片。

7．典型病例二：某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢松弛性瘫痪，来院急诊。检查见腰椎不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线片显示胸12椎体压缩性骨折。入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是脊髓震荡。

8．典型病例三：骨盆骨折合并直肠损伤及失血性休克患者的处理，应按照休克→直肠损伤→骨盆骨折。