骨折与脱位

（一）骨折

骨折即骨完整性的破坏和连续性的中断。因多种不同原因的暴力造成者，称为外伤性骨折。有直接暴力和间接暴力之分。若骨骼本身因疾病，如肿瘤、炎症、内分泌平衡失常等，而坚固性受到影响，即使在轻微的外力下，也可以引起骨折，这种骨折称为病理性骨折。直接暴力是指暴力直接作用于骨骼某一部位引发骨折，局部软组织往往同时有不同程度的损伤。如矿石坠落，砸伤小腿，造成胫腓骨折。间接暴力是指暴力通过纵向传导、杠杆作用、扭转作用或肌肉猛力收缩，使肢体远处发生骨折。如行走跌倒，手撑地，地面的反作用力作用于上肢骨骼，引起桡骨远端骨折（传导），或肱骨髁上骨折或锁骨骨折（杠杆）；滑冰时足突然卡住，而身体因惯性继续旋转，造成踝部骨折或胫腓骨螺旋骨折（旋转）；骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，导致髌骨骨折。

1．类型　骨折的类型可反映出骨折发生的机制、损伤的严重程度等。

（1）根据骨折程度分类：分为2种。

完全骨折：骨骼的完整性或连续性完全破坏者。

不完全骨折：骨折线未完全贯通。如颅骨裂纹骨折、儿童青枝骨折。

（2）据骨折形态分类：分为4种。

横形骨折：长管状骨骨折线与骨干纵轴垂直或接近垂直。

斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。

螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。

粉碎骨折：骨碎裂成3块以上。成角应力所造成的长管状骨骨折，其中间折块常呈蝶形骨折。长管状骨一端呈T形或Y形的粉碎骨折特称为T形骨折或Y形骨折。

（3）根据骨折处是否与外界相通分类：分为2种。

闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折不与外界相通。

开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。

（4）其他特定情况的骨折类别：有5种。

压缩性骨折：松质骨因受压缩而变形，如脊柱椎体、跟骨之压缩骨折。

嵌插骨折：骨折端相互嵌插，坚质骨端插入松质骨内，发生在长管状骨之干骺端。

凹陷骨折：骨折片下陷，多见于颅骨骨折。

骨骺骨折：发育年龄的骨干骨骺部位的骨折，骨折线经过骨骺者为骨骺骨折，经过骨骺板者，为骨骺分离。

撕脱骨折：关节脱位过程中，韧带或肌肉附着部的骨骼同时撕脱。例如肱骨内上髁、胫骨棘、内、外踝撕脱骨折等。骨折块常与主骨有明显的分离。

2．病因和发病机制

（1）病因：有5种。

直接暴力：暴力直接作用于骨骼部位，使其骨折。

间接暴力：暴力经传导、杠杆、旋转等作用，在作用点远处发生骨折。如走路滑倒手掌撑地，可发生肱骨髁上伸直型骨折。

肌力牵拉：肌肉突然猛烈收缩可致骨折。如骤然跪倒时，股四头肌的猛烈收缩，可发生髌骨横形骨折。

疲劳骨折：由于长期、反复直接或间接地受到积累性伤力，可致骨骼的某一点发生骨折。如长途行军可引起第二、第三跖骨骨折。

病理骨折：由于骨骼本身的疾病，如骨肿瘤、骨髓炎等，无明显原因只遭受轻微外力即可导致骨折。

（2）骨折愈合过程：骨折愈合总过程一般分3期。

血肿机化演进期：这一过程需2周左右。

原始骨痂形成期：由骨内、外膜的成骨细胞在断端形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨。断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织，使软骨细胞增生、钙化而骨化。

骨痂改造塑型期：因原始形成骨痂欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，原始骨痂逐渐改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。

（3）影响骨折愈合的因素：主要有7种。

年龄：儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。

骨折部位的血供：这是决定骨折愈合快慢的重要因素，如股骨髁骨折、桡骨远端骨折，在关节囊、韧带与肌腱等附着处，内有充足的血液供应，愈合快；如股骨颈囊内骨折后，股骨头的血液供应被切断，易发生股骨头缺血性骨坏死。

感染：开放性骨折感染后发生化脓性骨髓炎，有死骨形成和软组织坏死，影响骨折愈合。

软组织损伤：火器伤、枪弹伤所引起的骨折对软组织的损伤严重，骨折愈合较慢；闭合性骨折的软组织损伤较轻，骨折愈合就较快。

软组织嵌入：骨折段间如有软组织嵌入，骨折将不愈合。

健康情况：患营养不良、肿瘤或钙磷代谢紊乱的病人，愈合慢。

治疗方法：如反复多次的手法复位、牵引过度导致骨折断段发生分离、内外固定的不准确或不牢固，功能锻炼的过早或不恰当锻炼，以及清创不当都可以影响骨折愈合。

3．临床表现

（1）分类：有三种分类方法。

按骨折处是否与外界相通分类：①开放性骨折，骨折处皮肤与黏膜破裂，骨折处与外界相通；②闭合性骨折，骨折处皮肤与黏膜完整，不与外界相通。

按骨折形态分类：①不完全骨折，裂缝骨折、青枝骨折；②完全骨折，横骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。

按骨折时间分类：①新鲜骨折，指损伤后即来治疗的骨折；②陈旧骨折，指伤后3周以上治疗的骨折。

（2）全身表现：①休克，多见于严重的多发骨折、开放骨折。病人因大面积软组织损伤，骨折端大量出血，剧烈疼痛或并发其他脏器损伤，而引起的休克。②体温升高，严重损伤，在血肿吸收时，体温可略有升高。开放性骨折一旦感染，可导致病人体温升高。

（3）骨折的专有体征：①畸形，骨折端移位（成角、短缩、旋转等）后，伤肢形态改变。②反常活动，肢体无关节部位，由于骨折造成不正常活动。③骨擦音或骨擦感，在骨折断端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。一般不实施检查，以免加重损伤。

（4）骨折的其他表现：①疼痛和压痛，触诊骨折部位有明显局限压痛，固定后疼痛可减轻。②局部肿胀，由于骨膜、骨髓腔及周围软组织内的血管破裂出血，导致血肿。周围软组织损伤后的组织反应，发生水肿。③功能障碍，骨折后由于肢体的支架功能部分或完全丧失，带伴肢体功能障碍。

（5）骨折并发症：有15种并发症较常见。

休克：多发生于长骨干骨折、骨盆骨折及多发骨折而引起的失血性休克。

感染：开放性骨折易发生化脓性感染、厌氧性感染。

脏器损伤：①肺损伤：肋骨骨折可引起气胸、血胸。②肝、脾损伤：对胸壁下段及腹部的直接撞力，可引起肝、脾破裂。③直肠、泌尿系统损伤：多见于骨盆骨折，可损伤尿道、膀胱。尾骶骨骨折可能刺破直肠。

大动脉损伤：肱骨髁上骨折可伤及肱动脉；股骨髁上骨折可伤及腘动脉。

脊髓损伤：多发生于脊柱颈段或胸、腰段的骨折和脱位，造成损伤平面以下的截瘫。

周围神经损伤：上肢骨折可造成桡神经、正中神经、尺神经的损伤；下肢腓骨小头损伤可造成腓总神经损伤。

脂肪栓塞：骨折后骨髓被破坏，脂肪滴进入了破裂的静脉窦内，可引起肺栓塞、脑栓塞及下肢血管栓塞等。

坠积性肺炎：骨折病人长期卧床不起，易引起坠积性肺炎，严重时可危及生命。

褥疮截瘫：严重外伤及老年病人，由于长期卧床，护理不周，骨突部易引起皮肤血供障碍，形成褥疮。

损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节或关节附近的骨折，特别是肘关节，骨膜剥离后，形成骨膜下血肿，如处理不当，血肿较大经机化、骨化后，在关节附近的软组织内有广泛的骨化，将影响关节活动。

创伤性关节炎：关节内骨折若未准确复位，畸形愈合后，由于关节面不平整，可引起创伤性关节炎。

关节僵硬：受伤肢体由于长时间固定，不注意功能锻炼，可使关节内外组织发生纤维粘连，关节囊及周围肌肉、肌腱挛缩，关节活动可有不同程度的障碍，称关节僵硬。

缺血性骨坏死：骨折后，切断了骨折段的血液供应而致骨坏死称缺血性骨坏死。常见的有股骨头缺血性骨坏死。

缺血性肌挛缩：在上、下肢体的重要动脉损伤后或包扎过紧超过一定时限，肢体血液供应不足，肢体的肌群因缺血而坏死、机化、形成瘢痕组织，逐渐挛缩，形成爪形手或爪形足。

骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于前臂掌侧和小腿。

4．辅助检查　X线检查可确诊有无骨折、骨折的移位等，对治疗有重要参考价值。一般包括正、侧位或斜位，并包括相邻关节。有时要加摄特殊部位，取特定姿势，或与健侧相应部位对比的X线片。

5．治疗原则

（1）骨折急救处理：骨折的急救要求用最简易而有效的方法抢救生命，保护患肢，安全而迅速运送病人至医院。

①首先要注意全身情况：检查生命体征，排除内脏损伤、大出血及休克等严重伴发损伤和合并症，如有休克，应先抗休克治疗，然后再处理骨折局部。

②妥善处理伤口：如有伤口出血，局部加压包扎止血。如果还不能止血，可使用止血带，但必须记录时间，定时松开，防止严重并发症发生。包扎时尽量用消毒敷料或清洁敷料包扎，以避免加重感染。

③妥善固定：妥善固定骨折肢体，是骨折急救处理中重要的一环，它可避免在搬运时再损伤软组织、血管、神经，也可止痛，预防休克的发生，也便于运送。在固定时，可以就地取材，如树枝、木棍等，也可将受伤的上肢与上半身躯干固定在一起，如是下肢可与健肢一并绑起来。如疑脊柱骨折病人，不可扶病人坐起，应卧硬木板担架。

④迅速转送：妥善固定后，病人要迅速转送至医院，争取时间及早处理。

（2）骨折治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三大原则。

复位有闭合复位和切开复位两种方法：

闭合复位：有手法复位与牵引复位两种。

切开复位：手术适应证包括①经闭合复位未能达到功能复位者；②有主要血管神经损伤需手术探查者；③骨折端有软组织嵌入者；④多发骨折；⑤陈旧性骨折不能行手法复位者；⑥特殊部位的骨折，如髌骨骨折、鹰嘴骨折移位明显者；⑦关节内骨折手法复位后对位欠佳者。

复位标准：①解剖复位，矫正各种移位，恢复正常解剖关系，对位及对线完全良好，称解剖复位；②功能复位，一些骨折复位后，不能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响，称功能复位。

固定分外固定和内固定两种。

外固定：可用小夹板、石膏、支架、牵引等。

内固定：可用钢板、螺钉、钢针、髓内钉等。

功能锻炼：功能锻炼是治疗骨折的重要环节，病人必须在医护人员的指导下循序渐进，一般分3期：

骨折早期：伤后1～2周内，主要是肌肉自主收缩和放松，原则上除骨折部位上、下关节暂不活动，身体其他各关节均需锻炼，其目的是促进患肢血液循环，有利于肿胀消退。防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。

骨折中期：损伤3～6周，此时患肢肿胀、疼痛已逐渐消退，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，病人可在医护人员的帮助下，逐渐活动患肢的上、下关节。

骨折后期：骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动锻炼，使患肢迅速恢复正常活动范围。

（二）常见骨折及处理

1．肱骨髁上骨折　肱骨髁上骨折可分为伸直型和屈曲型两种。多见于儿童，且多为伸直型，故以伸直型肱骨髁上骨折为例。

（1）病因和发病机制：肱骨髁上部位在肱骨下端，扁而宽，此处前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝，骨质薄弱，易发生骨折。如跌倒时手掌着地，暴力经前臂传到肘部，将肱骨髁推向后上方，同时由上向下的体重和冲力将肱骨干下部推向前下方，致使发生肱骨髁上部位伸直型骨折。而肱动脉、静脉及正中神经从肘窝部经肱二头肌腱膜下进入前臂。因近骨折端向前移位，血管神经很易被骨折断端刺伤或挤压在腱膜与骨折端之间，引起骨筋膜综合征或正中神经挫伤。

（2）临床表现：①肘部肿胀，肘关节呈半屈曲位畸形，应与肘关节后脱位相鉴别；②肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出，肘前可触及骨折断端，有反常活动和骨擦音；③如有血管、神经损伤，早期可有剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木。

（3）治疗原则

①手法复位后外固定：如肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常者，可在臂丛麻醉或乙醚麻醉下手法复位，手法复位后用长臂后石膏托固定肘关节于120°屈曲位于胸前。屈肘角度以桡动脉搏动存在为准，如肿胀明显可将肘关节屈曲度数减小。

②持续骨牵引：如受伤后时间久，肘部肿胀严重，表皮已有张力性水疱形成。血管、神经虽无损伤，但桡动脉搏动较弱者，可作尺骨鹰嘴牵引。牵引期间可作臂丛神经麻醉或肌内注射血管扩张药，以解除血管痉挛。继续严密观察3～5d，待肿胀消退，可再行手法复位加外固定。

③手术探查血管、神经加骨折切开复位内固定：肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，患肢剧痛、苍白、麻木、发凉，被动伸直时有剧烈疼痛者，应立即作臂丛阻滞或肌内注射血管扩张药，解除肱动脉的痉挛。如仍不能改善，应立即手术探查血管、神经，作相应处理，并行骨折切开复位内固定。避免缺血性肌挛缩的发生。

2．桡骨下端骨折　桡骨下端骨折是老年人常见的骨折，妇女多见。骨折发生于桡骨下端3cm内范围。儿童的同样损伤为桡骨下端骨骺分离。

（1）病因和发病机制：多由间接暴力所致，当跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌撑地，即可引起伸直型桡骨下端骨折，即柯莱斯骨折。如果跌倒时手背着地。腕部在屈曲位发生的桡骨下端骨折，称史密斯骨折。

（2）临床表现：以伸直型桡骨下端骨折为例。①腕关节明显肿胀，压痛和功能障碍。②畸形，因远折段向背侧移位，所以侧面可见典型的“银叉”畸形。又因远折段桡侧移位，移位显著时，尺骨下端可特别突出，手掌正面观，呈“枪刺刀”状畸形。

（3）治疗原则：①手法复位，在局部麻醉下，用2%利多卡因局部血肿注射，然后用手法复位；②外固定，复位后，可用小夹板或前臂石膏托腕关节屈曲轻度尺偏位固定。

3．股骨干骨折　股骨干骨折是一种常见的骨折，一般由于强烈的外伤暴力所致，多见于青壮年强体力劳动者。

（1）病因和发病机制：①直接暴力，如重物打击、车祸、火器伤等；②间接暴力，如高处跌下、机器绞伤等。

儿童因骨皮质韧软，骨折时可以折断一侧骨皮质，而对侧骨皮质保持完整，即青枝骨折。

（2）临床表现：①剧烈疼痛、肿胀，髋膝不能活动；②畸形，肢体缩短，成角畸形；③骨擦音，完全骨折者有骨擦音，但损伤时不能随意测试；④股骨干骨折，尤其是下l／3骨折，易压迫腘动脉，故应检查足背动脉和胫后动脉搏动；病人如失血过多，可出现休克；⑤X线检查证实和明确骨折部位和类型以及移位情况。

（3）治疗原则：非手术治疗与手术治疗。

非手术治疗：①急诊处理，先临时用夹板固定，以防损伤加重，并可减轻疼痛。同时要观察生命体征以防休克。②手法复位后，用夹板固定再作牵引、维持复位，适用于股骨横形骨折，一般需8～12周，对斜形、螺旋形和粉碎性骨折，可作持续骨牵引6～8周，再改大腿皮肤牵引4～6周。③5岁以下儿童骨折可作垂直悬吊牵引3～4周，超过5岁儿童，可采用下肢皮肤牵引4～6周。

手术治疗：①非手术治疗失败病人；②伴有多发性损伤；③伴有股动脉或腘动脉损伤需修补者；④不宜卧床过久者；⑤病理性骨折；⑥陈旧性骨折成角畸形愈合者。

近年来较多的采用交锁髓内钉内固定，可控制骨折段旋转和重叠移位。也便于早期负重以及髋、膝关节功能锻炼。

4．股骨颈骨折　股骨颈骨折是老年人常见的损伤，以女性为多。偶可见于中年或儿童。多由较大暴力引起。

（1）病因和发病机制 股骨颈骨折的发生多为摔倒时，扭转肢体，外旋暴力传导至股骨颈。老年人由于骨质疏松，较小的暴力即可引起骨折。

股骨颈骨折按骨折线的部位分为：头下骨折、经颈骨折、基底骨折三类。头下及经颈骨折由于旋股内、外动脉的分支受伤最重，对股骨头血供影响大，股骨头缺血性骨坏死的发生率高。基底部骨折血液供应影响小，骨折较易愈合。

（2）临床表现：①病人有外伤病史；②患髋有压痛，股骨纵轴叩击时有震痛；③下肢不能活动，有时外展嵌入型骨折，疼痛较轻，仍可行走；④患肢外旋缩短畸形。

（3）治疗原则：非手术治疗与手术治疗。

非手术治疗：无明显移位外展嵌插骨折，可作持续牵引6～8周。并保持患肢外展中立位。3个月后考虑扶拐下地行走，6个月后弃拐行走。

手术治疗：①内收骨折或有移位的股骨颈骨折，可先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7d后行手术治疗；②手术方法，年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定，65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行人工股骨头假体置换术。

5．骨盆骨折　骨盆是一个完整的闭合骨环，作为躯干与下肢的桥梁，人类直立时重力由躯干经骨盆传导至下肢，发挥负重功能，支持脊柱。

（1）病因和发病机制：

病因：①挤压伤，由侧方或前后方的强大压力引起骨盆骨骼骨折及骶髂关节骨折脱位；②牵拉伤，由于附着骨盆上的肌肉猛力收缩，造成撕脱骨折；③直接暴力，如从高处坠落，臀部着地，造成尾骶骨骨折或脱位等。

分类：骨盆骨折按照骨盆环的完整性损伤的程度不同可分为①骨盆边缘孤立性骨折，这与肌肉牵拉有关；②骨盆环单处骨折，骨盆环完整性不破坏，如髂骨骨折，耻骨联合轻度分离等；③骨盆环双处骨折伴骨盆环破裂，骨盆环完整性被破坏，骨折可同时发生在耻骨及髂骨部，因骨折的不稳定性可造成畸形和肢体短缩；④骶骨及尾骨骨折。

（2）临床表现：①疼痛，坐位或下肢移动时疼痛加重，平卧时疼痛减轻；②局部肿胀，皮下淤斑，压痛显著；③患侧肢体缩短，如从脐至内踝测量，患侧有缩短；如从髂前上棘至内踝测量，则两侧相等；④骨盆挤压试验阳性，从双侧髂前上棘处对面挤压或向后向外分离骨盆，均能引起骨折部疼痛；⑤X线检查，可显示骨折或移位情况。

（3）治疗原则：

①防止休克及内脏损伤处理：骨盆骨折出血量往往在500～5　000ml，如伴有内脏损伤，极易出现休克，治疗首先要结合全身情况进行，及时纠正休克和处理内脏损伤。

②骨盆骨折：骨折块无明显移位，骨盆的完整性未被破坏，只须卧硬板床休息3～4周即可愈合。尾骨骨折如有移位，可用示指伸入肛内给予复位，卧床休息2～3周。如果尾骨骨折不愈合或连接不良，而有疼痛等症状时可考虑尾骨切除。

③骨盆骨折且骨盆的完整性遭破坏：分4种情况处理。

无移位或移位不明显，平卧硬板床4～6周。

骨折有移位者，可根据移位情况，采用骨盆兜带悬吊。骨盆兜用帆布制成，通过床架滑轮系以重量，牵引重量使骨盆离开床面即可。

骨折移位明显并伴有髋臼上移，患侧下肢缩短或负重力线不正，则采用下肢持续骨牵引整复法。

耻骨联合分离或耻骨支骨折合并骶髂关节移位伴有半侧骨盆移位者，可在手法复位后，用骨盆兜带悬吊并同时作患侧下肢持续牵引。

④常见并发症处理：骨盆骨折常伴有严重的并发症，应引起重视。

腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，骶前有许多动脉与静脉丛，血供丰富，如髂内动、静脉破裂，需紧急手术止血，及时抢救。

尿道或膀胱损伤：如膀胱破裂及尿道断裂，应及时处理。

直肠损伤：应予以修补，并作结肠造瘘。

神经损伤：多见于骶骨骨折时，腰骶神经干的S1及S2最易受伤，可出现腘绳肌、腓肠肌的肌力减退，踝反射消失，轻度的1年内可恢复，严重者预后差。

6．脊柱骨折和创伤性截瘫　脊柱骨折和脱位是临床上较常见的创伤，伤情严重而复杂，脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症。对工作和生活有很大的影响，甚至危及生命。

（1）病因和发病机制病因①间接暴力，如高空跌落，头、肩着地常致颈椎的损伤，足、臀着地易引起胸、腰段处椎骨损伤；②直接暴力，枪弹伤、车祸等原因所致。

病理：脊髓损伤后神经系统的病变。

脊髓震荡（脊髓休克）：脊髓遭受强烈震荡，损伤平面以下的感觉、运动反射暂消失，常为不完全性，数小时或数日后大部分恢复，最后可完全恢复。

损伤：①脊髓受压，早期呈弛缓性瘫痪，及时解除骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿导致的压迫，脊髓功能可部分或全部恢复。但若压迫过久，脊髓发生软化、变性，则瘫痪不能恢复。②脊髓实质性破坏：可为挫伤、裂伤引起。

神经根损伤：单纯性神经根损伤可在下腰椎骨折马尾部发生。如挤压伤，有恢复可能，如完全断离，则不能恢复。

（2）临床表现：①有严重外伤史，如重物打击头、颈或高空落下、跳水受伤等。②症状可见脊柱骨折后，病人有局部疼痛、肌痉挛，不能起立、不能翻身。胸腰段损伤，也可由于腹膜后血肿，引起肠蠕动减慢、出现腹胀、便秘等症状。③脊髓损伤，在早期，损伤平面以下的脊髓常伴有休克，功能丧失，表现为肌肉松弛，感觉运动和反射皆消失，称松弛性截瘫；在晚期，损伤平面以下的脊髓功能恢复，胸髓以上损伤可表现为上运动神经元性瘫痪，即肌痉挛、肌张力高和腱反射亢进，称痉挛性截瘫。

（3）治疗原则：①积极抢救生命，脊柱骨折因损伤的暴力大，往往伴有严重的复合伤，应积极治疗，以抢救病人生命为先；②区别对待，根据脊柱骨折损伤的程度、部位、类型不同，治疗也各不相同。

稳定型：胸、腰椎的单纯压缩性骨折，椎体压缩不到1／3者，可平卧木板床，在骨折部垫一薄枕，使脊柱过伸，数日后即可进行腰背肌锻炼。

明显移位或不稳定：胸、腰椎骨折和骨折脱位明显移位或不稳定，以及胸腰椎粉碎骨折、脱位，可作切开复位行内固定或脊柱融合术，增加脊柱的稳定性，避免新的移位或脊髓再损伤。

颈椎骨折或脱位移位较轻者：可作颌枕牵引复位，重量不超过3～5kg。复位后，用头颈胸石膏固定3个月。有明显挤压、脱位或半脱位者，可作颅骨持续牵引，重量一般3～5kg，必要时可增加至6～10kg。复位后可用头颈胸石膏固定，时间3个月。有骨折、脱位并有关节突交锁者，可行切开复位内固定手术。

（三）关节脱位

关节面失去正常的对合关系称关节脱位，失去部分正常对合关系称为半脱位。

1．肩关节脱位

（1）病因和发病机制：肩关节脱位好发于青壮年。多由间接暴力所致。最常见的损伤是当跌跤时，手掌撑地、肢体外旋，外展、外旋的力量同时作用于肱骨头，以致肱骨头撞击绷紧的关节囊，造成关节囊撕裂或关节囊从骨上撕脱。另一种损伤机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击硬物上，所产生的向前暴力亦可形成肩关节前脱位。

（2）临床表现：①有外伤病史；②局部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍；③方肩畸形，肱骨头脱出于喙突下，三角肌塌陷，肩部失去圆形正常轮廓，原肩胛盂处空虚感；④搭肩试验（Dugas征）阳性，即患侧肘部贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；⑤X线检查以了解脱位的类型及有无合并骨折。

（3）治疗原则：①复位，手法复位为主，复位时可给予适当麻醉；②固定，复位后用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝垫棉垫，一般固定3周，如合并大结节骨折者，再延续1～2周。

2．桡骨小头半脱位

（1）病因和发病机制：多见于5岁以下儿童。5岁以下的儿童桡骨颈处的环状韧带为一薄弱的纤维组织，一旦儿童的前臂被用力向上提拉，桡骨头即向远端滑移，牵拉停止后，肱桡关节已回复原位，而环状韧带上缘却卡在肱桡关节内，即称“桡骨小头半脱位”。

（2）临床表现：①有上肢牵拉病史。②主诉肘部疼痛，不肯用该手取物或活动肘部。拒绝别人触摸。③局部无肿胀，无畸形，肘关节略屈曲。桡骨小头处有压痛。④X线检查阴性。

（3）治疗原则：手法复位，不需麻醉，有一位医生操作即可，先缓慢屈肘至90°，一手握住腕部，一手托住肘部，拇指按压在桡骨小头部位，作前臂旋前，旋后活动，来回数次，可听到轻微的弹响声。疼痛消失，患儿即肯用手取物，说明已复位。复位后不必固定，但须注意不可再用力牵拉，以免复发。

3．髋关节脱位　强大暴力方可造成脱位，可分三类：股骨头停留在髂坐骨结节联线的前方者为前脱位；停留在该线后方者为后脱位；股骨头被挤向中线，冲破髋臼底部或穿过髋臼底部裂隙进入盆腔者为中心脱位。其中以后脱位为最常见，以下以后脱位为例：

（1）病因和发病机制：多由间接暴力引起。当髋关节屈曲90°时，如果过度的内收并内旋股骨干。则使股骨颈前缘紧接髋臼前缘形成以此为支点的杠杆。当股骨干继续内旋并内收时，股骨头因受杠杆作用而离开髋臼，可造成后脱位。

（2）临床表现：①有明确及相当严重的外伤史；②患肢呈明显的内收，屈曲及内旋畸形；③患肢有3～7cm的短缩；④患侧臀部膨隆，在髂、坐骨结节联线后方可摸到股骨头；⑤X线片可见股骨头位于髋臼的外上方。

（3）治疗原则：新鲜髋关节后脱位，应在全身麻醉或腰麻下手法整复。如髋臼发生大片骨折或骨折片夹在股骨头与髋臼之间，或有其他合并症时，则应采用手术切开整复。