骨折伤口有出血首先固定骨折部位

本节热门考点

1．口腔颌面部创伤的特点：血供循环丰富的利与弊、牙在损伤时的利与弊、易并发颅脑损伤、有时伴有颈部伤、易发生窒息、影响进食和口腔卫生。

2．窒息的原因分吸入性和阻塞性，各自的临床表现，抢救方法。

3．止血常用的方法：钳夹结扎（最常用、最有效）、药物、压迫（指压、包扎、填塞）。

4．发生脑脊液漏说明合并颅脑损伤，运送伤员要整体平移。

5．舌损伤要尽量保持舌长度，伤口前后纵行方向进行缝合。粗线缝合，边距要大，多带舌体组织。

6．下颌骨骨折的好发部位、移位方向，临床表现。

7．上颌骨骨折的骨折线：Le Fort I、Le FortⅡ、Le FortⅢ。

8．颌骨骨质治疗原则：及早，正确恢复患者原有的咬合关系、功能与外形兼顾、积极处理软组织损伤、骨折线上的牙尽量保留，无保留价值拔除、局部与全身同治。

9．颌骨骨折复位和固定方法、时间。

10．颧弓颧骨骨折分类、典型临床表现。

一、概论

口腔颌面部创伤的特点：

1．口腔颌面部血循环丰富，伤后出血多，易血肿、水肿引起窒息；同时抗感染与再生修复能力强

2．牙在损伤中的利弊，被击落的牙片可向邻近组织飞溅，造成“二次弹片伤”，牙列移位或咬合关系紊乱是诊断颌骨骨折的重要体征，另又可作为结扎固定基牙。

3．易并发颅脑损伤，上颌骨或面中1/3损伤容易导致，临床特征是伤后有昏迷史。

4．有时伴有颈部伤。

5．易发生窒息。

6．影响进食和口腔卫生。

7．易发生感染。

8．可伴有其他解剖结构的损伤。

9．面部畸形。

二、急救

1．窒息

（1）窒息的原因

①阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部；组织移位；肿胀与血肿。

②吸入性窒息。

（2）临床表现：前驱为烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷）征。继之脉数、脉弱、血压下降、瞳孔散大至死亡。

（3）急救处理

①阻塞性窒息急救：及早清除口、鼻腔及咽喉异物；将后坠的舌牵出（舌尖后2cm，大圆头针和7号线）；悬吊下坠的上颌骨骨块；插入通气导管保持呼吸道通畅。

②吸入性窒息急救：气管切开术（缝合环甲膜创口时间不超48h）。

2．出血

（1）压迫止血

①指压止血法：在咬肌止端前缘下颌骨面上压迫面动脉，耳屏前压迫颞浅动脉。

②包扎止血法：毛细血管、小静脉及小动脉出血。

③填塞止血法：开放性或洞穿性伤口。

（2）结扎止血：常用而可靠的止血方法。

局部血管结扎止血：止血钳夹住出血血管，做结扎止血。

颈外动脉结扎术。

显露并鉴别颈外动脉：颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方；颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧；颈外动脉多个分支，颈内动脉没有分支。

（3）药物止血：组织渗血、小静脉和小动脉出血。

3．休克　休克分代偿期和抑制期，处理原则是安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。对于失血性休克则以补充血容量为主。

4．颅脑损伤　鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，禁止外耳道或鼻腔填塞和冲洗，以免颅内感染；对烦躁不安患者给予镇静药，但禁止使用吗啡，以免抑制呼吸，影响对瞳孔变化观察及引起呕吐；脑水肿、颅内压升高伤员常用20%甘露醇快速静脉滴注；昏迷后一度清醒，随后又昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，呼吸脉搏变慢是硬脑膜外血肿表现，应会诊及时开颅减压。

5．感染防治

（1）有条件时要尽早清创缝合，无条件时也应包扎伤口，防止外界细菌污染。

（2）开放性伤口皮下注射破伤风抗毒素。

（3）抗生素预防伤口感染。

6．包扎运送

（1）包扎作用：压迫止血；暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位；保护并缩小伤口，减少污染或唾液外流。

（2）常用包扎方法：四尾带包扎法、十字绷带包扎法。不要压迫颈部以免影响呼吸。

（3）运送：昏迷病人俯卧位，额部垫高，利于唾液外流和防止舌后坠；一般病人侧卧位或头偏一侧。疑有颈椎损伤者，多人协调整体平移到担架上，颈下放置小枕，头两侧固定。

三、软组织创伤

1．创伤类型　擦伤、挫伤、刺割伤、撕裂或撕脱伤、咬伤。

2．临床表现

擦伤：皮肤表层破损，创面附泥沙，点状或少量出血，痛感明显。

挫伤：组织内渗血形成瘀斑，血肿。局部皮肤变色、肿胀和疼痛。

刺割伤：皮肤和软组织有裂口，多为盲管伤，创缘整齐，可能伤及血管、神经及腮腺。

撕裂或撕脱伤：伤情重，出血多，剧烈疼痛，易发生休克，边缘不整齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面暴露。

咬伤：面颊及唇组织撕裂、撕脱或缺损，常有骨面裸露，功能毁损严重，污染较重。

3．处理原则

擦伤：清洗创面，去除附着异物，防止感染。

挫伤：止血、镇痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。

刺割伤：早期行外科清创术。

撕裂或撕脱伤：及时清创，将组织复位缝合，血管吻合组织再植，或皮瓣移植。

咬伤：轻创后复位、缝合，组织缺损则邻近皮瓣及时修复。

4．各部位软组织创伤清创术特点

（1）舌损伤：尽量保持舌长度，伤口前后纵行缝合，不要将舌尖向后折转缝合；注意保持舌的活动度，邻近牙龈或舌腹都有创面应分别缝合；大针粗线（4号线），加褥式缝合。

（2）颊部贯通伤：无组织缺损，将黏膜、肌和皮肤分层缝合；缺损较少严密缝合口腔伤口，颊部皮肤缺损立即行皮瓣转移或游离植皮修复；洞穿型直接将创缘黏膜与皮肤相对缝合，后期修复。

（3）腭损伤：硬腭软组织撕裂黏骨膜缝合；软腭贯通伤分别缝合鼻腔侧、肌和口腔黏膜；硬腭缺损或与鼻腔、上颌窦相通，可转移黏骨膜瓣封闭瘘口和缺损。

（4）唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤：不超过6h，尽量缝回原处，缝合前充分冲洗，术后妥善固定注意保温，全身使用抗生素。

（5）腮腺、腮腺导管损伤：单纯腺体损伤，清创后缝扎，分层缝合伤口，伤区加压包扎10d左右。腮腺导管断裂立即端端吻合，若未及时发现将形成涎瘘。

（6）面神经损伤：早期处理效果较佳，后期可发展成永久性面瘫。

四、硬组织创伤

（一）牙槽突骨折

多见上颌前部，摇动损伤区牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位，咬合错乱，牙折或牙脱位，可伴唇及牙龈撕裂伤，治疗应局部麻醉下复位固定。

（二）颌骨骨折

1．下颌骨骨折

（1）骨折段移位

①正中联合部骨折：单发骨折常无明显移位；双发骨折正中骨折段向后下方退缩；粉碎性两侧向中线移位，牙弓变窄，舌后坠，可引起呼吸困难甚至窒息。

②颏孔区骨折：一侧骨折，前骨折段向下移位偏外侧，后骨折段向上前移位偏内侧；双侧骨折，两侧后骨折段向上前移位，前骨折段向下后移位，舌后坠，呼吸困难甚至窒息。

③下颌角骨折：骨折段正位于下颌角，不发生移位；骨折线位于肌群附着线之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。

④髁突骨折：髁突骨折发生在翼外肌附着上方，仅在关节面骨折不受翼外肌影响不移位；发生于翼外肌附着以下受翼外肌牵拉向前、内移位，若脱出关节窝移位方向和程度与外力撞击方向及大小有关。

单侧骨折，不能做侧运动，后牙早接触，前牙及对侧牙出现开；双侧骨折，下颌不能前伸，下颌支向后上移位，后牙早接触，前牙开更明显。

（2）咬合错乱。

（3）骨折段异常动度。

（4）下唇麻木。

（5）张口受限。

2．上颌骨骨折

（1）骨折线

Le FortⅠ型骨折：水平骨折，梨状孔水平—牙槽突上方—两侧水平延伸到上颌翼突缝。

Le FortⅡ型骨折：锥形骨折鼻额缝横过鼻梁—眶内侧壁—眶底—颧上颌缝—上颌骨侧壁至翼突。

Le FortⅢ型骨折：高位骨折，鼻额缝横过鼻梁—眶部—颧额缝—翼突，多出现脑脊液漏。

（2）骨折段移位。

（3）咬合关系错乱。

（4）眶及眶周变化。

（5）颅脑损伤。

3．颌骨骨折治疗原则

（1）治疗时机：及早处理，合并颅脑损伤，先处理颅脑损伤，再处理骨折。

（2）正确的骨折复位和可靠稳定的固定，恢复伤员原有的咬合为治愈标准。

（3）功能和外形兼顾。

（4）合并软组织伤一并处理。

（5）骨折线上牙的处理：尽量保留，影响骨折愈合应拔出。

（6）局部治疗与全身治疗相结合。

4．颌骨复位方法

（1）手法复位。

（2）牵引复位。

①颌间牵引：单纯下颌骨固定6～8周，上颌骨固定4～6周。

②颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折，被坚强内固定代替。

（3）手术切开复位

①冠状切口入路：用于面中部骨骨折的显露。

②睑缘下切口：眶下缘、眶底和颧骨骨折的显露。

③耳屏前切口：颧骨、颧弓和髁突颈部骨折显露。

④下颌下切口：下颌角、髁突基部和下颌支骨折显露。

⑤局部小切口：眶下缘和颧弓骨折可采用。

⑥口内前庭沟切口：下颌骨颏部、体部和下颌角骨折。

5．颌骨固定方法

（1）单颌固定：用于线形并且移位不大的骨折，包括单颌牙弓夹板固定和金属丝骨间内固定。

（2）颌间固定：包括带钩牙弓夹板、小环颌间结扎固定和正畸托槽颌间固定等。

（三）颧骨及颧弓骨折

1．临床表现　颧面部塌陷畸形，张口受限，复视，神经症状，瘀斑。

诊断时视诊注意两侧瞳孔是否在同一水平线上，触诊骨折局部是否压痛、塌陷移位，有无阶感，X线检查用华氏位（鼻颏位）和颧弓切线位，特征性表现呈M形或V形。

2．治疗　轻度移位，无复视，无张口受限等功能障碍，可保守治疗。但有张口受限和复视均要切开复位。单纯颧弓骨折用巾钳牵拉复位、颧弓单齿钩切开复位、口内切开复位和颞部入路；粉碎性骨折可用上颌窦填塞法；多发性陈旧性骨折采用头皮冠状切口复位固定。

（四）骨折愈合过程

1．骨折二期愈合：血肿形成；血肿机化；骨痂形成；骨痂改建。

2．骨折一期愈合：直接愈合，X线没有外骨痂形成，6周骨折线基本消失。

3．牵张成骨愈合。

试题精选

1．颌面部创伤病员包扎的直接作用不包括

A．压迫止血

B．防止骨折进一步移位

C．保护并缩小创口

D．保证呼吸道通畅

E．减少污染，防止涎液外流

2．颌面部硬组织损伤独具的特点是常伴有

A．颅脑损伤

B．水肿反应明显

C．咬合关系错乱

D．呼吸道阻塞

E．骨创感染

3．脑脊液耳漏多见于

A．LeFortⅠ型骨折

B．LeFortⅡ型骨折

C．LeFortⅢ型骨折

D．颧骨骨折

E．颧弓骨折

4．单侧髁突颈部骨折，伤侧髁突的移位方向为

A．向前内

B．向前外

C．向前上

D．向前下

E．向后下

5．骨髓腔或骨孔内的出血可用

A．温热盐水纱条压迫止血

B．荷包缝扎止血

C．骨蜡填充止血

D．碘仿纱条堵塞压迫止血

E．手指压迫动脉的近心端

6．颌间牵引常用于复位

A．上颌骨水平骨折

B．上颌骨锥行骨折

C．上颌骨横行骨折

D．下颌骨骨折

E．牙槽突骨折

7．颌面部创伤患者伴发休克时，处理原则中错误的是

A．保持患者安静，保暖

B．禁止随意搬动

C．使用吗啡类药物

D．迅速采取有效的止血措施

E．补液和维持血压在正常水平

8．符合颌面部闭合性损伤特点的是

A．出血量较多

B．深层组织易发生感染

C．常有瘀斑和血肿形成

D．可能有较多的异物存留

E．因组织缺损导致面部畸形

9．上颌骨折线自鼻额缝向两侧扩展，横过鼻根、泪骨、眶内侧壁、眶底至颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁到达蝶骨翼突的骨折，属上颌骨

A．不对称骨折

B．LeFortⅠ型骨折

C．LeFortⅡ型骨折

D．LeFortⅢ型骨折

E．纵形骨折

10．牙槽突骨折的特征性表现是

A．伴牙缺失

B．伴有唇和牙龈的肿胀和撕裂，撕裂口与牙相对应

C．咬合错乱

D．摇动损伤区某一牙时，邻近牙及骨折片随之移动

E．伴牙折或牙脱位

（11－14题共用备选答案）

A．颞浅动脉压迫法

B．面动脉压迫法

C．缝合止血法

D．结扎止血法

E．填塞止血法

颌面部创伤处理时，请选择适当的止血方法

11．现场急救，出现颞部较严重的出血时

12．临床上最可靠而常用的是

13．舌组织严重出血时

14．开放性及洞穿性创口，伴组织缺损时

答案：1．D　2．C　3．C　4．A　5．C　6．D　7．C　8．C　9．C　10．D　11．A　12．D　13．C　14．E