一、脊髓损伤神经学分类国际标准
脊髓损伤神经学分类国际标准（international standards for neurological classification of spinal cord injury，ISCSCI）是由美国脊柱损伤协会（American spinal injury Asso-ciation，ASIA）编写和发布用于脊髓损伤的检查方法和诊断标准，自1982年发布第一版以来，目前已出版至第6版（2006）（图5-15），并且在美、日等发达国家被广泛使用。为了规范该标准的使用，美国脊髓损伤协会制定了《脊髓损伤神经学分类国际标准参考手册》，现已有中文译本。该手册及配套录像带旨在为ISCSCI的使用者提供帮助，可以使其先完全理解其有关定义，然后学习运用推荐的标准来检查患者，从而利用检查中获得到数据来进行评分、分级和分类，并将其运用至研究性工作中。由于目前所有的检查都将自理水平及活动能力与神经平面相联系，因此，在临床工作中高水平的熟练应用ISCSCI，对明确预后，指导治疗有非常重大的意义。
（一）几个基本概念
1．皮节和肌节 脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路，每个脊髓节段都有相应的神经根通过椎间孔走行至躯体各部位。每个神经根接受来自相应皮肤区域（称皮节）的感觉信息。同样，每一神经根支配一组肌群，称为肌节。皮节通常代表一块独立且与其他相连的皮肤区域。多数神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受多个神经根支配。
脊髓损伤（SCI）影响损伤区域的运动和感觉信号的传导。脊髓损伤的定位有纵定位和水平定位两部分，脊髓损伤的纵定位决定其神经平面，水平定位决定其残损分级（ASIA分级）。通过对皮节和肌节进行系统的检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段并确认ASIA残损分级。
2．神经平面 神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，包括感觉平面和运动平面。实际上，感觉、运动检查正常的神经节段在身体两侧常常不一致。因此，在确定神经平面时，要确定4个平面，即左右侧感觉平面和左右侧运动平面。对于两侧正常节段不同的病例，使用上面的方法对每个节段进行记录，而不采用单一的“平面”，以免造成误解。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。
脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定：①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。
3．完全性和不完全性损伤 如果在神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能，则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门黏膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。完全性损伤指最低骶段的感觉和运动功能完全消失。
4．部分保留区（zone of partial preservation，ZPP） 此术语只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉或运动功能的最低节段范围称为部分保留区，它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。例如，如果右侧感觉平面是C5，一直到C8都存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。
ISCSCI的具体步骤（图5-16）。
（二）感觉检查
感觉检查分必查部分和选查部分。必查部分是检查体表的28个关键感觉点的针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评分。选择针刺觉和轻触觉这两种感觉作为感觉的必查部分形式，是因为这两种感觉反映了不同脊髓传导束的感觉传导功能。
图5-16 脊髓损伤神经病学分类步骤流程图
1．评分标准
0＝缺失；1＝障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2＝正常；NT＝无法检查28个关键感觉点：（T3～11在锁骨中线）
C2—枕骨粗隆旁开1cm C3—锁骨上窝顶部
C4—肩锁关节的顶部
C5—肘前窝的外侧面
C6—拇指近节背侧皮肤
C7—中指近节背侧皮肤
C8—小指近节背侧皮肤
T1—肘前窝的尺侧面
T2—腋窝顶部
T3—第3肋间
T4—乳头水平
T5—乳头与剑突连线的1／2处
T6—剑突水平
T7—脐与剑突连线的上1／4处
T8—脐与剑突连线的1／2处
T9—脐与剑突连线的下1／4处
T10—肚脐水平
T11—脐与腹股沟韧带的1／2处
T12—腹股沟韧带中部L1至T12与L2关键感觉间的1／2处
L2—大腿前中部，腹股沟韧
带中点与股骨髁之间连
线的1／2处
L3—股骨内侧髁
L4—内踝
L5—足背第三跖趾关节处S1—足跟外侧
S2—腘窝中点
S3—坐骨结节
S4～5—肛门周围，＜1cm的范围，黏膜皮肤交界处的外侧
2．注意点
（1）对于肛门周围针刺觉和轻触觉均消失的患者，有必要查肛门内深压觉，如深压觉存在，则认为是骶保留，为不完全性损伤。
（2）针刺觉中若患者不能分辨安全别针对锐／钝端，则应得分判为0分。
（3）轻触觉中棉束划动的范围＜1cm。
（4）若有NT，则感觉检查不能评分。
（三）运动检查
运动检查必查项目为检查身体两侧10对肌节关键肌，左右侧各选一块关键肌。检查顺序为从上而下。肌力分为6级。
1．评分标准： 0完全瘫痪；1可触及或可见肌肉收缩；2在无重力下全关节范围的主动活动；3对抗重力下全关节范围的主动活动；4在中度阻力下进行全关节范围的主动活动；5（正常肌力）对抗完全阻力下全关节范围的主动活动；5＊（正常肌力）在无抑制因素存在的情况下，对抗充分阻力下全关节范围的主动活动。
2．10块关键肌 C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）；C6伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）；C7伸肘肌（肱三头肌）；C8中指屈肌（指深屈肌）；T1小指外展肌（小指外展肌）；L2屈髋肌（髂腰肌）；L3伸膝肌（股四头肌）；L4踝背屈肌（胫前肌）；L5长伸趾肌（拇长伸肌）；S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）。
3．注意点
（1）所有的运动功能检查都要在仰卧位进行。
（2）在临床上肌力无法检查的肌节，如C1～4，T2～L1，S2～5，在这些节段其运动平面等同于感觉平面。
（3）除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要检查肛门外括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为有或无。如果存在肛门括约肌自主收缩，则运动损伤为不完全性。
二、感觉平面和运动平面的确定
ASIA量表里把身体每侧的皮节评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分量化评定感觉功能的变化。针刺觉和轻触觉都正常的最低平面称为感觉平面，可以有左右两个不同的感觉平面，并可以据此判断部分保留区和是否有骶残留。
各肌节按左、右两侧做运动评分。如总表所示，将两侧肌节得分相加，得出一个总的运动评分并用这一评分量化评定运动功能的变化。此外，通过该运动部分项目的检查，可以判断两个运动平面、部分保留区和残损分级。
运动平面确定需进一步考虑的内容：每个节段的神经（根）支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受一个以上的神经节段支配，通常为2个节段。因此，用一块肌肉或一组肌肉（关键肌）代表一个脊神经节段支配目的是简化检查。我们可以认为一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果一块肌肉肌力至少在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。
检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或失用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT。然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常（5级），那么，该肌肉肌力评级为5＊级。
三、残损程度判定
A完全性损伤：在骶段S4～5无任何感觉或运动功能保留。
B不完全性损伤：在神经平面以下包括骶段S4～5存在感觉功能，但无运动功能。
C不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级（0～2级）。
D不完全性损伤：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E正常：感觉和运动功能正常。
注：当一个患者被评为C或D级时，他／她必须是不完全性伤，即在骶段S4～5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之一：①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
四、临床综合征
1．中央综合征 病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感觉，上肢肌力减弱重于下肢。
2．布郎-塞卡综合征 病变造成同侧本体感觉和运动功能丧失比较明显，对侧痛温觉丧失比较明显。
3．前柱综合征 病变造成不同程度的运动功能和痛温觉丧失，而本体感觉存在。
4．圆锥综合征 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。
5．马尾综合征 椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失。
五、损伤水平与功能预后
功能预后不是脊髓损伤神经学分类标准的评定内容，但是一旦完成了该项评定，我们可以根据其神经平面的确定大致估计其预后（表5-4）。
表5-4 脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后
（吕 晓）
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