【护理评估】
1．健康史 了解受伤的时间、原因和部位，受伤时的体位，伤后急救、搬运和运送方式等，以往有无脊椎疾病史，如结核、肿瘤、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病、腰椎骨折等。
2．身体状况 测量生命体征，尤其注意有无呼吸困难、中枢性高热等颈髓损伤症状。了解疼痛的部位、程度；检查有无局部畸形、压痛、叩痛；测试痛觉、温度觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，躯体、肢体瘫痪的平面及程度；了解有无腹胀、便秘、肛门失禁或尿潴留、尿失禁、括约肌反射减退或消失等症状。就诊较晚者，尚须注意有无压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症表现。
3．辅助检查 了解X线检查、CT检查、MRI检查等的结果，以判断脊柱骨折及脊髓损伤的程度和类型。
4．心理、社会状况 了解病人和家属对疾病的认识及对治疗的态度，脊柱骨折和脊髓损伤者多需长期卧床和依赖照顾，病人和家属容易产生焦虑、无能为力、悲观、失望等心理反应。还应了解病人的家庭经济状况及有无可利用的社会资源等。
【护理诊断】
（1）疼痛：与脊柱骨折、软组织损伤等有关。
（2）低效性呼吸型态：与颈髓损伤，肋间肌、腹肌瘫痪有关。
（3）清理呼吸道无效：与肌肉瘫痪、无力咳嗽、痰液黏稠等有关。
（4）自理缺陷：与脊柱骨折后治疗限制、脊髓损伤后躯干或肢体瘫痪等有关。
（5）体温过高或体温过低：与高位颈髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。
（6）潜在并发症：压疮、尿路感染、坠积性肺炎、便秘等。
【护理目标】
（1）病人疼痛减轻。
（2）在呼吸机辅助下能维持正常的呼吸型态。
（3）有效地清理呼吸道，保持呼吸道通畅。
（4）病人和家属对提供的生活照顾表示满意。
（5）体温能维持在正常范围。
（6）潜在并发症得到有效预防，或能被及时发现，并得到有效处理。
【护理措施】
1．心理护理 脊柱骨折或伴有脊髓损伤，使病人心理负担很大，担心治疗效果、长期卧床、生活不能自理等，表现为焦躁不安，性格改变，甚至产生轻生念头。要加强心理支持，主动关心病人，使其正视现实，增强治疗信心。
2．脊柱骨折护理
（1）卧位：安置病人卧于硬板床上，取仰卧位或俯卧位。
（2）预防压疮：每2～3h进行一次轴式翻身，并保持床单清洁干燥、无皱褶，使用气垫、气圈等使骨突部悬空，对受压部位进行按摩。
（3）康复训练：指导病人进行腰背肌锻炼和日常生活能力训练。
3．脊髓损伤护理
（1）生活护理：提供全面周到的生活照顾，做到“四到床边”，即饭、药、水、便器到床边。指导病人摄取营养丰富、易于消化的饮食，多食新鲜水果和蔬菜，多饮水，以保持大便通畅。坚持做好基础、皮肤和口腔护理，加强大小便护理。鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。对外伤性截瘫病人可于3个月后，指导病人练习坐起，逐渐使用拐杖或轮椅下地活动。
（2）遵医嘱用药：脊髓损伤者，遵医嘱给予地塞米松、20%甘露醇静脉滴注，以减轻脊髓水肿和继发损伤。
（3）胃肠减压：做好胃肠减压护理，以减轻腹胀。
（4）维持正常体温：高热者，采取降温措施，如降低室内温度，采用酒精擦浴，使用冰袋、冰帽、冰囊物理降温等，因脊髓受损后交感神经功能抑制，发汗功能障碍，故药物降温效果不佳。对体温过低者采取保温措施，如提高室内温度、加盖棉被，或使用热水袋或电热毯等，但应注意预防烫伤。
（5）观察病情：注意观察体温、呼吸、脉搏、血压、感觉功能、肌力、肢体活动功能等变化，观察有无压疮、肺部感染、尿路感染、便秘等并发症，发现异常及时通知医生，并协助处理。
4．截瘫并发症护理
（1）呼吸道护理：因骨折引起的疼痛、瘫痪导致的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可造成呼吸不畅，发生坠积性肺炎，甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，翻身拍背，同时，可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，并稀释分泌物以利于排出，必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人，注意呼吸机的监管。有气管切开的病人，保持呼吸道通畅，加强气管切开的护理。
（2）泌尿系统护理：做好留置导尿管的护理。早期留置导尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6h开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱控制。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。
（3）皮肤护理：截瘫导致长期卧床的病人，骨突起部位的皮肤因长时间受压，易发生压疮，预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是使床褥平整，保持皮肤清洁，应用气垫或分区充气床垫，定时翻身，每2～3h进行1次，24h不间断。对骨突起部位进行局部50%酒精擦洗和按摩。已发生压疮者，浅表的皮肤可采用红外线灯烘烤，压疮深的去除坏死组织，换药，待炎症控制后植皮。
（4）便秘护理：长期卧床使胃肠功能受到抑制，出现消化功能和胃肠活动减弱，易引起腹胀和便秘。护理时鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水。指导或协助病人在饭后30min从右至左沿大肠行走方向做腹部按摩，以刺激肠蠕动。对于顽固性便秘者，遵医嘱给予灌肠或缓泻药物。
（5）废用综合征：对于完全瘫痪的病人，应保持髋、膝伸直位，用枕头托垫于腋下，用防垂足板固定踝关节，并定时进行肌肉和关节的被动锻炼，以预防关节畸形，促进康复。对于不完全瘫痪的病人，应鼓励其加强功能锻炼，预防废用综合征，提高生活自理能力。
5．指导功能锻炼
（1）根据病人病情，制订合理的功能锻炼计划。
（2）指导和协助病人进行未瘫痪肌的主动锻炼。按脊柱骨折的训练方法做颈部活动、上肢各关节活动、深呼吸运动、腰背肌锻炼等。
（3）指导病人利用床上拉手，定期做引体向上，以锻炼上肢及腰背肌力量。
（4）对于瘫痪的肢体，应指导病人及家属做全范围被动活动和肌肉按摩，每日2～3次，每次30～60min。
（5）注意适度锻炼：活动度从小到大，手法轻柔，力度适中，不可过急、过猛，以防加重损伤；锻炼时间及次数应以病人不感到疲惫为宜。
【护理评价】
（1）病人能否维持良好的通气状态，能否自主咳嗽和有效咳嗽。
（2）体温是否维持在正常范围，有无高热或低热等现象。
（3）能否最大限度地恢复肢体功能。
（4）生活自理能力是否逐渐恢复。
（5）并发症是否得到及时发现和处理。
（6）是否掌握有关功能锻炼的知识，能否有计划地进行功能锻炼。
【健康教育】
（1）指导病人及家属，应注意病人的安全，保证家庭环境中无有害物体存在，并能满足病人的特殊需要（如轮椅）。
（2）鼓励病人继续按计划进行功能锻炼。
（3）指导病人培养自理生活能力，尽可能自行完成日常生活活动。
（4）指导病人进行膀胱及直肠功能训练。
（5）教会病人及家属皮肤护理及预防压疮的方法。
（6）指导病人及家属所用药物的方法及注意事项。
能力检测
1．简答题
（1）简述脊髓损伤病人的护理措施。
（2）截瘫并发症如何护理？
（张智慧）
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