近期的发展趋势

第十四章　先发展国家的家庭医学

家庭医学的产生和发展涉及许多因素，如历史、文化、政治和财政等方面。然而，我们的目的不是评估各国的基层医疗服务提供体系，而是基本的目标——关注提供安全有效，以病人为中心，及时、高效、公平的医疗服务。通过这些信息，我们希望能够了解和预测家庭医学的发展趋势，以及对于家庭医学的持续发展所需要解决的问题。以下以起步比较早的澳大利亚、加拿大、新西兰、英国和美国等几个国家为例介绍家庭医学。

第一节　英国的通科医学

一、英国通科医疗的历史

英国的医疗业创立有相当长的历史，19世纪时医疗照顾由三种从业者组成，包括药剂师、内科医生和外科医生，而后两种人在当时享有很高的声誉和地位。从1815年开始，当学徒需要有正式的许可证和训练时间，且药剂师的任务也变得越来越正规。在19世纪早期，“通科医生（general practitioner，GP）”的术语越来越多地被参加英国皇家外科学院资格考试的药剂师应用，以获得医师的资格。到1844年12月，英国成立了第一个全国性的通科医生协会（the National Association of General Practitioner），而且《英国医疗保险条例》（1911年）的颁布也保证了所有国民都能得到免费的通科医生服务。到了19世纪末，病人从通科医生转诊到专科医生已经正规化。

1948年，建立了一个为国民提供免费医疗服务的组织：国民医疗服务制度（the National Health Service，NHS）。当时，要求通科医生为每一个注册病人提供私人的基层医疗服务，此外，他们是病人获得专科医院服务和福利的通道，所有这些服务都是在符合国民医疗服务制度的前提下获得的。

然而，没有相应的设施、财力以及管理方面的支持，通科医生是应付不了如此庞大且不断增加的工作任务。为了提高通科医生的业务水平、组织程度以及维护他们的利益，一个主管团体的建立势在必行。因此，1952年“英国皇家全科医学院（Royal College of General Physicians）”成立了。

在英国，通科医生作为首诊服务医生有长久的历史文化，到20世纪早期，已经形成了很好的职业礼节，而且通科医生、咨询者、专科医生各自的工作职责也被严格地区分开来。通科医生向病人提供首诊服务，必要时转诊给专科医生。而专科医生服务完成之后，再转回到通科医生那里，因此，至今专科医生还被称作“咨询者”。同时，英国的绝大多数全科医生都放弃了住院部的工作，而转向了从事专科医生（全职门诊）的工作。由此可见，英国医学的每一个分科都有自己的领域。

《英国医疗保险条例》（1911年）和《国民医疗服务制度》（1948年）确认并加强了这些领域的划分，即通科医生的基本任务已经是特定的。在1969年“美国家庭医疗董事会”成立时，英国的从业者已经在享受一部新的“通科医生宪章”颁布的成果，计划提高他们的社会地位和收入。通科医学的一些基本问题集中在加强通科医学的临床领域，阐明并升华它的内容，进行职业的再教育。

今天，英国国民健康保险制度被分成了两部分：一部分是处理医疗业有关的管理和政策方面的事务；另一部分是处理临床照顾方面的事务。后者又被分解为：①基层照顾（包括全科医生、药剂师和牙科医生）；②经全科医生转诊的以医院为基础的二级照顾；③还有三级照顾，包括处理特殊困难和罕见病例的高度专业化的医生。而今，由于英国国民健康保险制度内部发生的变化，这些部门的区别也越来越不明显了，尤其是组织趋向于本土化的管理，促使冲破了基层和二级照顾的阻碍，这给病人提供了更大的选择空间。

二、当前医疗工作环境

在英国，大约98%的人口都已经注册在通科医生名下。最近调查表明，病人与其注册的通科医生平均保持12年的医患关系，之后会选择新的通科医生。按照数据统计，英国2002年有2．91亿次通科接诊，1．68亿是女性，1．24亿是男性。2003年和2004年新的全面家庭调查表明，女性一年要去她们的通科医生门诊五次，而男性仅三次，部分原因可能与家庭生育计划及怀孕有关。

现在，许多通科医生都以团队合作的方式一起工作，就是我们所说的社区医疗团队，在英国大约4万通科医生中有10500个通科医疗社区团队。在过去，病人被分配给某一名医生，而现在，则是让一个医疗社区团队负责一个病人。每一个医疗社区团队有病人的名单，而不是每个医生有自己病人的名单，这种方法是最近几年才开始的，第一年英格兰平均治疗名单登记的数量是5891，威尔士是5885，苏格兰是5095。医疗社区团队以他们治疗病人数量的多少为基准来收取相应的报酬。

然而，单纯的病人数量并不能完全反映医生的工作量。在年龄、种族、语言和文化方面的变化与以前相比，工作的要求也相应提高了许多。随着人口向老龄化发展，越来越多的病人出现了慢性疾病，而且健康问题也相应的增加了。社会上种族和文化趋向于多样化，因为语言和文化的障碍，使服务的内涵也增多了。随着医疗科学的快速进步，以及医疗信息向人们的广泛传播，也导致产生了越来越多需要解决的医疗问题。除此之外，亦要求实施以预防的措施，虽然有一个主要管理医疗的制度，但是管理方面的问题也变得越来越复杂。另外，工作量从二级照顾向基层照顾的转变，也导致了通科医学专科医生数量的大幅度增加。因此，为了满足不断增长的需求，提供服务的方式已从个体医生向基层医疗团队转变，这个团队包括通科医生、临床护理专家、社区护士、社会工作者、经理以及管理人员，有时也可能包括其他人员，例如，接生员、心理指导员和精神病科护士。在一个医疗团队中，除了一名通科医生外，至少还有两名全职人员跟他一起工作（临床护理专家、管理人员和实习人员，不包括接生员和地区护士）。

即使在这么多压力之下，2004年度调查表明，公众对现在的医疗服务非常满意，92%的人信任医生并告诉他们真相，这个结果比其他任何行业评价都高，这是自从1983年实行民意测验以来达到的最高比率。这一结果显示：认为医生努力工作的占87%，认为尽责的占85%，还有认为对他有帮助的占83%。另有一个有趣的发现，在接受民意测验的人中有46%的人认为医生是由NHS赡养的，而且有47%的人认为医生的报酬太低。

三、英国的通科医学培训

由于对医疗系统的要求不断提高，接受医学教育的学生数量也相应有了大幅度的增加，从1998年到2001年之间，医学生的数量增加了18%，到2004年增加了42%，因此，教育人员与学生的比例也在相应地急剧下降，增加的那部分学生转化成需要临床培训的毕业生，这将给医疗系统不断地增加压力。因为制度不允许新来的毕业生在无人监督的情况下照顾病人，所以必须在短时间内培训出大量的临床导师。参与教育的通科医学和基层医疗人员，积极迎接以社区为基础不断增加的课程设置挑战，但现在暂时还没有足够的人力资源来达到这些目标。

英国通科医生的总数到2003年达到39920人，比1997年增加了10．1%，其中英格兰在2004年统计的数量是33626人。1990年到2003年之间，在英格兰、威尔士和苏格兰，女性全科医生数量的比例已经从23．8%增加到35．7%。全科医生在性别方面预示了将来全科医学人员的组成，英格兰的数字表明自从1990年以来，占大半的女性全科医生的数量有了显著增加，类似的趋势在威尔士也可以看到，女性通科医学住院医师占通科医生总数的61%，这样，妇女可能选择做兼职的而不是全职的医生。通科医生可以选择全职工作，即3/4时间或者半天工作，还可以与别人一起分配工作任务。在英格兰和威尔士的大多数通科医生（77．7%）都签订全职工作合同，而最近几年选择兼职工作医生的数量也已经慢慢地增加了。

1．医学院教育

在英国，成为通科医生需要大概九年的时间，开始学习五年的大学医学课程，每个医学院都有自己的教学大纲和规章制度，但必须符合英国医师执业注册的医学委员会（General Medical Council，GMC）的章程。毕业生会被授予初级医生资格证，例如“MBBS”或者是“MBChB13”，表明这个学生符合医生行医的条件，这是五年的医学院教育义务。

2．毕业后教育

医学院的医学生毕业之后，要求他们能够完成一年的未正式注册的住院医师（pre-registration house officer，PRHO）课程，包括在监督下12个月的工作（6个月外科、6个月内科），或者12个月的岗位培训。每4个月为一个阶段，可能包括在通科医学方面的工作。在课程顺利完成之后，医生就能注册GMC，给他们在英国行医的权利（基本资格）；接下来，如果医生还想从事通科医学工作，必须再完成三年的职业培训，包括在医院担任两年高级住院医师（senior house officer，SHO）工作，以及在通科医生指导下从事一年的行医工作。毕业后教育总共需要完成四年的训练。

然而，现在的建议是使培训的要求更加正规化。在毕业之后，这些住院医师接受两年的基础教育：将PRHO和SHO的第一年，也就是基础第一年和基础第二年合并起来学习，接下来医生就会转到三年的培训合格证书（CCP）课程的学习中，专攻通科医学。这样做就增加了培训的时间，这个计划在2007年已开始实施。

现在，医生在完成职业培训之后，会参加一个称为“总结评估16”的考试，包括知识测试、写作和实践技能以及会诊技能的评估，还有他们写的报告的评估。成功地完成职业培训和总结评估之后，医生就会被全科医学毕业后培训联合委员会（Joint Committee on Postgraduate Training for General Practice，JCPTGP）授予证书，这个证书可能被规定为认可通过培训，或者是考虑具有其他相关的经验。现在所有的证书都是终身有效的，2006年JCPTGP归入新的毕业后医学教育和培训董事会（Postgraduate Medical Education and Training Board，PMETB）。

有专科兴趣的通科医生：NHS计划描述了培养过程和正规基层医疗专家的任务。根据当地人口的医疗需求，具有专科医生专业兴趣的通科医生，会被当地基层服务组织认可。有些专业知识和技能需要正式的资格，同时有些是要求经验的证明，比如以下的专业知识技能有其具体的专业标准：老年病、儿童保护、冠心病、皮肤病、糖尿病、超声心内科急诊、耳鼻喉、癫痫、头疼、心理健康、肌肉与骨骼的疾病、缓和照顾、呼吸系统疾病和性健康。

通科医学带教老师：通科医学带教老师（GP　trainers），监督指导通科医学住院医师。在2003年，英国社区医疗团队中，被认可的通科医学带教老师数量达到了2272人，JCPTGP现在依照法律负责审核批准培训。

3．职业的持续发展

对于通科医生，要求证明他们的继续教育，以及为评估所做的学习计划。虽然通科医生对他们自己的学习负责，但是，这样的安排通常是为了确保对其提供充分适当的继续教育。

四、总结

通科医学在英国有较悠久的历史，基层医疗服务的概念已被很好地建立起来，它不仅仅在国民当中，而且在政府主管的NHS制度支持下。因为每一个国民都遵循国民医疗服务制度，可见这是个很公正的制度。病人对医生的满意度很高，显然说明了提供的医疗服务是有效的，并且是以病人为中心。最近，医学教育的改变和培训系统接受培训医生数量的明显增加，这两种现象表明了国民需求的响应度。在接下来的几年中，因为这些学员及新毕业生完成了他们的培训，并且加入到提供医疗服务的工作中，所以在提供有效及时的医疗服务方面，应该更有长足的发展。可见，英国在建立一个能提供安全有效、以病人为中心、及时公平的医疗服务的医疗体系方面取得了巨大的成就。

（David Leung）

第二节　美国的家庭医学

一、历史简介

在美国，家庭医疗被定义为：“对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专科，它是一个整合了生物医学﹑临床医学与行为科学的宽广专业，家庭医学的工作范围涵盖了所有年龄﹑性别，每一种器官、系统，以及各类疾病实体”。

在殖民地时期，美国早期的医生遵循了从英国引进的开业行医的医疗制度，这个制度包括：内科医生（为富人和上层社会服务，经过正规训练的大学生），外科医生（毕业于与医学教育无关、截然不同的理发匠学校的人），药剂师（为低层人提供药物治疗和诊断服务的人）的三级制度。在独立战争之前，美国还没有正规的医学院，因此，大多数医生都以传统的学徒身份在欧洲接受了培训。因为美国早期国土广阔、人口分散、病种繁多，当时人们要求医生经常巡诊到家中，为其全家提供医疗服务，所以大部分医生本身就是真正的家庭医生，显然美国医学的历史就是起源于此，并以医学的综合性原理建立了基础。

在工业革命时期，美国发生了翻天覆地的变化，大城市集中发展工业和商业，居民集中在大西洋沿岸，劳动力和原料的集中化改变了医患关系的性质，病人主动找医生看病，而不是医生主动给病人看病，使医疗方式更进一步地呈现了集中化的模式。

Johns Hopkins University为培训医生建立了“住院医师体系”，那些准备应考住院医师培训的人在医学院毕业后继续呆在医院，在主治医师的监督下，学员及住院医师诊断和照顾病人。在一些著名的临床导师，（比如W．Osler、H．A．Kelly、W．S．Halsted教授）的带领下，“Hopkins模式”迅速发展了起来，并且成为美国培训学员的标准模式。20世纪早期，美国的医学教育是不正规的，而且没有统一的管理体制。当时有155所医学院在课程和规则方面存在着很大差别，Abraham Flexner参观了每一所学校后，在1910年以“美国和加拿大的医学教育”命名的报告中，主要以“Hopkins模式”为基础对医学教育提出了广泛的建议，其结果使医学院的数量明显下降。而Hopkins式的这些学校主要位于市区中心，附属于综合大学，重点在于专科医疗教育方面。因此，专科化的结果，使美国通科医生比例从20世纪早期的80%以上，到60年代下降至不足50%。在Flexner的报告之后的几十年，那些从事通科医学的医生，一般都遵循医学院的制度完成了一期实习，他们常与农村医生一起工作，类似以前学徒学习的不太正规的医学教育。

家庭医学作为一门专业，其历史可以追溯到政治因素，正是政治因素促成了1947年美国全科医师学会（American Academy of General Practice，AAFP）的成立。在20世纪30年代，美国通科医生的数量开始减少，这种减少的趋势对通科医生的社会地位以及病人对其职业的信任造成了很大威胁。鉴于此种情况，美国全科医师学会发展了继续教育，并且从政治上为维护通科医生的利益起到了作用，促成了两年的“通科医学住院医师培训”，在1950年开始实行，但是在学生中不受欢迎，而且没有标准的课程。

在1966年，三个有影响的研究小组发表了一些报告，声明通科医生作为医疗系统关注的群体正呈现出下降的趋势，这些报告是分别以担任这些研究小组要职的人名命名的：《Folsom报告》、《Millis报告》和《Willard报告》。1966年发表的《Folsom报告》，是由国家公共健康的权威人士发起的，这个研究小组提出的建议之一是：每一个美国人都应该有自己的医生。由美国医学会（American Medical Association，AMA））发起的《Millis报告》也在1966年发表了，这个报告集中关注毕业后的医学教育，鼓励通过特殊努力来增加能替代日益减少的通科医生的数量，还强调了临床技能、持续性照顾以及预防工作。《Willard报告》也是由美国医学会发起的，这个报告建议，创建专门的家庭医疗的培训方法，建议设立一个专门监督和管理家庭医疗方面证书的部门。这些报告使美国家庭医疗董事会（American Board of Family Practic）成为合理的机构。最初美国全科医师学会反对颁发和管理证书部门的设立，一些美国全科医师学会的成员认为使一门综合学科成为专业是与医学的条款和原理相悖的，并且他们也反对任何证明通科医生合格的做法。

尽管如此，一个新的专业在1969年被认可，而且被命名为家庭医疗（family practice），这个专业的从业者被称为家庭医生（family physician），从医疗及教育的角度，医疗的基本原理、临床价值观和专业的核心内容，组成了家庭医学（family medicine）这门学科。1970年，美国全科医师学会改名为美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians）。

自从1970年以来，家庭医学已经在美国医疗不断变化的趋势中处于主要位置，美国家庭医师学会的地位和影响力也自然提升了，大部分医学院已经将家庭医学课程包括在核心教育课程中。然而，沿着这条关注基层医疗的家庭医学路径走下去，还需要不懈的努力和不断的完善，因为一个无可争辩的事实，那就是“家庭是美国这个整体的重要组成部分”，同样，家庭医生也是如此。从1969年到1989年，美国家庭医疗住院医师培训项目中心的数量从15个增加到将近400个，显然社会需要这种贴近公众的医疗方式。

家庭医疗是有史以来医生从业者持续性照顾和实用的表达。最早的医生为患者提供综合性的医疗服务，在几百年的历史中，这些医生提供全部的医疗服务，包括为病人诊断、治疗、做手术、甚至接生婴儿。随着专科医生和亚专科医生数量的增加，通科医生的数量日益减少，这使公众对医疗服务的过细分科以及能提供首诊服务、持续性、综合性和人格化照顾的医生短缺现象日益表现出不满。因此，医学又再次回归定位于人格化的基层医疗服务就成为必然，家庭医生的概念也随着家庭医疗作为美国医学第20个专业的确立又重新产生了。

二、家庭医疗现状

美国家庭医师协会负责确定家庭医学的基本原理、内容和范围，以及规定家庭医学和家庭医生的概念。鉴定家庭医学住院医师培训项目合格与否，是美国的住院医师培训认可委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的责任。颁发家庭医生的合格证书，是美国家庭医疗董事会的责任。医生的培训合格鉴定书和医生证书，都应该以美国家庭医师协会界定的家庭医学的基本原理、内容和范围为基础。

在美国有将近7万名从业的家庭医生，占全国医生数量的12%。然而，家庭医生提供的并不仅仅是他们的那部分基层服务，每年几乎有1/4的门诊就诊是由家庭医生承担的。在2001年，找家庭医生就诊的病人数量已达2．1亿多，比其他任何专科就诊病人的数量还多0．76亿。

在医疗体系中，家庭医生作为病人进入医疗系统接受服务的途径发挥作用。大多数情况下，家庭医生最早接触病人提供首诊服务，并以一种独特的身份与患者建立起连结关系。家庭医生对患者的整体健康需求做出评估，并在医学的一个或多个专科范围为其提供人格化的服务。综合性质的服务，不受年龄﹑性别﹑器官系统以及由生物、行为和社会引起的各种问题的限制，家庭医生提供以病人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的医疗服务。服务的宗旨是强调疾病的预防和整体健康的促进，在保持持续性的照顾中，需要时可以将病人合理转诊。家庭医生还扮演着一种角色，作为患者健康服务的成本与效益的协调者，如果病人在医院治疗，此时家庭医生的任务是预防医疗服务的分化，保证服务的协调性。另一个职责是可以作为患者的监护人对外处理，比如第三付款人（医疗保险公司）、雇主以及其他事务来维护患者的利益。因此，家庭医学的形成过程中，医患关系开始建立发展并保持下去。这种关系应适合于各种性别、年龄及时期，而且不受各种问题的限制。

尽管所有的家庭医生可以共享核心的知识，但是由于家庭医生以患者需求和继续教育为基础的知识和技能的宽度和深度都在改变，并且在不同区域的病人需求不同，所以家庭医生行医的内容也会相应改变，例如，在城市与农村行医的家庭医生的知识和技能相比较就有所不同。此外，家庭医生的行医在不断进步，通过不断的医学教育而获取新的知识和技能。随着医疗信息的不断增加，又使家庭医生肩负了另一种责任，那就是评估新的医疗技术以及参与解决这些医疗技术进步带来的道德性难题。

最近，对家庭医生的需求显示出日益增加的趋势，这个趋势表明学员对家庭医学的兴趣可能会同样增加。2003年的一个调查显示，45%的医院主动招收家庭医生，家庭医生签订的就业协约比例提高了35%，尤其是如果国会能同意政府对于增加美国社区服务中心的提案，那么对家庭医生的需求很可能会继续增加。按现在的情况，那些增加的中心在很大程度上会依靠家庭医生，并作为医疗业的支柱。

三、近期的发展趋势

家庭医学教育工作者比较关注2005年住院医师项目的分配，自从1998年以来，家庭医学领域提供的住院医师职位已经减少了511个，但是在同一时期，美国即将毕业的四年级学生选择在家庭医学行医的数量也减少了1047，这种势态受到了关注，因为许多即将就任住院医师职位的国外毕业生返回了自己的国家工作。对于那些留在美国的行医者，又一个问题是家庭医学专业要求医生理解所服务的对象——他们的文化和社区，而对于外国的学生做到这一点是比较困难的。最近的家庭医学住院医师数据显示，住院医师的数量和住院医师项目在1998年达到最高，其中分别有475个项目和10657个住院医师职位，在2004年有472个项目和9825名住院医师。但是，更重要的是关注一年级住院医师在医学院学生的人数，它可以显示医学院毕业的学生对于家庭医学的兴趣与程度。在1997年，73% （2340位）的一年级家庭医学住院医师的职位是由医学院的四年级学生担任的，而在2005年，仅有41%（1132位）的一年级家庭医学住院医师职位由这些四年级学生担任，其余的职位由国外医学院的毕业生担任，这与内科学（大约60%）或儿科学（73%）中医学院大四学生担任的住院医师职位的数据相比，是不能令人满意的。

美国在提供医疗服务方面一个比较复杂重要的因素是，这个国家人口中只有一部分单位为其购买、或自己购买、或由联邦政府为其投的医疗保险，而大部分非政府保险是以市场为导向，不以国民的最大需求为基础。美国有很大一部分但日益减少的人口有一些医疗保险，在1992年有85%，在许多情况下覆盖面还不太广泛，令人惊讶的是，美国国民生产总值的15%花在了医疗费用上。医疗保险只覆盖部分人群，并与保险公司和医生之间合同的不断改变，这两个原因会反向影响到为患者提供的医疗服务，不仅一些检查和治疗不被包括在医疗保险服务的范围，而且医疗服务的持续性和以家庭为单位提供服务的基本原则也受到影响，这样的情形使丈夫和妻子将有不同的保险制度，因此，就迫使他们向不同的医生就诊。我记得一位84岁的高血压病人泪流满面地来找我，因为她的保险制度要求她转向另一位医生就诊。由于美国医疗服务的提供和保险制度覆盖面的多样性，现在还没有一个标准的医疗体系可以共享病例档案，这与英国统一的医疗体系形成鲜明对比，在英国，病例档案能通过医疗体系而获取，缺少这样一个统一的系统，给病人使用和有效传播相关的医疗信息带来困难，这就导致了最佳服务水平的下降和重复检查，以及医疗费用的浪费。

四、总结

虽然美国的医疗体系是按照综合性的医学原理建立的，但是医疗系统的发展和分科化已经偏离了提供基层医疗服务的方向。因此，尽管医疗科学领域现在有很大的进步，美国的医疗费用也比大多数国家都高，但是为全体国民提供的医疗服务并没有改善。可见医疗系统作为一个整体，在它达到为全体国民提供安全、有效、以病人为中心、及时、高效、公平医疗服务的目标之前，还有很长的路要走。

（David Leung）

第三节　加拿大的家庭医疗系统

加拿大国土面积约一千万平方公里，人口约3240万，是北美洲的一个发达国家，1995年国民生产总值人均为26510加元，60%以上的人口住在城市，3/4的人口居住在加拿大与美国边境的150公里以内。据2005年统计，加拿大人的年龄中位数为39岁，超过65岁的人占13%。

一、优越的全民医疗保险制度

加拿大的“全民医疗保险制度”已有悠久的历史，是由政府拨款、私人运作为全民提供免费的医疗保健制度。这个制度在1944年首先由萨斯喀彻温省实行，1958年其他省份也相继引用，从1971年开始，所有加拿大人无论其职业、收入和健康状况如何，都可享受基本医疗保健服务范围内的全民医疗保险。加拿大医疗系统是由一些医疗保险系统组成，保险覆盖了所有的加拿大公民。各级职责分明，政府（国家和省级）拨款，省级和地区管理，联邦政府制定指导方针。按照国家医疗系统的规定，每个公民可以享受预防保健和医疗服务，其中包括医院、全科（家庭）医生、口腔医生及另外的医疗服务，除一些特殊情况外，所有的公民都有资格享受医疗保险，保险与他的病史、个人收入、生活水平无关。

加拿大人高度重视他们的医疗保险制度，这个问题常常成为政治辩论和争执的主题。目前有人对该制度的效益和及时性的问题有些看法，并提出加拿大的医疗保险应该效仿美国的医疗制度——通过私人保险公司参加保险，有些人却认为私有化将会带来许多问题，会导致医疗系统的不平等，只有富裕人才可以付得起钱看得起病，其结果是产生了所谓的“双层制度”。

不管政治上辩论的结果如何，但有一点是不可否认的，加拿大是世界上高寿国家之一，2002年为79．7岁，比经济合作与发展组织（OECD）国家的平均值高2岁，婴儿死亡率是其中最低的，2002年为0．54%，低于美国和经济合作国家的平均值。许多人认为，加拿大人良好的健康状况取决于它的医疗保健制度。

二、加拿大的医疗法

1984年加拿大政府制定了医疗法，这项法律规定了每一个省份和地区得到医疗保健服务资金的条件，医疗法规定：省级保险制度以外的收费和私人医生收费，政府不给予经费补偿。

（一）加拿大医疗法的基本原则

加拿大医疗法的制定基于以下五个基本原则：

·公共管理：省级的医疗保险管理，必须由一个非营利性的公立机构来执行，这个机构负责相关省份或地区的医疗管理，对被管理部门的记录、财务可以进行检查；

·综合性：所有必要的健康服务，包括医院、医生和口腔医生的服务，都必须在保险的覆盖范围之内；

·普遍性：所有参加保险的居民有资格享受相同水平的医疗服务；

·可移动性：居民搬到其他省份或地区，经过极短时间的等待后仍有资格享受医疗保险；

·可及性：所有参加保险的居民都有权就近享受医疗服务，病人不需付任何费用；所有的医院、医生应为病人提供服务，同时也应得到合理的报酬。

（二）实行“单层制服务”是制定规则的主要目的

1．地方医疗保险

加拿大的医疗保险通过各个省份和地区来运作，医疗系统的基本资金来源于税收，联邦政府拨款给各省级政府，省级政府也可以征收其他税收用来支付医疗费用。2003年70%的医疗支出是由政府拨款，比OECD国家的平均值72%低。

加拿大的新居民在等待一段时期后可以得到医疗保险，等待时间的长短根据情况而定，但不会超过医疗法规定的三个月。有些省份（包括不列颠哥仑比亚、艾伯特、安大略）要求病人支付医疗保险费，但是按照加拿大医疗法规定，即使病人没有能力支付医疗保险费，也必须给病人提供医疗服务。此外，按照加拿大医疗法的医疗保险标准，省级系统有义务提供医疗法中所规定的服务，也可以提供额外服务（包括理疗、治牙、处方药）。随着政策的改变，服务范围也会有所变化。

2．私人医疗保险

尽管加拿大医疗系统能够提供初级保健和住院医疗服务，但是还有很多服务不能提供，如口腔医生、验光师和处方药。1998年以来，联邦政府给省级医疗保健的拨款明显下降，只拨给了大约20%的医疗费用，同时省级政府给医疗系统的经费也在减少，因此，私人保险公司和现款支付近年来占的比率增加了。

作为福利的一方面，许多公司为他们的员工提供了私人医疗保险，85%以上的私人保险是通过老板、协会或联合会集体购买的，保险里一般包括眼科和口腔科的保健。也可以个人从私人保险公司购买医疗保险，购买私人保险的目的是弥补政府初级医疗保险的不足。政府医疗保险中只包括一些必要的服务，而私人医疗保险里却包括了配视力矫正镜、药品、家庭护理、草药或针灸（二者选一）等费用。虽然私人医疗保险对有特殊需要的病人提供了不少帮助，但是许多加拿大人还是不愿购买私人保险，仍然依靠政府的医疗保险。私人保险在加拿大处于次要地位，只占医疗消费的11．2%。

3．公共医疗系统

按照加拿大医疗法，政府医疗保险里只包括：医院、全科（家庭）医生、口腔医生和部分专科医生。

全科医生是加拿大医疗保健中最重要的一员，现在大约有全科医生3万名，占所有医生的一半以上，全科医生为加拿大人提供了基本的医疗和预防保健。

专科医生提供全科医生服务范围以外的服务，通常全科医生会按照病人的需求转诊给专科医生，现有专科医生2．8万名。

加拿大的医院大多数是个体非营利机构，它们具有自己的行政体制，医院的主要工作是接收全科医生转诊的病人和急诊病人。

和其他国家一样，加拿大也面临着医生缺乏的情况，尤其是全科医生的缺乏。在加拿大，现有大约450万人没有初级保健的全科医生，也没有全科医生负责把他们转给专科医生，造成这一严重局面的原因与全科医生队伍的老龄化有关，以及与女医生人数的增加相关。

4．个体诊所

加拿大除医院和全科医生以外，还有许多个体诊所（private clinics）也提供专门的服务，这些个体诊所组成了医疗系统所谓的“第二层服务”。加拿大医疗法规定，病人的费用是由全民医疗保险提供，而这些个体诊所是不允许使用全民医疗保险的，但这些个体诊所却仍在营业，提供着各种服务。

个体诊所的优点是能减少病人去公立医院等待的时间，例如，去医院做一个核磁共振需要等待几个月，而在个体诊所做同样检查，可能只需要几天。个体诊所存在与否是争议的主题，有人认为，这种双层的医疗制度会造成不平衡的状况，而且只会给高收入者带来好处。个体诊所的治疗费用通常是由私人医疗保险承担，私人保险可支付医疗费用的80%。

5．公共医疗保健基金

医疗保健资金来源于国家和省级两个方面，也来源于个人及公司的所得税，有些省份还从营业税、彩票、奖券等收入中获得资金。不列颠哥仑比亚、艾伯特、安大略三省居民还需交纳额外资金来弥补医疗费用的不足，但是按照加拿大医疗法规定：无力支付这些资金的人仍然可以享受医疗保健服务。联邦政府向各省份和地区拨发资金总额数量相当大，大约覆盖总医疗费用的70%。

6．经济与医疗保健

加拿大的医疗保健制度对经济有着巨大的冲击，以下是一些有关经济与医疗保健的统计。

·2005年，医疗保健开支达到1200亿美元，人均费用为3762美元，在OECD国家中排第四位，美国的人均费用是4807美元。

·2005年加拿大医疗保健费用约占国民生产总值的10．4%，而美国的医疗保健费用占国民生产总值的16%，OECD国家的平均费用约8．6%。

·省级医疗保健的支出大约占社会项目支出的1/2～1/3。

7．医疗保健与政治

加拿大政治界争论的主题常常是医疗保健制度，争论的问题如下。

（1）联邦政府与省级及地区的关系　因为省级和地区负责管理各自的医疗保健服务，所以联邦政府在下达政策时常常会引起政府与省级及地区之间的矛盾。

（2）个人医疗保健　尽管个体诊所与公立医院相比在服务等待时间上占一定优势，但有些人反对医疗系统的私有化，认为这样会形成两个等级，导致系统的不平衡，对有钱人有利。

（3）做手术与辅助检查等待时间长　医生认为病人等待时间过长，很可能得不到及时的诊断和治疗。做一次脑部MRI一般需要等待5个月，而在美国则只需要等3天，主要原因是加拿大医疗系统经济不景气，买不起充足的设备，尤其是先进的技术设备，因为延误了疾病的诊断治疗，比如癌症、心脏病、骨关节病等。

2004年加拿大魁北克省的一个诉讼案指出，加拿大医疗系统应该进行改革。病人享受的是政府的医疗服务，可治疗与手术的等待期过长危及了病人的健康。很多人要求允许购买私人保险，以此得到及时的治疗。2004年6月，魁北克省的“查吾利-则利欧蒂斯（Chaoulli-Zeliotis）案”中，加拿大最高法院的七位法官中有四位裁决：不允许人民购买私人保险的条例是违背魁北克省宪法的。这个案子的判决给了政府一个沉重的压力，指出了医疗制度的不足之处，强调了改革的需要。许多医学会，如加拿大医学会和加拿大全科医生学会提倡和支持政府医疗卫生制度，但也认为，如果病人在这个制度下不能得到及时安全的治疗，政府也应该允许病人购买私人保险。

（4）医生和护士缺乏　2003年加拿大人口中，医生所占的比率是0．21%，比OECD国家的平均值0．29%低。护士所占的比率是9．8%，比OECD国家的平均值0．82%高，但是1990年以来，护士的数量在不断下降，而OECD国家的数量在上升。有人认为，医务人员的流失是因为待遇太低，导致了许多人去美国谋求职业。加拿大如果想要提供高质量、及时的医疗服务，就需要加强招聘和留住医务人员。

三、加拿大家庭医学发展的方向

从20世纪开始，加拿大的医疗系统建立在家庭医疗的基础上。1954年，一批家庭医生创建了加拿大全科医学医生学院（the College of General Practice of Canada），以后称为加拿大家庭医生学院（the College of Family Physicians of Canada，CFPC）。他们认为家庭医学专业应作为医学职业的一个分支，像其他专业一样得到重视，成为一门学科。正是这些先驱者的远见之明，在后来几十年间的家庭医学得到发展（教育、培训、研究活动），定义了家庭医学学科。今天加拿大的16所医学院都有强大的家庭医学系和住院医生实习训练项目，家庭医生在教师、研究员和医学院领导队列中都扮演着重要角色，在职医生中有一半是家庭医生。

加拿大家庭医生学院代表加拿大的家庭医学，全国有17000个成员，这个专业组织负责确定培训、资格认证标准以及家庭医生的终身教育，并为家庭医学、家庭医生及他们的病人提供支持。CFPC的宗旨是：通过改进高标准的医学教育，提高家庭医生卫生服务水平，增进公众对健康环境的理解，促进家庭医生服务的广泛与可及性，鼓励家庭医学的研究，并把知识应用到实践中，以努力提高加拿大人民的健康水平。

2004年CFPC发表了一篇文章，题目是“家庭医学在加拿大——未来的展望”，阐述了加拿大家庭医学系统的未来，根据民意调查，从人们的选择和需求看，描绘了加拿大医疗正处于“转折时期”，得出这一结论的原因如下。

1．家庭医生的短缺和等待期

在2004年9月，加拿大“第一领导会议”（总理，十个省、三地区的省长）得出这一结论：“在全国范围内，人人享受到及时的卫生服务是加拿大最关注和国家需优先考虑的问题”。医疗服务的可及性取决于充分利用现有合格的卫生服务人员提供必需的服务，并把需要的医疗资源分配到所需要的场所，以及有确保服务质量的管理机制。

最重要的因素是医疗服务人员短缺，没有享受到家庭医生服务的人数众多，到2005年已增加到四百多万。2002年，加拿大家庭医生学院估计缺少3000名家庭医生，而且在十年后这个数目将翻一倍，除非补充新的家庭医生，并出台人力保持策略。

由于家庭医生和专家都缺少，病人从出现症状到看医生需等待很长的时间，危及到病人的健康，政府正在规定缩短等待时间。

2．享受全面连续的医疗服务

大部分加拿大人习惯于找个家庭医生，希望家庭医生能提供全面连续的医疗服务，不仅在有病时提供帮助，而且提供预防和促进健康的信息。他们希望有一个一生中把健康服务连续起来的人：“个人、全面、连续、受过训练的，在遇到任何医疗问题时，准备着提供第一线的医疗服务”。但家庭医生的缺少，使服务水平己经大大地降低了。

（1）家庭医生的职责　家庭医生负有提供全面及连续性医疗服务的职责，包括：

·健康评价；

·以临床循证为基础的疾病预防和健康促进；

·急性疾病和外伤的治疗；

·初级产科；

·慢性病早期诊断和初步连续性的治疗；

·大多数病的治疗（必要时专家会诊）；

·自我保健支持和教育；

·在家治疗、长期治疗和对住院患者的支持；

·安排一日24小时、一周七天的医疗服务；

·医疗服务协调和会诊；

·保留在基层保健服务处记录病人的全部病例；

·健康倡导者；

·基层心理健康服务（包括社会心理咨询）；

·协调并介绍到康复机构治疗；

·临终关怀。

2004年的一份报告指出，家庭医生中很大的比例被病人继续选择作为第一线的服务，提供连续、全面的治疗。他们在诊所提供慢性病管理，姑息疗法（临终关怀），新生儿、幼儿和儿童保健，妇科和产科服务，心理疗法及咨询，还在其他场所，比如家中、急诊室、医院内提供服务。许多家庭医生还提供广泛的处置服务，包括宫颈涂片检查、小手术（如切口排脓、冷冻疗法、缝合、注射）、皮肤活组织切片检查。据2004年民意调查，家庭医生每周工作平均49小时，有70%医生提供下班后的值班服务。

（2）医疗服务水平较低地区的人群　家庭医生的短缺，对那些历史上存在医疗服务可及性问题的人群造成了更大的难题，包括农村和偏远地区，一些城市内的居民，因残疾、语言、文化、教育缺乏或其他障碍也成为医疗服务可及性上有困难的人群。

1）土著居民社区　土著居民的健康状况是加拿大最严重的健康问题之一，土著居民一般指印第安人、Métis人（土著与法国的混血儿）和因纽特人。土著居民医疗服务的可及性和疾病，使他们的健康成为首要考虑的问题。1997—1998年大约有2000名合格的土著医疗工作人员，包括800名护士和67名医生，这个数字还不到加拿大保健提供者人数的1%，远远低于土著居民占总人口数的比例。

2004年9月“第一领导会议（包含各族土著居民领导）”结果宣布，成立土著医疗人力资源计划组（Aboriginal Health Human Resources Initiative），其目标是：“增加土著医疗从业人员的数量；改编现有的医疗专业课程，使其更有文化针对性；改善医疗人员的人力保持力，服务土著居民”。

2）乡村社区　加拿大地广人稀，大约30%的人居住在农村、偏远地区和北部区域。在农村社区的人群健康状况较差，他们更需要基层医疗服务，与城市中心区相比，人们在医疗服务可及性上存在更大的困难。

2001年加拿大乡村医生协会（Society of Rural Physicians of Canada）指出，大约只有17%的家庭医生和4%的专家在农村工作，并且预计还要减少。1999年国家卫生部出资组织的一项调查推测：1998年到2021年每千人拥有医生的比例要下降。这项研究估计，城市地区拥有医生比例下降24%（从0．182%到0．139%），农村地区比例下降33%（从0．079%到0．053%）。政府正在增加医学院针对农村的家庭医学培训，并招收那些对农村从业感兴趣的医学院学生和住院实习生。

3．影响家庭医生新人供给的因素

影响医疗服务可及性的基本因素是合格的卫生专业人员严重紧缺，尤其是家庭医生。近年来联邦政府、省、地区各级政府做了很多努力解决这个问题，制定培训计划，招收医疗专业人员并维持人力保持，增加在外国受过培训来加拿大从医服务人员数量，支持并努力增加土著族和少数民族医疗工作人员数量，减少医学生的经济负担，增加人力资源人事计划编制。

（1）财政削减　过去的几十年，加拿大进入医学院的人数占总人口数的比率比其他国家要少，在20世纪早期，由于联邦国家级和省级财政的削减，医学院招收人数和住院实习生培训位置指标减少。许多人认为，这些削减对今天及未来的许多年所面临的医生短缺将产生重要影响。两年制家庭医学住院实习生项目和一年制的轮转实习生培训都是通往家庭医生的途径，但在1993年取消了一年制的轮转实习生后，家庭医生的供给就更加不足。

（2）住院实习指标降低　1999年11月，一个专门调查委员会要求医学院的招收人数从1500名增为2000名，结果许多学校扩展班级人数，现在招收人数近2200名，预计几年后招收人数要增长到2500名，而且由于医学院扩招，自然毕业后住院实习的位置指标同样需要增加，但到目前住院实习的位置指标并没有跟上增长的要求，过去几十年家庭医生培训位置指标的比例降低，导致家庭医生短缺。在2005年，第一年住院实习生培训名额中的38%是家庭医生，近几年选择家庭医疗为第一职业的医学生人数降低，90年代降低率超过40%，2003年是25%，2004年是26%，降低的原因包括：与家庭医学在医学院的地位有关（招收条件、大学课程、住院实习培训的内容不灵活），以及报酬和社会因素，尽管廉价高质量的服务和身份被普遍公认提高，但家庭医生所得报酬相对较低。

（3）基层的医疗改革和更新　加拿大引入了“基层医疗改革和更新（Primary Care Reform and Renewal，PCR）模型”，新的基层医疗卫生形式提倡除了传统的家庭医生提供基层卫生服务以外的其他方法，例如由其他医疗专业人员、护士执业者、护士群体或网络提供。这些基层卫生形式使得医学生考虑，一份不用经过太深培训的医疗位置，是否值得培训6～7年的人才来做，这使他们认为选择一门专科更好，可以保证医生的社会地位和报酬。然而，家庭医生仍需要经过高级培训取得资格，因他们不仅提供基层医疗服务，而且为住院病人和其他健康机构的病人提供二级、甚至三级的医疗服务。

4．利用有限的资源优化医疗服务

（1）连续医疗服务的可及性　家庭医生的短缺使得需要充分地利用他们，然而政府给予的支持不足，致使病人找不到家庭医生看病。基层医疗改革和更新的几个模式兼顾考虑提高病人的服务可及性，同时考虑医疗从业人员有一个平衡健康的生活方式。这些家庭医生群组或连系网的模式，为病人提供更多的服务选择机会，下班后的服务超过一个家庭医生单独所能提供的。某个基层医疗改革和更新模型的早期报道指出，病人和医生对此安排十分满意。以后的几年将确定“基层医疗改革和更新模型”是否真正提高了医疗服务的可及性和医疗结果，是否为家庭医生取得职业自由与健康和谐的生活方式提供了适当的支持。

（2）专业医疗服务的可及性　对于家庭医生和病人，最大的挑战之一就是专家服务的可及性。虽然只有不到10%的家庭医生的病人需要专家会诊，但专家的缺少加重了医疗服务可及性。对家庭医生来说，等候约定的专家意味着等候时间，占用了家庭医生的时间，而且家庭医生要提供给病人从专家那里得到的较专业的服务，而专家的缺少和低效率的转诊系统（双向转诊），会使医生为病人做过多重复的检查、开过多的药物及产生药物的拮抗作用，同时增加了急诊室的压力。家庭医生群组或联系网的模式提供了许多机会，以新的方式组织和协调医疗服务，包括实行转诊的方式。

（3）家庭医学的革新和质量　加拿大人不仅要享受到及时的医疗服务，还要得到确实的好质量，保证医疗服务质量要求以下几个重要因素。

1）研究　改进知识并确保循证基础医学实践。

2）教育和培训标准　要保证进入这一领域的人有机会学到必要的技能和知识。加拿大家庭医生学院负责为加拿大所有家庭医学住院实习项目鉴定资格、认定标准。每个项目有二年的实习时间（除魁北克省的项目实习三年），特殊技能培训（一年的专门培训），如急诊医学、姑息疗法、中老年健康、麻醉学，可以使家庭医生在各个学科专业的培训中达到目标，使他们增长全面的服务技能。

3）合格和终身学习　合格和终身学习，能确保医生的技能和知识。加拿大家庭医生学院授予在家庭医学领域有能力的家庭医生资格认定合格证（CCFP）和Fellowship（FCFP）证书。在鉴定的项目中，若符合CFPC继续医学教育的条件，可保留证书。至2004年10月，在职的28000名家庭医生中，有17000名成为加拿大家庭医生学院会员，14552名医生持有CCFP或FCFP医师资格证书。

4）策略　策略是把新的循证基本综合知识运用到实践中。对大多数加拿大人来说，家庭医生是医疗服务的第一站，而且他们确保新知识运用于服务的第一线。对知识的研究极大地影响疾病预防、治疗和这些服务（如疫苗、诊断、筛选方法、药物治疗）如何提供，目前前沿的研究包括基因组学，例如用遗传信息来诊断、预防、筛选，提供合适的治疗、公共卫生和安全。

在加拿大，家庭医生扮演着重要的角色。医疗服务体系面临许多挑战，比如，家庭医生短缺，医学新的发展，不能享受到理想服务的人群，基层医疗卫生服务新的模型，技术信息增长的任务等。这些需要所有医疗卫生相关人员的参与，出台新的策略和措施来面对这些挑战，以维护加拿大重视国际公认的优秀医疗服务提供的医疗体系。

（Alice I．Chen）

第四节　澳大利亚的家庭医学

一、澳大利亚的医疗卫生概貌

自1901年六个各自为政的早先大英帝国殖民地组成联盟以来，澳大利亚成为一个联邦政府国家。因此，澳大利亚的医疗政策，包括澳大利亚联邦政府、六个州和两个地区政府之间分摊基金及划分职责一直在商讨之中。

2000年澳大利亚人口将近2．06千万，并以每年大约1．5%的速度增长。移民是人口增长的重要因素，不同文化背景的人大约占总人口的40%。他们中有的出生在国外，有的父母出生在国外，其中欧洲血统人口占91%，亚裔人占7%，土著和其他血统人占2%。64%的人居住在城镇，人口老龄化及生育力持续下降（目前约每名妇女生育1．7个孩子）对以后的医疗需求及管理将产生一定的影响。澳洲人的平均寿命男性为76岁，女性为82岁，据统计，澳洲人的平均寿命仅次于日本，排位世界第二。

澳洲人一般享有良好的医疗条件，寿命不断延长。死亡率最高的疾病是心血管病、癌症、意外伤害，这三类占疾病死亡率的70%以上。然而，澳大利亚土著人的健康状况却不如其他民族，寿命要少20年。

由于澳大利亚贯彻全民健康的保险制度，所以无论经济状况如何，全体国民都可享受医疗保险。全民健康保险基金来源于一般税收和医疗税收，不仅为全体国民提供门诊服务费用，还提供门诊以外的医疗服务补助、公立医院免费医疗服务和医药费补助。

二、澳大利亚的医疗卫生改革趋势

20世纪80年代中期，澳大利亚的医疗体制作为全部体制改革的一部分进行了改革。

（一）改革的主要目标

·控制医疗经费；

·增加私立健康体制基金；

·提高效益。

澳大利亚国民的保险是普及的，医疗保险系统通过税收设立基金，私立健康保险也是自愿的，但在20世纪90年代政府大力支持民众购买私人保险，以弥补医院看病和其他医疗服务费用的不足，但一些人对此仍存争议。

（二）公众关注的问题

澳大利亚是世界上人均寿命最高的国家之一，大多数人己享受到全面的高质量的医疗服务体系，基本的税收基金体制保证了廉价、高质量、合理的医疗卫生服务，并取得了良好的医疗效果。医疗服务体系虽然得到了大众的拥护，但还没有从根本上改变需求，还存在一些不尽如人意的地方需要政府进一步改善：需长期等待的可选手术治疗，城市和乡村之间不平等的医疗服务参与资格，土著人落后的卫生状况，等等。

1．医疗体系

澳大利亚的综合医疗服务体系包括公立和私立服务机构以及各种基金和规章制度。国家政府的拔款责任多于管理医疗的责任，州政府负责拨付经费和管理医疗服务。大部分基层社区医疗由私营者开办，澳大利亚拥有庞大的私营医院和私营保险业。

2．分级管理

联邦政府制定医疗政策并控制财政经费，卫生部门是医疗卫生领域的国家主要代理机构（www．health．gov．au），并与公共卫生、研究、信息管理、国家政策和基金相关联；

各州政府在卫生服务管理上是自治的，在政策、组织结构、经费支出、资源分配、价格控制上有所不同。政府卫生部门负责管理公立医院、心理卫生服务、口腔健康服务、儿童及青少年家庭卫生服务、妇女保健等项目。此外，还有健康促进，管理康复服务、家庭和社区医疗服务，制定各种规章制度，监督行医执照及场所的资格审查和人事管理等等；

当地政府（近700个地方自治区域及领导）负责卫生服务的外界环境，比如卫生设施、卫生学与食品安全、水质以及其他一些公共卫生项目（比如计划免疫）等。

3．私营体系

庞大的私营体系里包括私立医院和私人医生。私立医院提供的床位占所有医院床位的30%，还有很多私营公司提供诊断检查和实验室服务，近45%的人参加了私人医疗保险，众多的职业协会和消费者协会影响着国家和省级政策方针的制定。

4．分管权制约

在联邦政府系统权力分配己经实施的情况下，任何单个的政府机关或其他管理和控制机构的权力都是有限的。政府设立基金会，对医疗总支出拥有70%的控制权；医疗部门通过自我管控、主动调控和强制执行进行管理，例如，澳大利亚医疗卫生权威理事会（Australian Council on Health Care Standards）负责私立医院的审查鉴定，每个州的法定董事会批准医疗从业资格，国家和州政府都设立目标，制定各种标准评定卫生服务行业，鼓励其落实保证质量；澳洲医疗服务体系实行分权制和兼管制，私有制在近二十几年有了很大发展，其中包括向私营企业者出售公共设施，提供更商业化的公共服务。向私营系统外购（outsourcing）成为一种策略，外购的意义是利用私营公司提供必需的医疗服务，因为它们的服务好于政府或公立系统提供的服务。大多数州在具体服务中缩减了政府的职能，更多地发展了非政府组织和私营组织。

5．财政经费主要来源

澳洲医疗卫生经费主要靠税收，通过普通税收和强制性税收来征集。据1999—2000年州政府报告医疗开支占71%，其中联邦政府拨款占48%，州和地区政府拨款占23%，其余的29%来源于私立系统。强制性的医疗保险税收，是从每人收入中提取（目前为1．5%），支付医疗总开支的8．5%。

6．医疗福利

在澳洲看病通常是免费的，而且对如何使用的限制很少。公立医院的治疗是免费的，全科医生和专科医生的治疗也是免费的，医生向公立保险委托代理（Health Insurance Commission）要钱，但是这些免费仅限于政府在药品津贴计划表中规定的药品。老年人可以享受规定以外的药品折扣或其他免费治疗，医疗服务对于每个人不受时间、经济的任何限制。

除此之外，国家对预算经费外的费用也有补充，2000年预算外开支占医疗总开支的17%，私营保险开支占7%。消费者主要的开支是支付福利药品以外的费用（如口腔治疗），医疗保险福利和医生掌握费用表（福利之外有25%的幅度）之间的缺口费用，其他医疗职业人员的费用和自购药品的费用。

从1997年以来，联邦政府为了鼓励购买私人保险，采取了一些有争议的措施，即从2000年起私人保险可以作为法定保险的补充，这样，保险的覆盖率从人口的1/3升至45%。

7．医疗开支

澳大利亚20世纪60年代医疗支出占国民生产总值的比例相对较低，70年代开始上升，与经济合作与发展组织（OECD）国家相差不远，90年代与其基本持平，至2003年达到了国民生产总值的9．7%。1985年到1997年每年用于个人的实际支出以2．7%的速度增长。2002年按人均医疗卫生费用为2699美元，在OECD国家中处于中等水平，与预计的国家人均收入水平一致。

联邦政府承担大部分医疗服务费用、药品费用，还给养老院提供经济援助。在联邦政府财政的支持下，州政府拔款并管理公立医院、精神病医疗服务和社区卫生服务。私立医务人员为大多数社区的医疗服务和口腔保健服务，并由此组成了一个庞大的私立医院体系。

8．全科医生为主体的基层卫生服务

大部分医疗保险服务是由全科医生（general practitioner）提供的，40%以上是在职医生，他们中大部分人就是老板，其大多数服务费来源于私立转到公立（医疗保健制度）的资金。因为没有要求必须固定在一个诊所登记看病，所以患者可以自由地选择他们的全科医生，也可以请几个全科医生看病。由于全科医生处于医疗服务的第一线，他们就像医疗体系的守门人。其他医务人员，大多数护士、理疗师、营养师也提供基层医疗服务，但很多是私人开业。

联邦政府拔款给全科医生组织机构（Divisions of General Practice），大部分全科医生在123个区域小组，每个小组大约有100～300名全科医生。全科医生组织机构为全科医生提供职业网络支持，举办医学继续教育活动，管理并下拨经费给健康促进项目。

1996年法律规定“加强对全科医生的培训，增加三年的住院医生训练”。澳大利亚皇家全科医师学院（Royal Australian College of General Practitioners）制定了严格的选拔制度，增加了医院内培训的年限，并把六个月的乡村医学实习列入到培训计划中，其目的是为了降低成本，限制向医疗保险要钱的医生数量。由于这些严格的新要求，使一些毕业生放弃了全科医学专业，参加培训人数达不到规定的名额，造成了全科医生的紧缺，使全科医生的服务更紧张，如在一些地区做髋关节复位术需要等6个月，尿道前列腺切除要等21个月，引起了民众的强烈不满。

9．效果与内因

（1）公众健康水平提高　澳洲高水平的健康状况主要取决于公共卫生工作做得好，减少了传染病的发病率，使国人的免疫状况处于高水平。澳大利亚与新西兰传染病网络中心（Communicable Diseases Network of Australian and New Zealand）联合起来协作监督传染病工作，指挥应对疾病暴发，他们成功地举办了多次公共卫生预防活动，极大地减少了冠心病的发病率、艾滋病高危人群的传播率、吸烟率、道路交通事故死亡率。

（2）住院时间缩短　专科医生为私立门诊和公立医院门诊提供了门诊二级医疗服务。1998年澳洲有1051个普通医院，70%为公立医院。随着小型医院的关闭与合并，及日间医院一日治疗的增加，急诊医院的千人占床率从8．3%降至4．3%，减少率与经济合作与发展组织国家相同，低于欧共体联盟平均值的4．4%，反映了患者住院时间在缩短，社区服务在增多。这是澳大利亚的关键变化，越来越多的患者仅需一日住院治疗后就回到社区的全科医疗。据1998年的统计情况，一日治疗的患者有46%。

（3）各级社会服务　各级政府为社会工作提供经费，非营利志愿者组织和私立保健提供者也为社会工作提供服务，联邦政府对社会工作的相关政策和经费日益增多。一般来说，州政府负责管理社会福利事业，非营利志愿者组织提供许多其他服务，医疗卫生和社会工作机构负责为体弱老人、肢残人、弱智者以及精神病患者提供各种服务，如何能更好地服务还在讨论中。

（4）社区卫生服务增加　20世纪90年代医疗劳动力发生了很多变化，包括增加钟点工（38%的工作为计时工），减少医院内工作，增加社区卫生服务。工作人员的组成在发生变化，主要劳动力为女性，占77%，女医生的比例也增加到30%。医疗执业中澳大利亚出生的医生比例下降为62%，亚洲出生的医生比例在增加。1998年澳洲每千人拥有2．4名医生，低于许多国家。目前的政策是，一方面控制医疗劳动人数的增长，限制11所医学院招生人数，限制外国医生移民数量，限制参与医疗保险医生的数量；另一方面增加乡村和偏远地区的医生，因为偏远社区全科医生每天仍然工作十几个小时，他们在紧急情况下要做脑手术或充当麻醉师。

澳大利亚每千人拥有9．5名护士，在OECD国家中处于中等水平，在20世纪90年代护士人数呈下降趋势。人们选择注册护士（三年大学学历），但护理领域缺人。人们对护士实习生不断下降及护士劳动力流失持不同意见，这个问题在OECD国家也同样存在。

10．医药管理流程

（1）药品管理　联邦政府用《药品福利计划》来控制药品的供给及价格，这一方法好于其他国家，成功地调控了药品的质量和价格。《药品福利计划》里近四分之三的处方药均可享受国家补助，消费者也有一部分固定的自费药品。

（2）财政分配　联邦政府在医疗上的支出主要来源于三个方面：医疗保险制度、药品福利计划和澳大利亚健康协会。州政府的医疗经费有的来自联邦政府拨付的普通税收、货税、服务税和专项经费，也有来自州政府的普通税收。每五年联邦政府与州政府订一个拨付经费合约，合约以病人人数和医疗服务质量为基础，为公立医院提供有限数额的钱，五年合约外增加的费用由州政府承担。

（3）对于医院的报酬　最近十年向医院支付经费的方式有本质的改变，要求保健提供者账目分明。大多数公立医院（自治机构）自主管理，并从州政府得到经费，公立医院许多医生为全职医生，报酬是固定的工资。其他专科医生主要领一次一付或商定的服务费。全科医生掌管一次一付的服务费，可以直接向医疗保险委托代理要钱，作为他们的服务报酬。医生获得报酬的另外一个方式就是可以向患者直接收费（费用比医疗保险多），而病人则去医疗保险委托代理机构报销，超过报销部分由病人自己承担。过去大部分全科医生向健康保险委托代理报销服务费，而不向患者收取服务费，但现在这种获得报酬的方式也在改变。

三、澳大利亚现实的医疗改革

澳大利亚的医疗改革虽然很多，但是力度都比较小。联邦政府要求各级的账簿明朗化，联邦政府和州政府之间的协议必须达成一致，这样才能使得改革取得大的成效。

1．医疗改革的主要特点

保留全民医疗保险的税收经费；加强医疗收入，供给医疗费用；强化政府的管理职能；增加私营医疗收费用以巩固市场；继续维护社会的团结与平等。

2．当前政府的主要目标

建立一个可持续发展的医疗体系，提供高质量低价格的医疗服务；确保一个公平廉价的私营医疗体系，补充公立医疗保险体系；提高澳大利亚的医疗服务水平。

3．当前所关注的问题

由于预算基金有限，医疗费用上涨，造成政府财政经费压力增加；由于需求增长，医疗服务需要定量配给；医疗服务不协调，综合性不够，尤其是对疑难杂病的患者；如何更好地平衡公立保险及私营保险所引发的争论；如何提高医疗服务标准，监督医疗服务；及时纠正医疗中持续存在的严重不平等现象，特别是对土著及Torres海峡居民。

四、结论

1．公众评议

（1）公众对用征集税收作为医疗经费和医疗费用的数量及医疗制度的基本结构感到较满意。

（2）公众对医疗体系寄予了很高的期望，对医疗卫生中的不足和敏感问题一直有争议，诸如患者住院需长期等待，少数人的医疗条件不平等、可及性差（比如乡村地区），土著人不良的健康状况。

2．医疗卫生制度改革的三个基本目标

·公平性（公平地拨付经费，公平地享受和使用医疗服务）；

·效益性（廉价的高质量的服务）；

·质量性（保证高标准和良好的医疗效果）。

为了达到上述三个基本目标澳大利亚政府实施了以下措施。

·改善医疗保险制度　医疗保险制度从1984年执行以来，一直保持着强有力的民众支持，主要政党也支持这一政策。虽然患者自付费用增加了，但对低收入患者和慢性病患者给予了援助。政府在改进各州、各地区和各民族之间，医疗资源的均衡配置上做了很多努力，但土著居民的卫生状况仍存在很大问题。在澳大利亚乡村和偏远地区医疗服务可及性较差，医疗效果不佳，这些不同人群间的差异使得难以维持社会的团结。此外，参加政府医疗保险的患者和参加私营保险的患者得到了不同的医疗保障，产生了双层医疗制度，影响了社会团结。

·管理医疗服务、使用不同经费　近十年来医疗卫生效益提高了，联邦政府和州政府的基金项目在控制支出方面取得了一些成功，主要是通过管理医疗服务、使用不同来源的经费取得的。澳大利亚医疗费用的开支达到了发达国家期望的水平，约占国民生产总值的8．5%。

·评价医疗效果、提高质量　通过建立质量保证计划和评价医疗效果来提高医疗服务质量，澳大利亚的医学院培养了许多训练有素的医务人员，学院里经常进行医学教学评价和增加培训课程。澳洲人的健康状况良好、寿命长，许多疾病的死亡率下降，民众对这一成果持肯定态度。澳大利亚政府正随着人们健康需求的改变而改进技术，推动着医疗体制的改革。政府将全澳分为100个训练区培养全科医生，目的是：①使全科医生遍布全澳；②促使全科医生去偏远的社区工作；③不断提高全科医生的培训质量。澳大利亚皇家全科医师组织派直升飞机巡视偏远的内陆带，察看居民是否有意外或急症，以便直接护送到大医院治疗。迈向21世纪，澳大利亚的医疗体系将继续面对生存发展和成效问题。

（Alice I．Chen）

第五节　新西兰的家庭医学

新西兰是太平洋西南边一个美丽岛国，西北濒临澳大利亚，面积为26万平方公里。据2006年2月统计，新西兰人口412万。2000年国民生产总值人均为13080美元。英国和爱尔兰人的后裔是新西兰的主要民族，约占总人口的79．6%，其次毛利人约占14．5%，太平洋岛国人约占5．6%，亚裔约占3．4%。

一、新西兰国民的健康状况

五十多年来，新西兰人的死亡率明显下降。在2000—2002年间，女性平均寿命为81岁，男性为76．3岁，与欧共体联盟平均值持平。1970年至1999年，粗死亡率从0．88%下降到0．72%，导致死亡的五大疾病为：冠心病、脑血管病（脑卒中）、慢性阻塞性肺疾病、肺癌和直肠癌。尽管毛利人的健康状况在过去的四十多年中有了重大改善，但仍落后于本国其他民族，太平洋岛国人的情况同毛利人基本相同。2000年至2002年，女性的出生预期寿命非毛利人为81．9岁，太平洋岛国人为76．7岁，毛利人为73．2岁。男性的出生预期寿命非毛利人为77．2岁，太平洋岛国人为71．5岁，毛利人为69岁。糖尿病、婴儿猝死综合征、青年人自杀、暴力及交通事故是导致毛利人死亡率高的主要原因，毛利人婴幼儿死亡率为1．16%，明显高于国家的平均值0．53%。太平洋岛国人的情况也同毛利人一样，健康状况落后于国家整体水平，太平洋岛国人由于脑膜炎球菌感染、风湿性心脏病、肥胖症等疾病，导致死亡率处于最高水平。婴儿猝死综合征、儿童低免疫、成人糖尿病、肺结核、肝癌等，以及高住院率（特别是肺炎、哮喘、中耳炎等高发病）都在增加，毛利人与非毛利人的各种疾病发病率及住院率都有明显的差异。

二、医疗改革总观

（一）近期医疗改革

近二十多年来，新西兰医疗改革经历了四个主要阶段：80年代，医疗经费和服务由12个地区卫生委员会来管理；90年代初期，国家政府设立了4个权威性的地区医疗机构，23个地区卫生行政机构，这些机构共同进行医疗服务市场化体制的运作；90年代后期，国家第一政党不允许地区卫生行政机构医疗部门有自己的利润，把它们合并为一个中央机构；1999年，选举出的劳工党结束了医疗服务市场化体制，组建了21个地区医疗委员会（District Health Boards，DHB）。

（二）改革趋势

90年代，新西兰政府在医疗体制中引入了市场经济模式，这个模式要求竞争保健的购买者及保健提供者分离开来，此模式走在了大多数国家的前列。此次改革还对结构及经济进行了调整，目的是提高不同地区间医疗资源的平等性和可及性，给人民提供廉价、高质量的医疗服务。引入自由市场模式是为了降低价格，提供更多的服务，也为患者提供更大的选择机会。然而，这次改革试用了十年之后，劳工党政府宣布：“这一市场模式并没有收到显著效果”。政府为努力改进基层医疗服务的公平性和可及性，进一步提高与毛利人社区医疗服务合作的力度，又让21个地区医疗委员会重新负责管理部分医疗服务机构，负责医疗经费管理。地区医疗委员会的职责是管理本地区的医疗服务机构，包括基层卫生服务和医院服务，委员们大多由社区推举产生，少数由卫生部长任命。21个医疗地区里，每个地区至少有一所公立医院。许多地区医疗出现了赤字、医院经费不足，致使许多外科手术需要等很长时间。地区医疗委员虽大多是通过选举产生，有时也受利益集团的影响，但做决策的方法还是相对民主的，所以，平衡利益集团的需要和民众的需要对于他们是一个挑战。尽管理想的运行机制还在探讨，但基层医疗服务有了一个新政策：“征收人头税筹集医疗经费，把经费分发给基层医疗卫生组织”。因为与医院相比，基层的经费常常不足，看病的人数相对较少，所以，这一政策对提高医疗服务质量起到了很大作用，给低收入看不起病的人群减少了经济障碍。在其他国家，同样把重点更多地放在评估政策的效果、医疗服务的质量上。

1．地区医疗委员会

中央政府为地区医疗委员会制定的工作指导方针以及政府最关注的事项，都列在新西兰卫生策略文件中。DHB可以向不同的保健提供者支付服务经费，包括全科医生、公立医院、非营利卫生中介机构、私营组织等。政府按照人数计算，把经费分发给DHB。目前，21个DHB覆盖的人数多少不同，最少3．3万人，最多43万人，因此，地区医疗委员会有不同的管理和存在不同的问题。政府创建DHB的目标是实现给所有新西兰人提供公平的可及性医疗服务。

2．新西兰的医疗政策

2000年卫生政策的七个基本原则：

·按《Waitangi条约》承认毛利人与政府之间的特殊关系；

·将健康安宁主题思想贯穿于新西兰人的一生；

·改善弱势群体现有的不利健康状况；

·所有部门共同努力促进健康，预防疾病及外伤；

·所有新西兰人，不管经济状况如何都可享受及时、可及、公平、全方位的医疗和康复服务；

·提供高质量的、可信赖的医疗保障；

·居民和社区在各个方面、各个层次积极参与医疗卫生事务。

3．人口健康宗旨

2000年卫生政策提出的13个人口健康宗旨是：①减少吸烟；②改善人群营养状况；③减少肥胖症；④加强体育锻炼；⑤降低自杀率；⑥减少酗酒、吸毒及其他毒品对个人和社区的伤害；⑦降低癌症的发病率和影响；⑧降低心血管疾病的发病率和影响；⑨降低糖尿病的发病率和影响；⑩提倡口腔健康；减少人与人之间以及家庭、学校、社区的暴力；提高严重精神疾病患者的健康状况；确保适宜的儿童保健服务，包括儿童、家庭保健和接种疫苗。

新西兰卫生保健制度的改革，使得初级卫生保健重新得到了重视。大家公认最好的医疗服务是那些国家提供的完善的初级卫生保健系统，2001年新西兰“初级卫生保健政策大纲”就是以初级保健为重点的。

4．2001年初级卫生保健政策

2001年初级卫生保健政策是新西兰卫生政策的延续，管理方向的重点是针对初级保健，对社区人口健康起着促进和预防保健的作用，该政策与1978年的“阿拉木图宣言”是一致的。

（1）初级保健组织　为了给指定人群提供基本的保健服务，政府设立了初级保健组织（primary health organizations，PHOs），该组织由全科医生、初级保健护士和其他的保健提供者组成。参加该组织的人需要进行保健提供者登记，如全科医疗登记，至2005年3月，95%的人已经进行了登记，79个PHOs覆盖了372万人。PHOs是非营利性的组织，基金来源于地区医疗委员会。PHOs的任务是鼓励它所管辖的社区，使初级保健提供者和医生积极参与决策和管理。

（2）独立全科医学学会　新西兰90%的全科医生已经加入PHOs，他们可以直接加入，或通过“独立全科医学学会（Independent Practitioner Associations，IPAs）”加入。IPAs是完全由全科医生拥有和管理的，于90年代初期成立。75%以上的全科医生属于IPAs的成员，IPAs已多于39个，每个学会成员数在7～340人。他们也有一个全科医学学会理事会（IPAC），理事会覆盖800个社区，并配备2200名全科医生和2000名护士。

在新西兰，全科医生有自主权，而且这个传统已经有很长时间。多数全科医生是个体开业，近年来全科医生30%的收入是来自政府。全科医生往往对政府持有怀疑的心态，认为政府想夺走他们的自主权，使他们成为公务人员。IPAs联合新西兰的全科医生，在卫生保健质量、教育、义务、管理、发言权、政治力度等方面制定了共同目标。一般而言，IPAs保护全科医生和护士的自主权，全科医生通过IPAs可以得到一些益处，比如，在全科医学和初级卫生保健领域具有较高的地位和影响力，全科医生通过初级保健组织在卫生保健系统内有重要的发言权，尤其是在地区医疗委员会，这种集体的影响力远远超过他们独自的影响力。然而还有20%的全科医生决定不加入IPAs，他们认为这样会减少管理控制与自主权。初级保健组织如同政府的工具，而且对属于政府的地区医疗委员会负责。

全科医生和他们的职业组织对现在实行的初级卫生保健制度有一些不满，主要表现在以下几个方面：①降低了自主权；②现行的初级卫生保健管理和发展健康工作的资金不足，特别是在管理和健康租金工作上；③在合约过程中有不一致的方法和问题；④关于登记病人的内容缺乏信息与宣传；⑤缺乏工作人员与工作量过大的问题；⑥经济危机。但是，大部分全科医生对初级保健组织所提供的服务和集会比较乐观，尤其是可以提供全面的社区卫生服务。

（3）未来的新西兰初级卫生保健　新政策为初级保健提供了更多的资金，也为所有的新西兰人提供了廉价和高质量的初级保健服务。原计划这个政策在10年内将得到推广，已在2007年完成，此政策特别针对低收入的人群，毛利人、太平洋岛国人以及65岁以上和25岁以下的人群，按计划，所有人在2007年7月前参与到了按人计算的收费制度中。尽管初级卫生保健的改革过程有一些困难，但也提供了一些良好的机会：解决健康服务的不平等；改善医疗保健服务的可及性；增强人口健康、健康促进与预防保健；发展和提供协调持续的医疗保健服务；促进多学科的保健服务和合作。

全科医生的不满大多归因于管理和合同，及提供给病人的服务不多。初级卫生保健政策的大部分启动工作已经在第一年完成，对许多病人而言，医疗保健服务的可及性已经大大地提高了，而且初级保健组织表示，他们能够为固定的、登记的人口提供更好的医疗服务。在初级保健组织委员会的社区代表性愈来愈有效，很多新的重要计划正在进行当中。

因为在初级保健组织工作的全科医生不再受到一次一付医疗收费制度的约束，所以他们在使用时间上有很大的灵活性，也有机会和其他医疗学科的人员一起合作，这种趋势可能会复兴新西兰全科医学，给它一个新的面貌。

（4）医生的待遇　多数公立医院的专科医生有工资收入，而私人医生的收入主要靠一次一付的医疗服务费。全科医生的收入有以下几个来源：政府津贴（一次一付），85%的全科医生靠这种方式得到报酬；人头税支付费用，15%的全科医生靠这种方式获得报酬；患者自付医疗费用。目前的政策是给基层工作的全科医生“患者人头税”经费，让他们为登记过就诊的病人服务，好处是全科医生有了固定的收入，政府也能更好地控制经济，改进了服务的可及性及服务质量。

5．基层医疗所面临的困难——全科医生缺乏

近年来许多报告和调查都指出了所面临的全科医生缺乏的问题，并提出了一些建议。2002年，新西兰2917名在职全科医生为350万人提供了服务，他们只占医生总数的34．7%，且人数还在不断下降。新西兰平均10万人中拥有81名全科医生（1230个人中有1名全科医生），但城乡区别明显，乡村地区为0．056%，奥克兰地区为0．106%，新西兰如果全科医生拥有率达到0．114%的水平，需要增加一千多名全科医生。尽管新西兰政府积极招收外国医生来行医，但1998年以来城乡的全科医生数量还在一直下降。全科医生老龄化问题严重，女医生的百分比在增长（现为37．4%），尽管如此，很多地区还需要增加全科医生的工作时间来弥补人数的不足，每周从42．9小时增加到44．7小时，然而，毛利人和太平洋岛国医生更加缺少。新西兰国外医生约占在职全科医生的35%，在OECD国家中国外医生的比率最高。新西兰的住院实习全科医生中59%来自国外，在职的全科医生来自83个不同国家。医学生对全科医学兴趣不太高，“只有8．9%的学生和刚毕业的住院医生明确表示要从事全科医疗，生活方式和待遇是选择职业的重要因素。这些报道表明新西兰目前缺乏全科医生，且数量还在增加。全科医生队伍老龄化，以大量国外医生补充医疗队伍，以及毛利人、太平洋岛国人全科医生人数持续减少等问题应引起政府的注意，促使其改变政策。

总之，新西兰政府有良好的愿望，一再强调实现医疗卫生服务的平等性和可及性，增加医疗卫生预算，在基层卫生服务社区引入了人头税基金政策，通过税收得到所需经费。政府这样做的目的是为减轻患者的负担，保健提供者之间目前最重要的是协作，而不是竞争。20世纪90年代所进行的改革还需要继续进行，政府应加强各地区之间的公平分配，通过增加毛利人保健经费来减少社会的不平等现象，保留毛利人的医疗政策优先权。虽然在医疗领域还有不平等现象，但近十年来毛利人的医疗权利显著提高，而且毛利人保健提供者人数在增长。目前重要的问题是全科医生队伍的老龄化和缺乏足够的能提供基层卫生服务的工作人员。

新西兰对国民的优厚政策，基层的全科医生照顾是这一国家的基本国策，这预示着全科医学在新西兰会不断发展，促使其实现高质量的初级卫生保健服务。

（Alice I．Chen）