集创效方济苍生

第9讲　千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述

彭坚，男，1948年8月生，湖南长沙人。湖南中医药大学教授，医史文化学者。中医临床名家，曾任中华医学会医史分会常务理事，中华中医药学会中医药文化研究委员会委员，湖南省第九、十届政协常委。出生于中医世家，1971－1976年跟师湖南著名中医学家、湘雅医学院中医顾问、伯父彭崇让教授。1979年考取湖南中医药大学医学史研究生，师从周一谋教授。毕业后，留校从事中医临床、教学、学术研究。几经寒暑，终于在2007年，将其大半生心血熔铸一炉，撰成《我是铁杆中医——彭坚学术观点与临床心得集》，共60万字，由人民卫生出版社出版。此书出版后，在国内外产生了很大的反响。

拜读湖南中医药大学彭坚教授撰著的《我是铁杆中医》，受益匪浅，眼界大开。全书字里行间透露出作者读书之广博，临床体会之深刻，学术见解之独到，治疗技术之全面，理法方药思路之清晰，实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证，分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、作者对所用方药的解析与发挥，给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感。兹将其中“慢性疼痛”一章撷要并加评述，供读者赏析。

一、涵茹中西话痛证

痛证立论最早见于《内经》，其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法。仲景对痛证的论述已达到相当的深度与广度，为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础。作者遵循仲景《伤寒论》《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方。经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。

1．头痛　太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤；阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤；少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤；太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤；少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤；厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。

2．咽喉疼痛　属于少阴病二三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦纹，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。

3．肩颈疼痛　属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。

4．手臂疼痛　属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻杏薏甘汤等方。

5．胸痹心痛　分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用瓜蒌薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用瓜蒌薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。

6．胸胁疼痛　属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。

7．心下痛　属于热证者，“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。如果“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。

8．腹痛　分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者，用附子粳米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，“绕脐痛”者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，“上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。此外，妇人“腹中痛”，用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，用红蓝花酒；“少腹满痛”，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中 痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。

9．腰腿疼痛　属于寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。属于肾阳虚者，用八味肾气丸。“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。

10．周身疼痛　属于外感风寒，表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者，用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者，用桂枝加附子汤；里虚者，用附子汤。属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂，“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。属于风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻杏薏甘汤；虚实夹杂者，用桂枝芍药知母汤。

彭君所论，特色有四，首先，将话题明确限定为“慢性疼痛”，可谓用心良苦。人所共知，对于诸如脑血管意外、急性心肌梗死、急腹症等以疼痛为主要表现的急危重症，现代医学急救技术已很成熟，往往可以救命于顷刻，如果将这些中医的“弱项”想当然地来一番“辨证论治”，势必造成误导。其次，以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位，易为中西医乃至普通民众所接受与理解，理智地回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说，将着眼点落实到看得见、摸得着的“头、手、胸、腹、四肢”之间，恰恰体现了岐黄之学的“大道至简”精神。其三，师心仲景，摒弃杂说。因为仲景创立的证治体系与经方已为无数临床病例所证实，它的疗效与时兴的“杂凑方”不可同日而语。其四，所列八大类痛证皆从中西医的基本理论入手，简述发病学原理、病理改变特征、辨证分型标准与鉴别诊断要点、中西医治疗方法的优劣对比、历代医家痛证治验及其立法遣方选药心悟，尤其难能可贵的是作者将“夺人之长”“夺”来的“看家本领”和盘托出，非常值得读者参考。

二、集创效方济苍生

（一）头痛

常见的慢性头痛，多数是功能性疾病，如神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛，是某种疾病的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。脑部发生器质性改变，如脑瘤之类，则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作“真头痛”。除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症，都可以出现周期性或顽固的头痛症。中医治疗头痛，须分外感、内伤、虚实、寒热，在治疗方面，均有其特殊的规律。

案1　血管性头痛

周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊。患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于10余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，3年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮头发冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：地龙30克，砂仁20克，吴茱萸、龟甲各15克，附片、白术、茯苓、白芍、生姜、半夏、党参、炙甘草、白芥子各10克，麻黄、细辛各5克，红糖30克（同煎）。5剂。

8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花1朵，制成蜜丸，每服10克，日2次，早晚各1次。服完1料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须戴帽。

原按：本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用，超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗，这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿，龟甲、地龙潜阳，这是合用了郑钦安先生的潜阳丹。

张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅4味：附子24克温阳，龟甲6克潜阳，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献，可惜识其人用其方者不多，其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，所以合用潜阳丹，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。二诊加雪莲花，是考虑到病根是因感受寒湿而起，长期不愈，又导致阳气受损，而雪莲花能袪寒湿、温阳气，能与全方融为一体。

评述：头痛一证临床极其常见，然证虽略同而成因各殊，作者直接引用西医“血管性头痛”以定名，但辨治时则“以证名病”，做到“不昧于病而又不惑于病”，这是当代中西医临床首先必须正视的一个问题——怎样做到辨（西医）病与辨（中医）证结合，相互参照，合理取舍。该患证系阳虚寒凝、虚阳上浮头痛，以真武合吴茱萸汤、潜阳丹三方合治，5剂大效，再5剂（制丸缓服）诸症若失，体质亦复常。作者依据蒲辅周老先生经验，方中入红糖同煎，以制大量吴茱萸之温燥，看似平淡，实有妙义。又纳名医郑钦安所创之“潜阳丹”于方中，恰合寒盛阳浮之病机，非学养有素，深谙岐黄旨奥者焉能为，学者当识。另因地龙咸寒，且味极腥，当洗尽泥土，酒炒，否则恐致呕。

案2　脑炎后遗症

杨某，女，干部，27岁，未婚，1987年6月8日初诊。5年前在农村实习时，曾患乙型脑炎，治愈后，留下后遗症，经常头痛。去年以来，越来越严重，每个月要痛20余天，开始几天，尚能忍受，服用去痛片或其他中药能缓解一时，到最后几天，头痛如破，诸药罔效，只能靠注射甘露醇，降低颅压，才能缓解。舒服几天之后，病又发作，周而复始。求医无数，服药数百剂，始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈现青蓝色，舌边有一二处瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细。月经量多，有血块。就诊时，新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑，当活血化瘀，处以通窍活血汤加减：血竭、三七各20克，川芎15克，当归、赤芍、麻黄、白芥子、全蝎各10克，蜈蚣5条，上肉桂、细辛各5克，苏合香、安息香各3克，麝香1克，以上14味研末，装胶囊，日服3次，每次5粒，饭后服。服用1个月。

二诊，疼痛大为好转，月经量仍多，但颜色转红，也无血块。原方加诃子15克，乌梅20克，仍为胶囊，续服1个月，疼痛痊愈。

原按：这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难，因为证候基本齐备；选择通窍活血汤治疗也不难，因为是对证之方。但医生最终在使用这首方剂时，还是颇费思量。首先，方中的麝香价格昂贵，不易求得，纯度高的更难找到，王清任说：“通窍全凭好麝香”，既然难求，有人提出用白芷、细辛代用，用在别处也许行，但在这个案例中，麝香则无可替代，因为病人患的是脑炎后遗症，只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效，而其他替代品难以作到。其次，通窍活血汤是采用汤剂，对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用，恐药重病轻，药过其所；在发作期服用，又违背了治邪当“避其锋芒”的原则，恐体内产生格拒。因此，我选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒、老葱、大枣、生姜，加上肉桂、细辛温阳温寒；三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神；麻黄、白芥子通络化痰；蜈蚣、全蝎搜涤止痛；再加苏合香、安息香，以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健，但避开了桃仁、红花、三棱、莪术等破血药，以防动血，产生崩漏。二诊加诃子，乌梅二味酸收药物，是遵循古人所谓：发中有收，张中有弛之意，以免辛散太过，便于久服。

评述：该患因脑炎后遗症致顽固性头痛，百药罔效，症情渐加。作者据“面暗、眼白青、舌边瘀络紫，脉沉”，断为瘀血阻滞脑络之头痛，处以通窍活血汤为治，当属方证的对，疗效可期。作者明确指出，此处方中之麝香不可以白芷、细辛代之，因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效。可谓语贯中西，一笔点睛。但本品辛窜太过，故孕妇慎用之，以防胎坠。同时，散剂缓图以从病性且防药过病所，又遵“避其锋芒”之训，勘称经验之谈。

案3　偏头痛

杨某，女，41岁，已婚，生育两胎，1975年5月15日初诊。产后患偏头痛，长达17年，每月疼痛的时间多至20天以上。每天发作时，左眼先有金光闪动，接着左半边头痛，痛如刀割，如针刺，然后扩散到整个头部，变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦，每天须服10～15片。患者面色 白，眼圈暗黑，舌淡微青，口不 渴，大便秘结，脉象模糊，似有似无。此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰，处以散偏汤加减：川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5剂。

5月21日第二诊：患者反映：服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次，忍痛半小时以后，头脑格外清醒，逐渐将5剂药服完。这5天中，疼痛大为减轻，仅仅服过2次去痛片。察其面色，已比初诊时有所红润，精神也振作了许多，脉缓，舌淡，大便通畅。原方不变，续服15剂。30年后，患者的女儿在“百草堂”见到我，告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈，至今30年未发作。

原按：这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量，药店不肯抓药，要患者向医生询问清楚，以免出事故。我请示伯父该如何处理？伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症，没有效果，后来另一医生仍取原方，只将方中的川芎加到30克，病人安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量，必有所为，必有所本，不必疑虑。”伯父作如此解释，我仍然心存畏惧，给患者作了详细说明。由于预先有所准备，患者在服药时，才能忍痛坚持服完。使多年沉疴，霍然而愈。

评述：偏头痛缠绕17年之久，依赖大量西药止痛剂只能暂缓，痛苦之甚，可想可知。作者以《辨证录》之散偏汤，5剂知，1月愈，其效不可谓不神。作者指出“大剂量川芎有麻醉镇静作用”，又指出“长期头痛之人，气血奔集于上而不下行，故导致便秘，……郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、润燥、利水之功于一身，与白芥子为对，有很好的消痰化瘀止痛作用”，言简意赅，一语中的。需要指出，证之为证必有所因，治之为治必准其证，方之为方必寓其药，药之为药必有其效，效之所生必含其理。就本案而言，证治方药几个环节，作者均掌控得恰到好处。

（二）颈肩疼痛

颈肩疼痛，一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒。因为情况复杂，可以呈现出各种症状，西医总称为颈椎病综合征，而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见，且经常兼见。西医治疗非常棘手，既无有效的药物可服，牵引难以解决根本问题，手术效果也不理想。

案4　颈椎病，多发性脑梗死

李某，男，59岁。2000年7月4日初诊。自诉患颈椎病十多年，3年前拍片，可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直，有多发性脑梗死，常年颈部发胀，头昏沉，胸懑，咽喉梗塞，时而一侧头痛，记忆力、视力下降。1周前，因吹空调，引起颈肩强直疼痛，右侧头痛头晕，畏寒，不出汗，恶心欲呕，脉浮，舌苔淡白。处方：葛根30克，大枣、威灵仙各15克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜、苍术、羌活、香薷、厚朴、半夏、白芷、川芎、茵陈各10克，附片5克，服5剂。

7月10日二诊：药后微汗出，全身松解，要求继续服药，希望能得到根治。处以“颈椎宽松散”加减：炙草乌、葛根、黄芪各30克，白芷、丹参、川芎、白芍、骨碎补、天麻、诃子、僵蚕、山茱萸各15克，羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、牛蒡子、鹿角霜、乌梅、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克，附片、竹蜂各5克。以上诸药研末，为蜜丸，每丸重10克，日2次。

8月23日三诊：多年以来的头痛、昏胀大为好转，咽喉梗塞基本消失，精神仍较差，视物模糊，睡眠不好，舌胖淡，脉弦滑，再以“颈椎宽松散”加减：附片、葛根、黄芪、水蛭、楮实子、枸杞子、紫河车各30克，白芷、远志、石菖蒲、丹参、川芎、白芍、僵蚕、骨碎补、天麻、山茱萸、羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克，大海马1对。以上诸药研末，为蜜丸，每丸重10克，日2次。连续服3个月后，感觉一切正常，视力也有好转，颈椎片维持原来的结论，但多发性脑梗死结论已被否决。观察至今，未曾复发。

原按：这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减，不用黄芪，是因汗不出；不用麻黄改用香薷，是因时处夏月，古人云：“夏月之香薷，犹冬月之麻黄也”，香薷除了能温寒解表之外，尚能祛暑利湿；加厚朴，取香薷饮原方之意；再加半夏，复取厚朴半夏汤之意，和胃止呕，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，散寒止痛；加茵陈，清利湿热，于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减，坚持服药数月，最终取得根治的效果。

评述：颈椎病与多发性脑梗死已成为困扰当代中老年人的多发病与疑难病，目前西医只能采取对症处理与康复治疗，尚无特效与根治方法。作者以辛温通络、虫蚁走窜之自拟“颈椎宽松散”，始5剂煎服投石问路，生效后原方出入为丸恒治3月，诸症悉除，更为惊奇的是多发性脑梗死征象亦消失。作者指出，多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆，可能与颈椎病动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关，这类患者从颈椎病着手治疗，可能是一条新的途径。

蜣螂，俗称“推车虫”“铁甲大将军”，性味咸寒，入肝、胃、大肠经。国医大师朱良春指出该药可破癥结，通二便，拔毒去腐，消肿止血，内服外敷，用途甚广。但自宋元以降，医家畏其峻厉，多局限于疡科外治，使良药明珠投暗。朱师临床用治多种内科疾病（参见《虫类药的应用》），尤以治顽固性便秘为佳。马继松对不完全性肠梗阻，以其配通腑降浊之品，效佳。竹蜂为蜜蜂科昆虫竹蜂的全虫，甘酸寒，可清热化痰定惊。海马甘咸寒，朱师认为此药可温肾壮阳，活血化瘀。芜湖地区群众冬至喜服此药。中年以上男性肾阳虚者，常配本品1对，与熟地黄、红参等同用，效果满意。在《我是铁杆中医》一书中，彭坚用虫药之佳案屡屡可见，其紧步朱师后尘，对虫类药应用进行了大胆延伸与开拓，堪称中青年中医的典范。

案5　颈椎综合征

黄某，女，27岁。2004年5月14日初诊。患者头晕，睡眠不佳，颈椎和两肩胀痛，须捶打方舒，每伏案工作时加剧，月经前后加重，右手指尖常发麻，工作紧张时，常出现心悸，心悸的感觉似乎直冲喉咙，几分钟之后才平息，多次做颈椎拍片和心电图检查，均未发现问题。察其面色油红，有数粒痤疮，舌苔黄腻，询其月经每提前四五天，量多，月经来之前白带多，色黄，脉滑，此为湿热为患，处以益气聪明汤加减：葛根50克，白芍、薏苡仁、山茱萸、豨莶草、苍术各30克，黄柏、木瓜、茯神、香附子各15克，炙甘草、升麻、蔓荆子各10克，7剂。

5月23日二诊：服上方后，颈肩酸胀疼痛、手尖麻木、头晕、心悸、睡眠不佳均有好转，月经将来，白带增多，颜色偏黄，脸上痤疮加重，舌苔黄腻，脉滑，处方：葛根50克，白芍、薏苡仁、苍术、土茯苓各30克，黄柏、木瓜、金银花、蒲公英、地榆、生地黄、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、牡丹皮各10克，7剂。

6月1日三诊：服上方白带减少，服至5剂后，月经即来，比原来推后4天，经量有所减少，5天干净，此次月经前后颈肩疼痛程度均较以前大为减轻。处方：葛根、白芍、薏苡仁各30克，黄柏、黄芪、木瓜、生地黄、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、当归、山茱萸、苍术、龟甲各10克，7剂。

以上三方，前后服2个月，颈肩疼痛诸症均痊愈，月经提前及白带多亦好转。

原按：本例患者一系列症状，多为颈椎松动、椎体与椎间盘衔接不严所致。这类患者，在青少年中特别多，拍片检查，常看不出骨质增生、心电图ST波改变等器质性变化，需要医生从经验出发，给予准确的判断。本例患者表现为湿热内蕴，故一诊处以益气聪明汤去人参、黄芪，加木瓜、山茱萸、薏苡仁、豨莶草、茯神、苍术、甘松、香附子等清热利湿、柔肝舒络、理气之品，如此加减后，疗效立显。二诊月经将来，白带色黄，与颈椎病的病机基本吻合。故仍用一诊方加生地黄、地骨皮、牡丹皮，即合傅青主清经散清热凉血，加蒲公英、地榆止带，加金银花、土茯苓消痤疮。三诊湿热减退，加黄芪、当归、龟甲以益气养血、滋阴潜阳。调治2个月得愈。

评述：该患证见多端，按西医分型，颈椎病四大类型症状各占其全，然而，中医治病的首要原则是遵循“有是证用是法（方、药）”，主张“随证治之”，切忌“眉毛胡子一把抓”、杂乱无章地堆砌药物。

（三）肩臂手指疼痛

单侧的慢性肩臂疼痛，可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致，主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀，或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛，而肩周关节僵硬，抬举困难，不能摸到自己的后头，多为肩凝症，即肩周关节炎，又称“五十肩”，常见于五十岁左右的中老年人。本病的病机较为复杂，在外既有风寒湿气的入侵，在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用，导致本病常虚实夹杂、久治不愈。

案6　手指疼痛，抓捏无力

贾某，女，48岁。2006年3月4日初诊。患者2年前因冬天长时间接触冷水，未及时保暖，1个月后，右手中指冷痛，拇指、食指活动欠灵活，经中西医药物治疗，效果不显。近2个月来，拇指、食指握力显著下降，不能拿筷子吃饭，不能拿笔写字，患者担心偏瘫。检查类风湿因子正常，血压、血脂稍高，家族有脑血管病遗传史。察其体态稍丰，面色红润，右手中指稍肿，感觉温度低于其他指头，拇指及食指尚能活动，但掐捏力度不大，肌肉未见萎缩，饮食、大小便均正常，月经也无异常，舌胖淡，脉缓。此为寒湿入于筋骨，阳气受损，不能运动血行，当属痿痹夹杂，处以《金匮》乌头汤加减：黄芪、鸡血藤各30克，白芍15克，炙川乌（蜂蜜30克同煎半小时）、桂枝、苍术、当归、白芥子、炙甘草、生姜、大枣各10克，麻黄5克，7剂。

3月12日二诊：服上方后，中指疼痛有所减轻，仍然肿胀，拇指、食指依旧无力，舌淡，苔薄白，脉缓，转方宣痹汤加减：桑枝50克，海风藤、天仙藤、青风藤各15克，羌活、秦艽、姜黄、当归、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克，肉桂末2克（冲服），7剂。

3月20日三诊：服上方后，中指疼痛肿胀基本消失，但拇指、食指无力未见好转，转方补阳还五汤原方：黄芪120克，地龙30克，当归、赤芍各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，红花5克，14剂。

4月5日四诊：服上方后，手指欠灵活有好转，握力也增强，但进步不快，其他无不适感，脉舌同前，仍用补阳还五汤加减：黄芪120克，地龙、刺五加、鸡血藤各30克，当归、赤芍、木瓜、山茱萸各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，红花5克，14剂。另外，大活络丸每日2次，每次1粒，用汤药送服。

4月30日五诊：服上方后，病已痊愈，患者请赐以单方，以防止复发，嘱常用豨莶草、桑寄生、黑豆各30克，红枣10枚，每日水煎代茶服，坚持半年。

2007年1月，患者因为其他病来诊治，告知完全治愈，未曾复发。

原按：从中医的角度来看，四肢关节疼痛属痹，肌肉无力属痿，本案为痿痹并存，痹易治而痿难疗，故先从痹入手。患者明显起因于冬天感受寒湿，虽已日久，寒湿仍在，并未化热，一诊用乌头汤温寒化湿，活络止痛，待寒湿得散，中指疼痛有所减轻，则转用专治手臂疼痛的蠲痹汤，去独活，加姜黄，使其药力更集中。加天仙藤，因其善于走手臂、消肿胀；加青风藤，则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹证已愈，则转而治痿。开始以补阳还五汤原方治之，疗效不显，而后在原方基础上，加刺五加等补气血、益肝肾之品，再配以大活络丸疏通经络，终于使痿证得起。

评述：本案以症状为切入点，以主证为终极诊断，符合当代临床诊疗思维，值得提倡。作者指出：“临近绝经期的中年妇女，易患手指关节肿痛，与类风湿关节炎相似，但类风湿标志物阴性”，也就是说西医对不能确切定名的病证只能对症处理，而中医辨证论治，则不受西医病名牵制，无论病名是否明确，都可以也必须“随证治之”。“痿痹并存”，予先治痹，后治痿，步步为营，法度森严，如期获痊。值得一提的是，采用岭南名医何炎燊的经验方（豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣）令患者水煎代茶饮，以防复发，说明作者善于“取人之长，为我所用”，不愧临床高手，同时说明诸多岐黄妙方尚深藏于无数医家的医籍之中，亟待挖掘。

案7　肩周关节炎？三角肌萎缩

王某，男，54岁。2003年8月3日初诊。患者50岁左右患右肩疼痛，不能抬举、反侧，诊断为肩周关节炎。治疗2年多，服过多种中西药，用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等，未见明显好转。近1年来，手臂上端的三角肌逐渐萎缩，右臂抬举疼痛无力，夜间经常因为酸胀疼痛而醒。察其面色白，精神欠佳，舌淡苔厚腻，脉沉滑，右肩关节处肌肉凹陷，压之不疼，患处畏冷，关节与肌肉之间有粘连，右手抬举幅度不能超过90度。问其口不渴，长期大便秘结，另有慢性支气管炎病史，咳嗽吐痰多年，痰色白而浓。此已成沉寒积痼，当补气活血，化痰散结，处以双臂肩膊痛方加减：当归、白芍各90克，黄芪30克，陈皮、柴胡各15克，羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，白附子5克，7剂。煎药时，先将药用冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时，兑入黄酒30克，趁热服，以饭后服为 宜。

8月12日二诊：服上方后，疼痛有所减轻，夜间不至于痛醒，但仍然疼痛，不能抬举、反侧，大便稍软，但不泻，续用上方，合指迷茯苓丸，以加强化痰软坚作用：当归、白芍各90克，半夏、茯苓各30克，陈皮、枳壳、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、风化硝（兑入）各10克，白附子5克，7剂，煎服法同前。

8月20日三诊：服上方后，连续3天腹泻，每天四五次，后几天每天两三次，为黏液状稀便，泻后感到全身畅快，咳嗽吐痰减少，手臂疼痛显著减轻，抬举、反侧幅度增大，续用上方，再合阳和汤，用丸剂缓图，处方：鹿胶、半夏、紫河车、黄芪各50克，熟地黄、当归、白芍、肉苁蓉、麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、穿山甲、牵牛子、炙甘草各30克，木香15克，上肉桂10克，大海马1对，蛤蚧1对，蜜丸，日2次，每次10克，饭后开水送服。1料药大约可服2个月。服2料药丸后，肩关节疼痛完全消失，抬举自如，萎缩的肌肉已经充盈，病告痊愈。

原按：本例患者最初确定为肩周关节炎，从年龄和症状表现来看，是符合的，但按照肩周关节炎的自然规律，一般半年到一年，可以不药而愈，患者治疗两年未获疗效，并且引起手臂上端的三角肌萎缩，很难用肩周关节炎的诊断予以解释，故直到治愈，这个病例西医并没有给出一个令人信服的诊断。一诊按照治疗肩周炎的常规方法，用《辨证录》双臂肩膊痛方加减，以作试探，效果不显。二诊考虑到该病从风寒、寒湿、瘀血的角度论治，已经服药不少，疗效不显，恐循常法难以取效。中医有“怪病多生于痰”之说，故去掉原方中的风药，合用指迷茯苓丸，重点从痰论治。指迷茯苓丸出自《百一选方》，以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸，治疗“痰浊阻于经络，臂痛不能高举，或转动不利，或筋脉挛急而痛，或背上凛凛恶寒，或痰多气喘，脉沉细”。很明显，这是一首从痰论治手臂疼痛的专方。所述证候，与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻，脉沉滑基本吻合。一诊方中的风药羌活、秦艽可去，而血药当归、白芍当留，因为病久已入血络，况且化痰之品多燥，易伤阴血，不能顾此失彼。二诊思路正确，故数剂之后，凝聚于中焦的顽痰化作黏液从大便泻出，手臂疼痛立消，抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减，用熟地黄、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾，养精血，鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓，起痿废，肉桂温阳，黄芪、炙甘草补气，木香理气，仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血，化痰，软坚，散结，使补而不滞，气血流通，痰湿得化，最终痊愈。

评述：本案给我们的启示有三：①对于任何病证的诊断，首先当处理好中西双重诊断的分合关系，西医能明确诊断时，中医辨证理应加以参照，但西医诊断不明时，中医辨证应“我行我素”，不必纠缠它究系何“（西医）病”；②常法治常病，可称“中医”，妙方愈“怪病”方为“上医”；③一方之立“必有所为，必有所本”（彭崇让语），案中所用二方皆出自名家之手，视之为“经方”当之无愧，而时下流行的杂凑方，面对此案，岂能不相形见绌？

蛤蚧微温咸，入肺肾经，可用全身，亦可仅用“蛤蚧尾”（较全身效著）。《本草纲目》言其“补肺气，定喘止咳，功同人参；益阴血，助精扶羸，功同羊肉。”朱良春老师经50余年的应用，总结其有补肺润肾、定喘止嗽、益精助阳、温壮下元四大功用，可主治虚劳、肺痿、喘嗽、咯血、消渴、阳痿、浮肿、呃逆、闭经不孕、腰痛等虚寒性患者。彭坚教授将蛤蚧用治肩部痹、痿证，显系对该药功用又做了新的研探。其不断求新的精神，令人钦敬。因非如此，中医药的发展则无从谈起矣！

（四）心胸疼痛

见于心胸部的慢性疼痛，多为冠心病心绞痛。心绞痛在《素问·缪刺论》中称作“卒心痛”“厥心痛”，在《金匮要略》中，称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇，认为其病因、病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，其症状特点有“胸背痛”“胸痛彻背，背痛彻胸”“喘息咳唾，短气不足以息”“胸满”“气塞”“不得卧”“胁下逆抢心”等症，并指出“胸痹缓急”，即胸痛有时缓和，有时剧烈发作的发病特点。《金匮要略》还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则和九首有效的治疗方剂，对后世有深远的影响，至今仍然有指导意义和临床实用价值。

案8　冠心病，心绞痛

于某，女，69岁。2005年11月9日初诊。患者10年前确诊为冠心病三期，心电图检查ST波改变，血脂、胆固醇长期偏高，反复发作心绞痛。过去心绞痛时，服丹参滴丸、救心丸很快缓解。近年来，效果越来越差，由于心绞痛频发，最近1年，每个月须进医院抢救一二次。初诊时，刚出院2天。患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史，胆囊已切除。察其面色潮红，精神疲惫，少气懒言，动则气喘，询其睡眠不佳，终日心忡，心胸部隐隐闷痛，严重时，剧烈绞痛，汗出，头晕欲倒，口苦，舌红，胖而有黄腻苔，手足冷，脉沉细涩。此为寒热错杂，虚实夹杂，以虚为主，处以双解泻心汤加减：红参须25克，附子、麦冬、茯神、石斛各15克，五味子、远志、郁金、瓜蒌皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，黄连、合欢花各5克，14剂。

11月25日二诊：服上方后，感觉精神好转，走路比以前有力，睡眠也有改善，心绞痛似乎要发作，但未发作，隐痛仍有，手足转温，口苦减轻，舌苔薄黄，脉沉细。原方略作调整，续服14剂：红参须25克，附子、麦冬、茯神、石斛、酸枣仁各15克，五味子、远志、郁金、瓜蒌皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，莲子心6克，14剂。

12月12日三诊：服上方后，患者已经连续1个月心绞痛未发作，精神状态大为好转，每天散步、做一些日常家务，仍感精力不足，劳累时，胸部偶尔闷痛，舌胖淡，脉沉细。上方加减为丸缓图：紫河车、淫羊藿各30克，红参须25克，三七20克，附子、麦冬、茯神、耳环石斛、酸枣仁各15克，莲子心、五味子、远志、郁金、瓜蒌皮、半夏、枳实、甘松、血竭、琥珀、丹参各10克，蛤蚧1对，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，饭后开水送服。1料药大约可服1个月。患者服上方1年多，病情一直稳定，心绞痛基本未发作，能够料理自己的生活，胜任轻微日常家务。

原按：冠心病心绞痛，中医每每以活血化瘀为治，瘀血阻滞，或痰瘀阻滞，这是心绞痛形成的标，其本是心脏之气阳虚、气阴虚、气血虚，元气无力推动，血行不旺不畅，才导致痰瘀停滞，引发心绞痛。该病须标本兼治。本案患者长期服救心丸、丹参滴丸，开始虽然能够缓解一时之痛，但并没有阻止疾病的发展，而且效果越来越差，最终每月须到医院抢救，生存质量下降，这是长期以来只治其标，忽视治本的结果。初诊所见到的状况，已是寒热虚实错杂，幸而心绞痛处于缓解期，标实尚不严重，故急投双解泻心汤，以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象，但不可过于看重，以至于不敢用温药，这可能是患者历来有慢性胃炎、慢性胆囊炎所致，方中的黄连，可清心、胆、胃热，即为此而设，用量宜轻。方中重用附子、人参，合麦冬、五味子、石斛，温阳益气养阴而治本，远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神，瓜蒌皮、半夏、枳实化痰理气，甘松、琥珀活血止痛。二诊守原方不变，但以莲子心代替黄连，酸枣仁代替合欢花，因为莲子心善清心经之虚热，不若黄连之苦燥，酸枣仁同样可安神，兼有补肝养心的作用，使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、淫羊藿，加强活血化瘀、温阳补肾两个环节，为蜜丸缓图，则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解，长期稳定。

评述：本案以“瓜蒌薤白半夏汤”治其标，以“人参汤”治其本，标本相得，疗效颇佳。病史长达10年之久的老年冠心病人，作者以天然价廉的“草根树皮”终起沉疴，说明对某些疑难顽症的治疗，中医疗效较之西医并不逊色，这无疑是本案给予我们的一个启示。

案9　风湿疼痛，冠心病，胸闷痛

张某，女，52岁。2005年1月12日初诊。患者全身关节肌肉疼痛，胸闷痛，头痛，头晕，畏冷，检查有冠心病、颈椎病、脑供血不足。自述从1999年子宫肌瘤手术后即如此，每遇天冷或变天加剧。察之面色白，舌胖淡，苔薄白，脉沉细弱，此为阳气虚弱，不能温煦周身，当温阳散寒，拟用改订三痹汤加减：瓜蒌皮25克，黄芪、白术、白芍、丹参、红枣各15克，炙川乌（加蜂蜜30克先煎1小时）、桂枝、红参、茯苓、当归、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克，7剂。

2月5日二诊：上方服14剂后，感到全身转暖，身痛、头痛均消失，无口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改，续服14剂。

9月26日三诊：间断服上方，情况一直平稳，5天前因受寒，又出现怕冷，头痛，头晕，颈胀，恶心，欲呕，胸闷痛，有痉挛感，全身肌肉关节疼痛，仍用上方加减，汤、散并投：葛根、茯苓、泽泻各30克，苍术、黄芪、白芍、红枣各15克，桂枝、附片、当归、炙甘草、川芎、生姜各10克，14剂。

九节菖蒲、香附子各60克，红参50克，三七、琥珀、丹参、血竭、茯神、苍术各30克，鸡血藤、远志各15克，鹿茸10克，研末，每日3次，每次3克，饭后开水送服。

患者按照以上药方，以散剂为常服药，偶尔服几剂汤药，至2007年3月，始终状况良好，身痛、头痛、胸闷痛均未发作。

原按：本案病因起于妇科手术之后，气血大亏，又素体阳气不足，故每遇天冷或天气变化则加剧，从脉舌观察，与上述病机相吻合，故一诊用《张氏医通》改订宣痹汤。此方托名于《妇人大全良方》三痹汤，实则张仲景的乌头汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己黄芪汤等方的合方，纯走阳刚的路子，是温阳益气、祛除寒湿、宣痹止痛的效方，合瓜蒌薤白半夏汤以宣通心胸的阳气。方证相符，故患者服后感觉舒畅，间断服用长达半年。二诊因为颈椎病发作，稍作变通，用桂枝加葛根汤、茯苓泽泻汤加黄芪、苍术、附子之类，仍然以温阳、祛寒、利湿为治，并以蒲辅周先生的双和散加鹿茸以温阳、苍术以燥湿，把重点放在心脑血管疾病方面，长期服药，得以痊愈。

评述：患者积风湿疼痛、冠心病、颈椎病于一身，西医暂置风湿、颈椎病于不顾，先从冠心病入手治疗，虽符合医学的原则，但诸证依然。作者辨证求因，谨守病机，用《张氏医通》改订宣痹汤，“一石三鸟”，方证相符，守法守方，效果渐显，二诊以变通之法急应颈椎病之作，并加强温通扩冠之品以治心阳痹阻之本，证辨法定，方准药精，喜收全功。笔者曾以大剂参附龙牡汤加味，治愈一六旬男患，心梗史5年，脑梗史3年，阳气脱失、气短汗泄、阴冷如冰之重证，1剂知，5剂大效，月余近痊，后以丸剂缓图，至今已15年，病情稳定。中医不仅能治病，而且能治大病、重病、疑难病，关键在于必须下真功夫、花大力气提高中医疗效。

（五）腹痛

按照中医对人体部位的分类，腹部可分为胃脘部、胁肋部、脐腹部、少腹部四大区域，本节讨论的腹痛范围，主要是在脐腹部，即胃脘以下，以肚脐为中心三寸左右的范围。少腹疼痛，主要出现于痛经、妇科慢性炎症、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、输尿管结石等。中医对腹痛的辨治，大致可分为寒实、虚寒、实热、食积、虫积几大类。

案10　神经性腹痛？十二指肠溃疡，贫血待查

董某，男，11岁。2004年12月21日初诊。患者7岁前能吃能睡，发育正常，3年前开始腹痛，经常发作，频繁时，每天发作四五次，每次几分钟到十几分钟不等，休息半刻，可自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛，血红蛋白较低，只有8克左右，做过多次检查，排除地中海贫血、蛔虫症。近来查出有十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转，服用铁制剂也不见血红蛋白上升，特从广州来长沙求治。察之面色白，眼圈发青，形体消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔软，压之无痛感，素来大便干结，有时须服泻药才能解出，现已2天未解，腹胀，小便黄，舌胖淡苔黄腻，脉弦缓。此为食积所致，当先用消法，处以保和丸加减：炒麦芽、炒山楂各15克，神曲、莱菔子、茯苓、连翘、炒白术、藿香各10克，陈皮、半夏、胡黄连各5克，5剂。

12月27日二诊：服上方后，胃口稍好，大便每天1次，气臭，仍然阵发性腹痛，每天二三次，舌苔已净，舌质白而胖淡，脉缓弱。中焦虚证已显，当温补气血，处以黄芪建中汤加减：黄芪、生白芍、饴糖各30克，大枣15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克，桂枝6克，三七片3克，7剂。

2005年1月5日三诊：服上方后，胃口转佳，大便通畅，7天中腹痛仅仅出现1次，原方加当归10克，续服30剂。

2005年3月份，患者按上方服药50余剂，腹痛再未出现，十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常，面色白里透红，体重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡红无苔，脉弦缓，病已痊愈，嘱不必再服药。

原按：儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效，从本例患儿贫血、面色白、眼圈发黑等全身证候来看，呈现一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黄芪建中汤、当归建中汤，但初诊时，见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母，平常不见此种舌苔，意识到应为旅途活动过少，食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食，加藿香化湿，胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡，虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减，因西医检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈，三七活血止痛。三诊守方不变，坚持数十剂，终于使得这一复杂的病例治愈。

评述：虽年幼而积三病于一身，迭治三载不效。作者仅仅抓住主证，成竹在胸，然由于患儿旅途静坐致食积苔腻，故先予消导通便，标证去则径取建中法，仅三诊诸证悉除。我们从本案中可领悟到：①病变万端而证治有定，只要方证相应，则效如桴鼓，这是中医取效的真谛所在；②急则治标，缓则治本，作者为我们做出了示范；③案中蒲公英、三七之用，一为效法先贤章次公经验，一为彭君所创而得自老中医周佑仙之言，皆大益于中医临床，不应小觑。

案11　癔病？神经官能症？

杨某，女，62岁。2004年5月3日初诊。患者阵发性腹痛30余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四五次，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心律不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，1小时以前刚发作过1次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散之，生姜15克，五积散每次10克（布袋包煎），红枣5枚，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。

5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：苍术、大枣各30克，生姜、合欢皮、茯神各15克，当归、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克，10剂。

5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，惟精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15克，生姜10克，白芍加至30克，10剂。服10剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，病未复发。

原按：本病根据其证候表现，当属于“奔豚”病，《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”从病因来看，患者的得病与发作，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非第一条、第二条所说的“惊发”“惊恐”等情志因素。从证候来看，同第三条所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发，奔豚汤去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜，加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十年顽疾，一诊见效，三诊痊愈。

评述：该患证候与中医“奔豚病”（应该说“病”即“证”）吻合，作者按此证立法处方，一诊效，三诊愈，令人叹服。本案再次告诉我们，中医的病证描述是客观实在的，治疗只要方证相应，效果又是有目共睹的。笔者由此想到，西医诊断的视野往往只落在器质与功能（B）两点上，不免失之局限，而中医本能地注意到器质性病变之前功能（A）的改变，更具科学性。大医家张景岳认为“（百病所生）莫不由气行之失序”，医哲祝世讷先生指出，疾病的发生“首先是功能（A）发生改变，发展下去才出现器质性改变以及由其引发的相应功能（B）的改变”，并主张“医学的视角应向器质性病变之前（功能A，也可说是解剖学之前）开拓，向病理后深入”，令人耳目一新，茅塞顿开。

（六）痛经

痛经是妇科的常见病，特别是青年未婚妇女，发病率很高，临床以行经前或经期少腹及腰部疼痛为主症，其主要机制为气血运行不畅所致。只要月经周期尚准，最简便有效的方法是每次来月经之时，提前两三天服用佛手蛋（彭崇让经验方：全当归30克，川芎、枸杞子各15克，大枣10枚，黑豆30克，红糖30克，生姜3片，鸡蛋1个），因当归、川芎配成之方，故称佛手散，故此方称佛手蛋。每天1次，共服5天，连续服两三个周期。此方对于未婚妇女原发性痛经效果很好。

如果痛经属于热证，即月经周期正常或前后不准，小腹疼痛较为严重，且有烦躁、乳房胀痛、口苦、舌苔黄、脉弦数等热象，宜用宣郁通经汤（傅青主方：酒炒白芍、酒洗当归、牡丹皮各15克，香附子、炒郁金各10克，栀子9克，白芥子6克，柴胡、醋酒炒黄芩、甘草各5克）。缓解后，用生龙活虎丹（长沙九芝堂药铺古方：柴胡10克，当归30克，白芍30克，炙甘草15克，茯苓10克，白术10克，牡丹皮15克，香附子10克，三七10克，琥珀10克，人参10克，阿胶10克）为丸，连服数月以善后。

如果痛经属于寒证，往往经行错后，经色暗淡或紫暗夹有血块，经将行小腹疼痛剧烈，唇面发青，汗出肢冷，甚至呕吐，舌胖淡，脉弦紧者，当用温经散寒、补血化瘀之法，虚证宜用《金匮要略》温经汤，实证宜用《医林改错》少腹逐瘀汤。

如果患者体质肥胖，平时带下量多，色白质稀，以致痰湿郁滞胞宫，经行不畅而小腹胀痛者，常用温肾健脾、养血舒肝之法，以附子汤合当归芍药散治之。

如果每次痛经伴随有大量白带，颜色偏于黑褐色，腹中绞痛，多为经期淋雨、受寒、误食生冷所致，属于寒湿凝聚，宜用温脐化湿汤（傅青主方：白术30克，茯苓15克，山药15克，扁豆10克，莲肉不去心30克，巴戟天15克，白果捣破10枚）。

如果月经干净后，小腹绵绵而痛，脉虚细者，此属经后血海空虚，筋脉失养之故，宜用调肝汤（彭坚经验方：山药15克，山茱萸、阿胶、当归、白芍、炙甘草、党参、熟地黄各10克，巴戟天3克，川芎、八月札、绿萼梅各5克）。

此外，有一种“脱膜痛经”，疼痛十分剧烈，以未婚青年女性为多，皆起于月经初潮期，腹痛多发于行经的第二三天，有大小不等的瘀血块及膜状物随同经血脱落而出，待块物落出后，腹痛渐减，已婚者则多不孕。脱落之膜经病理检查为异常增生的子宫内膜，遂有“脱膜痛经”或“膜样痛经”之称。当治以活血化膜、理气止痛或祛瘀止血止痛，可用朱南荪化膜汤（生蒲黄10～30克，赤芍15克，三棱、莪术、青皮、乳香、没药各10克，血竭粉5克冲服，生山楂30克)。

案12　原发性痛经

成某，女，17岁，长沙某中学高三学生，2001年4月25日初诊。患者自13岁来月经，每次均在第一天疼痛不已，无法上课，须卧床休息，月经周期尚准，经期5天，有少量血块。西医检查有子宫发育不良，曾经吃过数十剂中药，不见疗效。患者厌倦服药，勉强来就诊。察其面色无华，舌淡，脉细，每次月经来时，即便秘严重。处以佛手蛋，嘱其来月经时，提前四五天服，平常不服。当归、黑豆、桑椹子各30克，生姜、川芎、枸杞子各15克，大枣10枚，红糖30克，鸡蛋1个，煎好药后，兑蜂蜜30克，每天1剂，连服5天。另外，乳香、没药、花蕊石、血竭、三七各2克，研匀，装胶囊，分5天以药汁送服，每次5粒。5剂药服完后，疼痛大减，可以去上课，血块极少，大便亦通畅。嘱第二个月经周期仍然照原方服。第三个月经周期即去胶囊，只服佛手蛋。半年后，痛经完全消除，且容光焕发，子宫发育不良已被排除。

评述：作者以佛手蛋（可视为药疗加食疗）、汤剂、胶囊三箭齐发，一诊痛减便畅，照常上课，三诊仅服佛手蛋，半年后症除体丰，诚可令人叹为观止。

案13　痛经，卵巢囊肿

刘某，32岁，湖南郴州人，营业员，已婚，小孩5岁，2001年11月21日初诊。患者月经紊乱已经3年，每次月经均错后1周左右，来时小腹胀痛，量少，颜色暗淡，时有血块，手足不温，面色晦暗，头晕，舌淡，脉沉涩。2001年9月，B超检查左侧有卵巢囊肿，约4.2cm×3.0cm×2.8cm。处以温经汤加减：当归15克，白芍、川芎、牡丹皮、阿胶（蒸兑）、麦冬、桂枝、党参、生姜、半夏、炙甘草、三棱、莪术各10克，吴茱萸5克，7剂。

患者因为路途较远，复诊不便，连服本方50余剂，中间2次来月经，均只有轻微疼痛，手足转温，精神较以前好，2次月经中间的间距为31天。2002年3月4日，B超检查已不见卵巢囊肿。

评述：月经紊乱，量少色暗有块，伴少腹胀痛，舌淡脉沉而手足不温，温经汤本为的对之方，守方恒治月余，经期复常，腹痛微，手足温，更可喜的是卵巢囊肿已销声匿迹。本案告诉我们，中医不仅善于治疗功能性疾病，对某些器质性病变也能逆转，其奥秘何在？那就是——“方证相应”。

（七）腰腿疼痛

慢性腰腿疼痛，常见于中老年人和体质较虚弱之人，如果没有伴随腿胫的浮肿，多为中老年骨骼系统的退行性病变。本病多为虚实夹杂。中老年肾气转衰，督脉虚损，耐劳、耐寒、适应气候变化的能力下降，痰淤阻滞于经络，在治疗方面，必须考虑到扶正祛邪两个方面。

案14　腰椎间盘膨出，伴骨质疏松，骨质增生

沈某，女，82岁，辽宁人，某机关离休干部，2003年11月9日初诊。患者8年前诊断为骨质增生、腰椎间盘膨出。近年来，又发现有骨质疏松症，腰腿痛，走路费力，日益加重，西医认为无法进行手术，也没有其他特效的治疗方法，建议经常服用有机钙。疼痛时，服炎痛喜康、布洛芬等，可以减轻痛苦。3天前，突然出现腰腿部剧烈疼痛，从右边臀部一直痛到脚后跟，痛如刀割，西医诊断为坐骨神经受压，注射止痛针剂无效。察其面容紧张痛苦，呻吟不止，卧床不起，转侧不能，已经3天未解大便，舌淡无苔，脉弦紧。此为闪挫疼痛，当活血通络止痛，拟用复元通气散加减：木香、白芍各30克，延胡索20克，牵牛子、炙甘草各15克，穿山甲、陈皮、全蝎、乳香、没药、红参、附子各10克，蜈蚣2条，2剂。每次煎药，以黄酒30克同煎，日2次，饭后服。

11月12日二诊：服上方1剂后，解大便2次，疼痛减轻大半；服2剂后，大便1次，疼痛十去其九，现感觉腰腿无力，微痛，舌淡，脉弦缓。当补肾健腰，强筋壮骨，先服煎剂，拟用青娥丸加减：鸡血藤30克，核桃肉、肉苁蓉、白芍、木瓜各15克，杜仲、续断、补骨脂、巴戟天、菟丝子各10克，7剂。

11月20日三诊：服上方后，感觉尚好，已能下床走动，但腰腿仍然乏力，走路时仍然疼痛，饮食、大小便正常，急于恢复正常。告知患者：腰椎间盘膨出、骨质增生、骨质疏生等，属于老年退行性疾患，非几剂煎药可以痊愈，修复骨质需要较长时间，须以丸剂缓图，拟用百损丸加减：鸡血藤60克，补骨脂50克，骨碎补、杜仲、怀牛膝、续断、肉苁蓉、当归、土鳖虫、菟丝子、山茱萸、紫河车各30克，三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克，沉香10克，大海马1对，蜜丸，日2次，每次10克，饭后开水送服。1料药大约可服一个半月。

2004年2月，服完1料药后，患者自行来诊，感觉腰腿有力，已很少疼痛，对完全治愈充满信心。告知仍然须注意：不能受寒，不能提重物，不能做弯腰踢腿等运动，只要能达到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克，加地龙30克，续服1料。患者遵医嘱，安心长期服药，腰腿疼痛未发作，至今仍然健康，起居活动自如。

原按：中老年腰椎椎间盘滑脱、突出、膨出，骨质增生、骨质疏松等，属于腰椎退行性病变，特别是一旦膨出、增生的骨质压迫坐骨神经，则从臀部到脚后跟产生难以忍受的、放射性的剧烈疼痛，即中医所说的“闪挫疼痛”，多因受寒、外伤、弯腰、侧身不当所引起。一诊治疗方剂以复元通气散为主。方中加大木香的剂量以理气止痛，加白芍，合炙甘草以缓急止痛，加乳香、没药，合延胡索以活血止痛，加蜈蚣、全蝎，合穿山甲以搜剔经络止痛，加人参、附子益气温阳、补虚止痛。患者3天不大便，这是疼痛症常有的情况，通便是止痛的一个重要环节，方中有牵牛子可利水泻下、通便止痛。总之，经过这种调整组合，使得本方止痛效果极快极佳。二诊用青娥丸加减，补肾、强筋壮骨，选汤剂以资过渡。三诊以百损丸加减，治本为主，标本兼治，在二诊原方中已有的补肾强筋壮骨药物的基础上，再加入菟丝子、山茱萸、紫河车、大海马、地龙、鹿茸等大队补益肝肾药，帮助骨质疏松的改善，加穿山甲、鹿角霜、等软坚散结之品，以助骨质增生的消除。

评述：此案年高病重，痛苦莫言，作者以名方复元通气散改成“汤者荡也”之汤剂，一剂便通痛减大半，2剂痛去其九，再以青娥丸，补肾壮骨治其本，后以百损丸加减，遵“丸者缓也”之旨，长期服用，竟起居活动自如。作者所创“多法止痛”，并指出“山甲、鹿角霜软坚散结而抑制骨质增生、消溶骨刺”，非经验有得，难出此言。然牵牛子毕竟属苦寒有小毒的峻下之品，学者对高年体弱者，用时尚须从小量渐加为妥。

（八）肢体疼痛

四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛，多见于风湿性关节炎和类风湿关节炎，古代通称为痹证。按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证，在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹，痹证大体上分为这五种。我在临床上采用更加简略的思路，即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作三种：上肢痛，下肢痛，全身关节肌肉疼痛；再将疼痛的性质分作三种：寒痛，热痛，顽痛。

案15　类风湿关节炎

杨某，女34岁，已婚，工程师，2005年8月8日初诊。患者产后关节炎已8年余，到处求医，越治越严重。双膝关节僵硬疼痛，行走困难，肿大如脱，感觉发热，小腿肌肉开始萎缩，手腕关节有骨质疏松，肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低热，大约37.8℃，到晚上9时左右退热，热退无汗。面色白里透红，略微浮肿，脉细滑数，舌胖淡，口干，喜温水。此为湿热痹，处方：黄芪100克，石斛、忍冬藤各60克，远志、川牛膝、土茯苓各50克，薏苡仁30克，防己20克，苍术、黄柏、猪苓各10克，3剂，每剂药以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服药后，避风，盖薄被取微汗。

8月15日二诊：服完3剂药后，膝关节肿大消退一半，顿时感到轻松、灵活，走路比原来进步，但仍然膝盖内发烧，低热、疼痛依旧。舌红，有薄白苔，脉细滑。处方：地骨皮、薏苡仁、远志、忍冬藤、黄芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、鳖甲、牡丹皮、苍术、黄柏、蚕沙（布袋包）各10克，10剂。另外，全蝎30克，蜈蚣10条，乳香、没药各10克，炙马钱子5克，研末，分10天服，每日3次，饭后开水送服。

9月1日三诊：服上方后，膝盖内发热已除，疼痛未减轻，胃中觉得不适，低热也未去，脉细数，舌淡红有薄白苔。处方：木瓜、黄柏、薏苡仁、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克，白芍25克，远志20克，防己、怀牛膝、青风藤各15克，苍术、秦艽各10克，10剂。

9月8日四诊：服上方药后，止痛效果很好，胃中不适感消失，但仍然有低热，色微红，苔薄黄，脉弦细。处方：滑石20克，地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、薏苡仁各15克，秦艽12克，青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克，通草、穿山甲各5克，7剂。

9月15日五诊：低热退，仍然疼痛，但不剧烈，脉弦细，舌淡。处方：木瓜、黄柏、薏苡仁、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克，白芍25克，远志20克，防己、怀牛膝各15克，苍术10克，10剂。

9月22日六诊：上方止疼效果好，基本不痛。因为患者就诊不方便，嘱咐原方两天1剂，连服30剂。

12月1日七诊：因为天气骤然变冷，关节又出现疼痛，痛处发冷，关节僵硬，屈伸不利，每天用热水烫脚，身上微微出汗，则稍微舒服，脉沉细，舌淡。处方：茯苓、白术、黄芪各30克，忍冬藤15克，麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克，细辛5克，5剂。丸药：蕲蛇50克，土鳖虫、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟甲胶各30克，穿山甲20克，乳香、没药各15克，炙马钱子9克，鹿茸5克，海马1对。研末，装胶囊，分30天服，每日3次，饭后服。

1月19日八诊：服汤药5剂后，症状缓解，继续服丸药，病情稳定，关节基本不痛，只是活动欠灵活，上下楼不方便。处方：黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克，巴戟天20克，附片、地龙、石见穿、茯苓各15克，麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克，15剂。

3月13日九诊：病情稳定，可以行走，做家务，春节期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方：石斛、刺五加、忍冬藤、怀牛膝、黄芪各30克，威灵仙25克，附片15克，防己12克，合欢皮、苍术、黄柏各10克，15剂，胶囊照服。从3月13日至今，一直服用此方，情况稳定，可行走，并可做早饭，汗出通畅，晚上睡觉好，因就诊不方便，继续服原处方。2007年2月随访，已经基本恢复正常人的生活。

原按：本案病起于产后未禁生冷，以冷水洗浴，酿成产后关节炎。在治疗过程中，医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品，以至于戕伤阴血，导致阳气未复而湿热内蕴，骨质疏松与阳气受损有关，肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘。一诊因其双膝肿大如脱，类似鹤膝风，又有发低热等湿热内蕴之象，故以四神煎合二妙散为治，并悉遵四神煎的煎服法，盖被取汗，3剂而膝盖肿消。此后，从二诊到六诊，针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等，用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等，历时近3个月，方告临床治愈。古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”，的确如此。进入冬季，因为受寒而病情反复，阳气虚的一面又凸现出来，故七诊用麻黄附子细辛汤加减，因为有过用温药伤阴助热的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。

评述：作者遵《内经》之训，仲景之法，辨证精准，法随证转，方随法移，终获大效，尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述，令人服膺。他认为，本案属于顽痹，不仅病史长，且经误治，又有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药，朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出，“动物药可分为三大类，一类偏于扶正补虚，如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟甲胶等；一类偏于通络祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等；一类介乎两者之间，如蕲蛇、地龙、土鳖虫、九香虫等。当湿热内蕴时，不宜于用第一类补虚药，用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应，此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳；而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变，不宜于用第二类祛邪药，用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时，充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发，补先贤所未逮，这是笔者从本案中读出的一点体会。

马钱子为止痛力极强的毒性药物，其生品必经精加工（麻油炙或土炒）后方可入药，成人每次0.2克，日3次，饭后服较好。急性中毒可致眩晕流涎，面颊发紧，发音困难，肌肉强直，可予生甘草或绿豆一两煎汁顿服（参见《国医大师学术经验研读录第一辑•朱良春治痹证经验》）。

（江厚万）