伤寒沙门菌所致疾病

第一节　伤寒与副伤寒

【概述】

伤寒是由伤寒沙门菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。病变主要特点是全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。临床特征是持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等，少数可并发肠道出血及肠穿孔。副伤寒是由食品传播副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起所致，副伤寒的临床表现与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。

1.病原学　伤寒、副伤寒甲、乙、丙杆菌均属于肠杆菌科、沙门菌属，为革兰阴性直杆菌，大小（0.7～1.5）μm×（2.0～5.0）μm，多具有周鞭毛，能运动，无芽孢，无荚膜。

伤寒和副伤寒甲乙丙具有的抗原结构包括菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。O抗原具有耐热性，能耐受100℃2.5h，它是分群的依据，其刺激机体产生的抗体以IgM为主，能够与相应的抗血清反应表现出颗粒状凝集；H抗原为不稳定的蛋白质抗原，加热或用乙醇处理均会被破坏。沙门菌的H抗原有2个相，第一相特异性较高，在种间不同。第二相为非特异相，为沙门菌属所共有。H抗原是定型的依据，其刺激机体产生的抗体以IgG为主，与相应的抗血清反应表现为絮状沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原3种，Vi抗原不耐热，加热60℃30min或经石炭酸处理即可破坏，经人工培养基传代后也易失活。

2.发病机制　伤寒沙门菌经消化道进入人体，是否发病取决于摄入细菌的数量、胃酸强度、肠道黏膜的保护力以及机体的免疫力等因素。未被胃酸杀灭的部分伤寒杆菌到达回肠下段，穿过黏膜上皮屏障，侵入回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞内形成初发病灶，进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液循环，形成第一次菌血症。此时为临床上的潜伏期。伤寒杆菌被单核-巨噬细胞系统吞噬、繁殖后再次进入血液循环，形成第二次菌血症，临床开始出现症状。伤寒杆菌继续向肝、脾、胆囊、骨髓、肾和皮肤等器官播散，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死，临床上处于发病初期和极期。在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道，一部分随粪便排出体外，一部分经肠道黏膜再次侵入肠壁淋巴结，使原先致敏的淋巴组织发生更严重的炎症反应，可引起溃疡形成，临床上处于缓解期。在极期及缓解期，如坏死或溃疡等病变累及血管引起肠出血、侵犯至小肠肌层和浆膜层后引起肠穿孔等并发症。随着机体免疫系统的增强，伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，肠壁溃疡愈合，临床上处于恢复期。

3.流行病学

（1）传染源　传染源为病人和带菌者。

（2）传播途径　主要通过粪-口途径传播，但以食物传播较为常见，因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。

（3）易感人群　未患过伤寒及未接种过伤寒菌苗的人群对伤寒普遍易感。病后有较稳固的免疫力，极少二次发病。但伤寒与副伤寒之间无交叉免疫。

（4）流行特征　伤寒可发生于任何季节，夏秋季多见。发病者以儿童及青壮年居多。多呈散发，在战争、洪水或地震等自然灾害时易出现流行。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中以副伤寒甲为多，儿童易患副伤寒乙。

【临床表现】

潜伏期的长短与伤寒杆菌的感染量以及机体的免疫状态有关，波动范围3～60d，一般为10～14d。副伤寒甲、乙潜伏期为2～15d，一般在8～10d。

1.典型伤寒表现

（1）初期　为病程的第1周，起病大多缓慢。最早出现的症状是发热，体温呈梯形上升，可在3～7d内高达39～40℃。可伴全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退、恶心、腹痛、腹泻或便秘等表现。

（2）极期　病程第2～3周常出现伤寒的典型表现。

1）持续发热　呈稽留热，持续10～14d。

2）神经系统中毒症状　由于内毒素的致热和毒性作用，患者出现神志恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退等神经系统症状，重者可出现谵妄、抽搐（儿童多见）、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现。

3）相对缓脉　成人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。

4）肝脾肿大　大多数患者有轻度的肝脾肿大。

5）玫瑰疹　大约1/2的患者，在病程7～14d可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2～4mm，压之褪色，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2～4d内变淡，消失。

6）消化系统症状　约半数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性。便秘多见，偶尔有腹泻、水样便。

（3）缓解期　为病程的第4周。体温逐步下降，症状逐步减轻。本期小肠病变仍处于溃疡期，可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。

（4）恢复期　为病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。

2.其他临床类型

（1）轻型　多见于儿童，或者发病初期应用抗菌药物以及接受过伤寒疫苗的患者，全身毒血症状轻，病程短，1～2周可恢复正常。易误诊或漏诊。

（2）暴发型　起病急，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。

（3）迁延型　常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫等消化系统基础疾病的患者。发病初期表现典型，但病程迁延5周以上，热型多呈弛张热或间歇热，肝脾大不明显。

（4）逍遥型　发病初期症状不明显，患者能照常生活、工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。

3.并发症

（1）肠出血　多见于病程第2～3周，发生率5%～15%，成人多见，病程中有腹泻者并发肠出血的机会较多。肠出血的常见诱因包括：病程中不注意卧床休息，过量饮食，进食过多粗纤维或不易消化食物，过度用力排便及灌肠压力过高等。表现为黑便甚至紫红血便，重者可出现血压下降等休克表现。

（2）肠穿孔　为伤寒最严重并发症，多见于病程第2～3周，发生率2%～5%，成人较小儿多见。穿孔部位多发生在回肠末端，表现为骤起右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数、体温暂时下降等休克表现，不久出现体温迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界缩小或消失，X射线检查膈下游离气体，白细胞计数升高。其诱因与肠出血类似，滥用泻药、肠胀气及钡餐检查等也易诱发。

（3）中毒性肝损害　较多见。多发生在病程的第1～3周。表现为肝功ALT和（或）AST和（或）总胆红素的升高，肝功能损害多为轻中度。

（4）中毒性心肌炎　多见于重症伤寒病人。多发生在病程的第2～3周。可有心率、心律、心音、脉搏、血压等的改变，也可有心肌酶谱的异常，心电图可见低电压、心律失常、传导阻滞、S-T及T波改变等。

（5）呼吸系统并发症　男性较多见。病程早期多表现为急性支气管炎及急性扁桃体炎，而病程后期以肺炎多见。肺炎多为继发感染，极少为伤寒沙门菌引起。

（6）溶血-尿毒综合征　多发生于病程第1～3周，约半数发生于第1周，以急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血红蛋白尿为主要临床表现，并有纤维蛋白降解产物增加、血小板减少及红细胞碎裂现象，其发生可能与伤寒沙门菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。

（7）肾炎　伤寒病人蛋白尿发生率大于40%，管型尿少见。肾脏损害主要为内毒素作用或免疫复合物沉积所致的肾小球肾炎。

（8）其他　其他少见的并发症如急性胆囊炎、急性胰腺炎、感染性心内膜炎、心包炎、脑膜炎、脑炎、虚性脑膜炎、感染性精神病、贫血、中耳炎、化脓性骨髓炎、乳腺炎、睾丸炎、肛周脓肿及视神经炎等。

4.实验室检查

（1）常规检查

1）血常规　白细胞总数一般在（3～5）×10⁹/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。近年发现不少伤寒患者血小板减少，血小板减少与病情严重程度有关，特别是应警惕溶血-尿毒综合征或DIC等发生。

2）尿液检查　极期可出现蛋白尿，偶尔见少量管型。

3）粪便检查　并发肠出血时可有血便或潜血试验阳性，少数病人病变侵犯结肠时可有黏液便甚至脓血便。

（2）病原学检查

1）细菌学检查　血培养为最常用的确诊依据。伤寒病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%），第3周约为50%，第4周后不易检出。由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。粪便培养于伤寒第3～4周的阳性率较高。尿培养早期常为阴性，伤寒病程第3～4周有时可获阳性结果。十二指肠引流液培养操作不便，病者不适，目前很少应用。玫瑰疹刮取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。

2）免疫学检查　肥达（Widal）反应通常在病后1周左右出现抗体，第3～4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月。有少数患者抗体阳性较迟出现，或者抗体效价水平较低。10%～30%患者肥达反应始终为阴性。“O”抗原为伤寒沙门菌和副伤寒甲、乙、丙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别四种不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，可从四者的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1∶80及“H”、“A”、“B”、“C”抗体在1∶160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。通过每5～7d复检1次，若效价逐渐上升，价值较大。若只有“O”抗体上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗体不上升，可能是发病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗体上升而“O”抗体不增高可能是因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。其他一些新的免疫学诊断方法检测伤寒沙门菌抗原、抗体，也有助于早期诊断。

3）分子生物学检查　PCR技术检测伤寒沙门菌核酸，快速、敏感，但临床常规应用还有很多问题有待解决。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 280-2008）

1　诊断依据

1.1　流行病学史

1.1.1　病前30d内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。

1.1.2　有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。

1.1.3　有喝生水等不良卫生习惯者。

1.2　临床表现

1.2.1　不明原因持续发热。

1.2.2　特殊中毒面容（表情淡漠，呆滞），相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。

1.3　实验室检测

1.3.1　嗜酸性粒细胞减少或消失、白细胞总数正常或低下。

1.3.2　肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160者；但在高发地区，许多正常人因既往感染亦可有较高滴度，此时最好首先检查当地人群免疫水平，确定正常值。

1.3.3　恢复期血清中特异性抗体效价较急性期血清特异性抗体效价增高4倍以上。

1.3.4　从血、骨髓、粪便、胆汁中任一种标本分离到伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌。

2　诊断原则

应综合流行病学资料、临床资料和实验室检查结果做出判断。

3　诊断

3.1　带菌者

无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒沙门菌或副伤寒沙门菌。

3.2　疑似病例

符合下列任一项可诊断：

3.2.1　同时符合1.1中任一项和1.2.1。

3.2.2　同时符合1.1和1.2.2中任何一项体征者。

3.2.3　同时符合1.2.1和1.3.1。

3.3　临床诊断病例

符合下列任何一项可诊断：

3.3.1　同时符合1.2.1、1.2.2中任何一项体征和1.3.1。

3.3.2　同时符合1.2.1、1.2.2中任何一项体征和1.3.2。

3.4　确诊病例

符合下列任何一项可诊断：

3.4.1　同时符合1.2.1和1.3.3。

3.4.2　同时符合1.2.1和1.3.4。

2.鉴别诊断

（1）病毒感染　上呼吸道及肠道病毒感染均可持续发热，白细胞减少，与伤寒类似。一般无相对缓慢脉、肝脾肿大或玫瑰疹，病情多为自限性，常在1～2周内缓解。

（2）斑疹伤寒　有鼠蚤或人虱叮咬史，冬春季多见，起病急骤，脉搏急速。多有明显头痛，结膜充血。病程第5～6天出现鲜红色皮疹，遍布全身。外裴反应阳性。

（3）急性粟粒性结核　患者多有结核病史或与结核患者密切接触史。发病2周后X射线胸片或CT检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。抗结核治疗有效。

（4）钩端螺旋体病　本病的流感伤寒型在夏秋季多见，起病急，伴畏寒发热。但此病多有疫水接触史，临床表现有眼结膜充血、全身酸痛、尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，多有腹股沟淋巴结肿大等。

（5）革兰阴性杆菌败血症　多有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发感染灶，起病急，常呈弛张热或消耗热，多伴畏寒、寒战，常见皮肤淤点或淤斑，无相对缓脉。血培养可分离出致病菌。

（6）布氏杆菌病　患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或者饮用未消毒的乳制品史，多发生于牧区。本病起病缓慢，发热为波浪型，退热时盛汗，有关节或肌痛症状。确诊需血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

（7）疟疾　各型疟疾尤其恶性疟疾与伤寒有相似之处。但疟疾每天体温波动大，发热前有明显畏寒、剧烈寒战、退热时大汗，脾大明显且质地较硬，病程后期有明显贫血。外周血及骨髓涂片可查到疟原虫，抗疟治疗有效。

（8）恶性组织细胞病　病情进展快而凶险，呈不规则热型，消瘦明显，出血与贫血显著。血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。

【治疗】

1.一般治疗　患者应严格隔离，严格卧床休息，排泄物应彻底消毒。注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状的变化。注意保持口腔及皮肤清洁，还要注意变换体位，预防压疮和肺部感染。应给予易消化、少纤维的营养丰富饮食，少量多餐。

2.对症治疗　发热期可给予流质或半流质饮食，多进水分，必要时静脉输液以维持足够的热量与水电解质平衡。恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。高热时酌用冰敷、乙醇拭浴等物理降温方法。烦躁不安者可用安定等镇静剂。便秘时以生理盐水低压灌肠，或开塞露纳肛，禁用高压灌肠及泻药。腹胀时应减少豆奶、牛奶等易产气的食物，腹泻时给予少糖低脂肪饮食。毒血症状严重的患者，在足量、有效的抗菌治疗同时，可短期加用肾上腺皮质激素减轻毒血症状，如地塞米松静脉滴注，2～4mg，每日一次，疗程1～3d，腹胀明显者慎用。

3.病原治疗

（1）氟喹诺酮类　对伤寒沙门菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用，敏感率高，且在血液、胆汁、肠道及尿路中的浓度高，应列为首选药物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法为每次剂量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或环丙沙星（ciprofloxacin），每次0.25g，每日3～4次。亦可使用诺氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日3～4次。体温正常后应继续服用10～14d。孕妇不宜应用。16岁以下青少年儿童及孕妇慎用。

（2）氯霉素　氯霉素对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株仍为有效药物。用法为每天1.5～2g，小儿25～50mg/（kg·d），分3～4次口服，退热后减半，再用10～14d，总疗程为2～3周。氯霉素治疗期间，应密切观察血常规的变化，尤其是注意防止粒细胞减少症的发生。

（3）头孢菌素　第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙门菌作用，临床应用也有良好的效果，孕妇亦可选用。头孢哌酮或头孢他啶每日剂量2～4g，分2次静脉注射，疗程10～14d。

4.并发症治疗

（1）肠出血　应绝对卧床休息，暂禁饮食或只给少量流质。严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。使用一般止血剂如维生素K、酚磺乙胺、卡巴克洛等，视出血量多少，适量输入新鲜全血。内科治疗无效者可考虑外科手术治疗。

（2）肠穿孔　应早期诊断，及早处理。肠穿孔局限者可禁食，经鼻胃管胃肠减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。对于伴发腹膜炎者应及早手术治疗。

（3）中毒性心肌炎　应严格卧床休息，加用糖皮质激素、大量维生素C、维生素B₁等治疗。如出现心功能不全，可使用洋地黄类强心药物及利尿剂治疗。

（4）溶血-尿毒综合征　按急性溶血及急性肾功能衰竭治疗。

（5）中毒性肝损害　可给予常规保肝、降酶或退黄疸等治疗。

【预防】

1.管理传染源　早期隔离患者，体温正常15d后或连续两次粪、尿培养阴性方能解除隔离。慢性带菌者暂时调离饮食行业并应给予治疗。密切接触者医学观察15d。

2.切断传播途径　应做好水源、饮食、粪便管理和消灭苍蝇等卫生工作。不饮用生水及进食生冷食物。

3.保护易感人群　对易感人群进行伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗进行预防接种，皮下注射3次，间隔7～10d，各0.5ml、1.0ml、1.0ml；免疫期为1年；每年可加强1次，1.0ml，皮下注射。伤寒Ty2la活疫苗，第1，3，5，7天各口服1个胶囊。