鼠伤寒沙门菌感染

第十二节　鼠伤寒沙门菌感染

【概述】

鼠伤寒沙门菌（salmonella typhimurium，STM）感染是除伤寒、副伤寒以外的最常见的沙门菌感染，占人源沙门菌感染的40%～80%，是一种急性的人畜共患传染病，临床上以急性起病、发热、恶心、呕吐和腹泻为特征，多发生于婴幼儿。可导致医院感染和暴发性食物中毒，病死率较高。1892年Loffler从鼠身上分离出该菌，1893年在Breslan城首先证实本菌可引起食物中毒，明确了该菌可以使人、鼠共同致病。

1.病原学　鼠伤寒沙门菌属沙门菌属B群，为革兰染色阴性、不形成芽孢、无荚膜、有鞭毛的杆菌。其生物学特征与伤寒杆菌相似。该菌在进化过程中形成了3个变种，即哥本哈根变种、宾斯变种及O型变种。变种的发生与其致病性有关。本菌广泛分布自然界，存在于家禽、家畜、鼠类等多种动物的肠道。该菌在外界环境中抵抗力较强，常温下可迅速繁殖，耐低温、干燥，不耐热，55℃1h，60℃25 min即可灭活；对酸敏感，pH值＜2的酸性环境，99%被杀灭，对紫外线和各种化学消毒剂均敏感。近年来，鼠伤寒沙门菌耐药菌株增加，主要是通过染色体基因突变、耐药质粒以及遗传物质的再组合而获得。

2.发病机制　鼠伤寒沙门菌经口进入人体，在肠道内增殖，并黏附于肠黏膜上皮细胞，侵入固有层，释放毒素，导致其充血、水肿、点状出血等急性炎症反应。细菌还可以进入血循环，引起急性全身性感染。该菌侵入淋巴组织及进入血流时，多被单核-巨噬细胞吞噬清除。当机体免疫功能低下时，可引起多发性化脓性脑炎、支气管肺炎、肾盂肾炎、骨髓炎、宫腔内感染等，甚至形成心、脑、肾、垂体、肾上腺、胆囊等灶性融合性坏死。细菌毒素有两种，一是菌体裂解后释放内毒素，是引起发热及微循环功能障碍的主要原因，二是某些鼠伤寒沙门菌株能产生肠毒素，这些毒素对肠黏膜虽无特异性损害表现，一旦与小肠黏膜上皮细胞结合后，即可导致上皮细胞内的腺苷酸环化酶活性异常升高，从而促进细胞内一系列酶反应，抑制肠壁上皮细胞对Na^＋和水的吸收，使肠液和钠离子异常分泌，导致电解质和水分渗入肠腔。病理特点主要是消化道呈现不同程度的充血、水肿、出血及灶性坏死，甚至形成较为广泛的浅表性溃疡，炎性细胞浸润。

3.流行病学

（1）传染源　病人及带菌者是本病主要传染源，细菌感染的家禽、家畜、鼠类及其他野生动物也是重要传染源。通过动物→动物、动物→人、人→人、人→动物构成鼠伤寒沙门菌自然循环与传播。近年来，随着人们生活水平的提高，对肉、蛋、乳、禽等需要量增加，家畜、禽类大量集中饲养、屠宰与供应，以及耐药菌株的增多，人类接触病原的机会增高，感染呈逐年上升趋势。尤其是医院内感染值得医务人员重视。

（2）传播途径　鼠伤寒沙门菌可以通过多种途径侵入人体，但主要是通过污染食物、水经口传播，也可通过直接接触或间接传播。如医院内感染主要是通过医护人员的手、医疗用具、尿布及尿垫等间接传播。病原体污染的空气也可经呼吸道传播。

（3）人群易感性　普遍易感，婴幼儿多为显性感染，成人多为隐性感染。年龄愈小，易感性愈高。

（4）流行特征　本病在全世界广泛分布，以温带及热带地区为主，国内除广西、江西、湖北、四川、山西、湖南、吉林及西藏等省区外，其余省市均报道有本病发生。卫生条件差的地区发病率高。流行方式以医院内感染多见，多发生在新生儿病室、婴儿室、妇产科病房、儿科病房等。一年四季均可发病，但以夏秋季为多。免疫功能低下或慢性疾患者，如新生儿窒息、过期生产、产后颅内出血、硬皮病、吸入性肺炎、脐炎、婴幼儿肝炎综合征、营养不良、肠道功能紊乱、败血症等易罹患本病。且呈局限性流行或暴发。

【临床表现】

潜伏期最短2h，最长可达4周，多数为12～72h，临床表现多样，免疫功能正常者多表现为胃肠炎型，免疫功能低下者则以败血症型和混合型多见。

1.临床类型

（1）胃肠炎型　本型多见。

1）食物中毒型　起病大多急骤，全身症状明显，伴有畏寒、发热、恶心、呕吐、头晕、乏力、全身酸痛，持续数小时或数日，随后发生腹泻，大便呈糊状或稀水样。婴幼儿多为黄绿色黏液便或黄色稀便，内有不消化的蛋花样奶块，个别患者偶尔带血丝。大部分患者有不同程度的腹痛，偶尔可有腹部绞痛。由于剧烈的吐泻，重者可有脱水、酸中毒和休克，婴幼儿常发生高热、惊厥或昏迷。

2）慢性迁延型　此型可由食物中毒型或轻型感染迁延而来。临床表现为间歇性不规律发热，突然性腹泻，每日大便数次至十余次，粪便多为黄色或绿色稀水便，少数为黏液便及脓血便，极少数患者有果冻样便，伴有显著腥臭味。

除胃肠症状外，患者多有营养不良、消瘦、精神萎靡、衰竭、贫血等症状。婴幼儿可有脱水征、电解质紊乱及酸中毒。亦可发生肺炎、真菌感染、肠出血、肠穿孔、坏死性出血性小肠炎、心肌炎，心、肾功能衰竭等并发症。

（2）败血症型　多见于小儿及体弱者，本型多发生于胃肠道症状之后，部分病人可无或仅有轻度胃肠症状，以不规则热、弛张热或稽留高热为主要表现，中毒症状重，婴幼儿多有高热、腹痛、腹泻及脓血便，并可有皮疹或出血点、肝脾肿大，常伴惊厥或昏迷。

（3）内脏损害型　主要继发于败血症，一般在胃肠炎后出现高热、畏寒等全身症状。经血、粪、尿、痰、脑脊液、胸水、腹水等培养阳性者，方可确诊。病人可出现消化系统、运动系统、循环系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及其他脏器的局限性化脓性感染。

（4）混合型　大多数患者除消化道症状外，还具有败血症型或局灶型的临床特征。

2.实验室检查

（1）常规化验　血白细胞数多在正常范围内，但败血症型及局部化脓感染型患者白细胞总数升高，中性粒细胞也增多。粪便性状可呈黄绿色黏液便或脓血便，也可为白色果冻样便或稀水样便，均有腥臭味，镜检有不同程度的红细胞、白细胞。

（2）病原学检查

1）细菌培养　具有确诊价值。取患者呕吐物、粪便、血液或局部病灶的脓液进行培养，可发现病原菌。在应用抗生素前或病程早期培养，其阳性率高。

2）血清学检查　患者血清对病原菌或密切相关菌种的菌体抗原（“O”抗原）的凝集效价增高，如大于或等于1∶160，或双份血清效价增高达4倍以上者有诊断意义。但由于临床实验室沙门菌抗原种类有限，故实用价值受限。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　本病临床表现复杂，诊断较为困难。根据流行病学资料或与可疑患者有密切接触史，临床上有发热、腹泻、大便多样易变并有腥臭味，对抗生素易产生耐药性，病程迁延不愈等特点诊断。粪便、血液及尿液培养获得病原菌者，即可诊断。鼠伤寒沙门菌血清凝集试验效价≥1∶160亦有诊断价值。

附：沙门菌食物中毒诊断标准（WS/T 13-1996）

1　流行病学特点

1.1　中毒食品多为动物性食品。

1.2　中毒患者均食用过某些可疑污染食品。出现的临床症状基本相同，潜伏期多为4～48h。

2　临床表现

主要症状有：恶心、头晕、头痛、寒战、冷汗、全身无力、食欲减退，呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、发热，重者可引起痉挛、脱水、休克等。急性腹泻以黄色或黄绿色水样便为主，有恶臭。以上症状可因病情轻重而反应不同。

3　实验室诊断

3.1　由可疑食品、病人呕吐物或腹泻便中检出血清学型别相同的沙门菌。如无可疑食品，从几个病人呕吐物或腹泻便中检出血清学型别相同的沙门菌也可。

3.2　有必要时可观察分离出的沙门菌与病人血清的凝集效价，恢复期应比初期有所升高（一般约升高4倍）。

3.3　沙门菌检验方法按GB 4789.4进行。

4　判定原则

4.1　符合本菌的流行病学特点与临床表现。

4.2　实验室检验结果应符合3.1或3.2的要求（如均未检出相同的细菌时，可用食品中检出的沙门菌与病人血清做凝集试验进一步证实）。

4.3　符合4.1，不符合4.2条则按GB 14938执行。

2.鉴别诊断　由于本病以发热、恶心、腹泻为主要特征，故误诊的疾病主要为消化道疾病，本病应与细菌性痢疾、消化不良、肠道菌群失调及其他沙门菌感染相鉴别。

（1）急性细菌性痢疾　由于鼠伤寒沙门菌感染的发病季节与急性细菌性痢疾相同，且临床表现也有许多相似之处，如发热、腹痛、腹泻等，故在获得阳性便培养之前，两者不易鉴别。

（2）急性胃肠炎或急性肠炎　部分不典型的鼠伤寒沙门菌感染患者，由于发热不明显，而以腹痛、腹泻、呕吐的表现为主，极易误诊为胃肠炎或肠炎。

（3）支气管肺炎　由于鼠伤寒沙门菌感染多见于小儿及婴幼儿，患本病的儿童全身抵抗力低下，易出现各种并发症，其中肺炎或上呼吸道感染较多见。

（4）其他　部分败血症型或局部化脓感染型患者，可因并发局部化脓病灶或个别脏器的损害而误诊为病毒性肝炎、化脓性脑膜炎、泌尿系感染、败血症等。

【治疗】

鼠伤寒沙门菌感染的患儿一般都需要住院治疗。对胃肠炎型者，液体疗法是治疗的关键，并加强对症支持治疗。对呕吐、腹泻频繁的患儿要给予禁食，及时静脉补液以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱，可试用肠道微生态制剂，一般无需抗菌治疗。但对于全身中毒症状较重，有持续高热及黏液血便的患者，可酌情给予抗菌药物。对败血症型及内脏损害型的患者，应在对症治疗的基础上，加强抗感染治疗。

1.胃肠炎型

（1）食物中毒型　为短期自限性疾病，治疗应着重纠正水、电解质紊乱、维持酸碱平衡，可不应用抗菌药物。对原因不明的慢性腹泻或慢性肠道感染等患者继发鼠伤寒沙门菌感染时，应及时选用抗菌药物治疗。

（2）慢性迁延型　治疗措施是：①加强支持疗法补充各种维生素、铁剂、胃蛋白酶、胰酶等；补充热量，纠正水、电解质紊乱及酸中毒；间歇给予新鲜血液或血浆。②增强免疫功能针对免疫功能缺陷或低下，采用免疫增强剂治疗。③病原治疗（见败血症型）。

2.败血症型　根据所培养出的鼠伤寒沙门菌株药敏测定结果，选用敏感的抗菌药物，或选用患者病后从未使用过的抗菌药物。庆大霉素、氨苄西林、羧苄西林、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、磺胺甲基异唑对本病均有一定疗效，可根据病情选择2～3种联合治疗。第三代头孢菌素对鼠伤寒沙门菌有强大的杀灭作用，是临床上治疗鼠伤寒沙门菌的首选药物。近年来，由于新耐药菌株的产生，使药物不易进入细胞壁，难以杀灭进入细胞内的鼠伤寒沙门菌。喹诺酮类药物可进入细胞内，通过拮抗细菌DNA旋转酶，而阻断细菌DNA的复制，快速消灭细菌。尤其是诺氟沙星既具有强大的杀菌作用，又具有能够消灭鼠伤寒菌耐药性质粒的功能。

【预防】

1.管理传染源　对患者或病原携带者应做到早发现、早隔离、早治疗。对动物传染源应给予及时处理。

2.切断传播途径　认真贯彻食品卫生法，对病畜、病禽及其污染的食品，应消毒处理。防止医院内感染，特别是产房、儿科病房和传染病房，应防止病房内流行。鉴于该病传播快、疗效差，一旦发现此种病，应迅速彻底消毒隔离，特别在新生儿病房，一旦发生腹泻流行，不必等待培养结果，应尽快隔离。常用的措施有：①设专职医护人员负责的隔离区；②以0.3%～0.5%过氧乙酸或高效消毒液（每500ml水中加1片消毒片）浸泡注射器、食具，而后再蒸气消毒，同时用其擦拭桌凳、床栏；③以3%～5%来苏儿浸泡拖布擦地；④以乳酸12ml/100m³加等量水，密闭熏蒸半小时，行空气消毒。

3.保护易感者　婴儿提倡母乳喂养，可以加强婴儿肠道的被动免疫，防止鼠伤寒沙门菌感染。本病尚无菌苗供预防注射使用。