肾小管功能损害的指标是什么

第二节　急性肾功能衰竭

【概述】

急性肾功能衰竭（ARF）是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。大多数ARF是可逆的，但是由于部分病人原发病重、并发症多，尤其是有多器官功能障碍者，治疗更为棘手，病死率较高。

1．病因　引起ARF的病因可分为3类。

（1）肾前性　由于出血、脱水、休克等病因引起血容量不足，可导致肾血流的低灌注状态，使肾小球滤过率不能维持正常而引起少尿。初时，肾实质并无损害，属功能性改变；若不及时处理，可使肾血流量进行性减少，发展成为急性肾小管坏死，出现ARF。

（2）肾后性　由于尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管或孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水，使肾功能急剧下降。

（3）肾性　主要是由于肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死。临床上能使肾缺血的因素很多，如大出血、脓毒性休克、血清过敏反应、肾毒素物质等。

应该注意的是，以肾前性和肾后性的病因所致者，早期阶段仅仅是肾功能障碍而无严重的肾实质损害，只有原发病未及时纠正而继续进展，才会造成ARF。

2．发病机制　ARF的发病机制十分复杂，涉及因素甚多，目前仍未完全阐明，但主要是涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍2个方面。

（1）肾血流动力学改变　在肾缺血、肾毒素等因素作用下，通过一些血管活性物质，使肾血液灌注下降及肾内血管收缩，肾内血流发生重新分布，髓质缺血，特别是外层髓质，呈低灌注状态，肾小球滤过率（GFR）下降。GFR在不同平均动脉压下能自行调节，当平均动脉压下降至60mmHg（8．0kPa），则GFR下降50%。肾灌注压力降低。仅是AFR的起始因素。

（2）肾小管功能障碍　指各种原因所导致的肾小管上皮细胞损伤及其功能障碍。肾持续缺血或肾毒素引起肾小管上皮细胞损伤。此外，肾小管上皮在损伤后可诱发肾实质细胞的凋亡，引起其自然死亡。在这些综合因素的作用下，最终引起肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落，发生肾小管堵塞和滤液，成为ARF持续存在的主要因素。

（3）肾缺血－再灌注损伤　肾缺血、缺氧导致细胞产生一系列代谢改变，导致细胞水肿、细胞内钙离子浓度升高、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。

（4）非少尿型急性肾功能衰竭　非少尿型急性肾功能衰竭的发生机制目前仍不很清楚。

【临床表现】

临床上急性肾功能衰竭有少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF的临床病程分为2个不同的时期，即少尿（或无尿）期和多尿期，与AFR在病理上有肾小管坏死和修复2个阶段相关。

1．少尿（或无尿）期　此期是整个病程的主要阶段，一般为7～14d，最长可达1个月以上。少尿期越长，病情愈重。

（1）水、电解质和酸碱平衡失调

1）水中毒　体内水分大量积蓄，若不严格限制水、钠的摄入，再加体内本身每24h内生水可达450～500ml，极易造成水中毒。严重时可发生高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，表现为恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、水肿、嗜睡以及昏迷等症状。水中毒是ARF的主要死因之一。

2）高钾血症　正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限，特别是有严重挤压伤、烧伤或感染时，组织分解代谢增加，钾由细胞内释放到细胞外液，血钾可迅速升高达危险水平。血钾升高的病人有时可无特征性临床表现，待影响心功能后才出现心律失常，甚至心搏骤停。因此必须严密观察血钾及心电图改变。血钾升高的心电图表现为Q－T间期缩短及T波高尖；当血钾升高至6．5mmol/L以上，可出现QRS波增宽、P－R间期延长和P波降低。对于高钾血症必须紧急处理，否则引起心室颤动和心搏骤停的可能。高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱，是ARF死亡的常见原因之一。

3）高镁血症　在ARF时，血镁和血钾呈平行改变，因此高钾血症的病人必然也伴有高镁血症。心电图表现为P－R间期延长，QRS波增宽，T波增高。高血镁可引起神经肌肉传导障碍，出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心肝停搏。

4）高磷血症和低钙血症　ARF时会发生磷升高，有60%～80%的磷转向肠道排泄，并与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。血钙过低引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。

5）低钠血症　主要由ARF时水过多所致；此外还有以下情况可能产生低钠血症；呕吐、腹泻、大量出汗等引起钠过多丢失；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少等。

6）低氯血症　由于氯和钠是在相同的比例下丢失，低钠血症常伴低氯血症。若频繁呕吐，大量胃液丧失，氯化而物丢失更多。

7）酸中毒　代谢性酸中毒是ARF少尿期的主要病理生理改变之一。因缺氧而使无氧代谢增加，无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，加之肾小管损害以及丢失碱基和钠盐，分泌H＋及其与NH₃结合的功能减退，导致体内酸性代谢产物的积聚和血浓度下降，产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。临床表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降、心律失常，甚至出现心脏停搏。

（2）蛋白质代谢产物积聚　蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称为氮质血症。如同时伴有发热、感染、损伤，则蛋白质分解代谢增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，预后差。氮质血症时，血内其他毒性物质如酚、胍等亦增加，终形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。

（3）全身并发症　由于ARF所致的一系列病理生理改变以及尿毒症毒素在体内的蓄积，可以引起全身各系统的中毒症状。尿少及体液过多，导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；毒素滞留，电解质紊乱、酸中毒引起各种心律失常和心肌病变；亦可出现尿毒症肺炎、脑病。由于血小板质量下降、各种凝血因子减少，毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血，以及DIC。

2．多尿期　在少尿或无尿后的7～14d，如24h内尿量增加至400ml以上，即为多尿期开始。一般历时约14d，尿量每日可达3　000ml以上。在开始的第1周，由于肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复，虽尿量明显增加，但尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状为改善，此为早期多尿阶段。当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，则又可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象，此时病人仍然处于氮质血症及水电解质失衡状态。且体质虚弱，很容易发生感染，病人并未脱离危险，可因低血钾或感染而死亡。待血尿素氮、肌酐开始下降时，则病情好转，即进入后期多尿。多尿期的尿量增加有3种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加一段时期后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害，预后差。多尿期后，病人常需数月后才能恢复正常，少数病人最终遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。

非少尿型急性肾功能衰竭24h尿量为800ml以上，但血肌酐呈进行性升高，与少尿型比较，其升高幅度较低。临床表现轻，进程缓慢，严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、胃肠道出血和神经系统症状均少见，感染发生率亦较低。需要透析治疗者少，预后较好，但临床上仍须重视此型肾功能衰竭。

【诊断与鉴别诊断】

1．病史及体格检查　需详细询问和记录与ARF相关的病史，归纳为3个方面：①有无肾前性因素，如体液或血容量降低所致低血压、充血性心力衰竭、严重肝病等；②有无引起肾小管坏死的病因，如严重烧伤、创伤性休克、脓毒性休克、误输异型血、肾毒性药物治疗等；③有无肾后性因素，如尿路结石、盆腔内肿物、前列腺肿瘤等。

2．辅助检查

（1）尿量及尿液检查

1）尿量　精确记录每小时尿量，危重病人尤其是昏迷病人留置导尿管收集尿液。

2）尿液检查及生物化学分析　注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏，尿呈酸性。肾前性ARF时尿浓缩，尿相对密度和渗透压高；肾性ARF为等渗尿，尿相对密度在1．010～1．014。尿常规检查，镜下见到宽大的棕色管型，即为肾功能衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对ARF有诊断意义；大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎；有白细胞管型提示急性肾盂肾炎。肾前性和肾后性ARF，早期阶段尿液检查常无异常或有红细胞、白细胞。

（2）血清肌酐水平、肌酐清除率、血清尿素氮水平　若每日血尿素氮升高3．6～7．1mmol/L，血肌酐升高44．2～88．4μmmol/L，则表示有进行性ARF，或有高分解代谢存在。

（3）影像学检查　主要用于诊断肾后性ARF，B超检查可显示双肾大小以及肾输尿管积水；尿路平片、CT平扫可发现尿结石影；如怀疑尿路尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用；磁共振成像可显示尿路梗阻部位及程度；X射线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意对比剂肾毒性。对老年人、肾血流灌注不足和肾小球滤过率减少者，毒性更大，会加重急性肾功能衰竭。

（4）肾穿刺活检　通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾功能衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜及过敏性间质性肾炎等。

【治疗】

1．少尿期治疗　治疗原则是维持内环境的稳定

（1）限制水分和电解质　密切观察并记录24h出入水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物量和异常出汗量。量出为入，以每天体重减少0．5kg为最佳，反映当日病人体内液体的平衡状态。

（2）预防和治疗高血钾　高血钾是少尿期最主要的死亡原因。应严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血。当血钾＞5．5mmol/L，应采用下列方法治疗；10%葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗钾离子对心脏的毒性作用；或以5%碳酸氢钠100ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。此方法起效快但短时间有效。当血钾＞6．5mmol/L时或心电图呈高血钾图形时，有透析指征。亦可口服钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排出体外。1g树脂可交换钾0．8～1．0mmol。每日口服20～60g可有效降低血钾，但起效所需时间长。将树脂混悬于25%山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌肠亦有效。

（3）纠正酸中毒　通常酸中毒发展较慢，并可由呼吸代偿。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，可发生严重酸中毒。当血浆低于15mmol/L时，应予碳酸氢盐治疗。应控制所用的液体量，避免血溶量过多。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。

（4）维持营养和供给热量　目的是减少蛋白分解至最低限度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。

（5）控制感染　是减缓ARF发展的重要措施。各种导管包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量及治疗次数。

（6）血液净化　是ARF治疗的重要组成部分。血液净化对进行性氮质血症（血尿素氮＞36mmol/L）、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒和缓解症状等均有良好效果。当肌酐＞442μmol/L，血钾＞6．5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。其目的是：①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡；②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素（如急性左心衰竭），促进肾功能恢复；③为原发病和并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。

常用的血液净化分为3种：血液透析（HD）、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。以上3种方法的原理、技术各不相同，其疗效和不良反应也不同，临床上针对不同的病人，选择不同的方法；对同一病人，由于病情的变化，必须及时调整血液净化治疗方案。

2．多尿期的治疗　多尿期初，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小球的浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾还可以继续上升；当尿量明显增加时，又会发生水、电解质失衡，此时病人全身状况仍差，蛋白质不足，容易感染，故临床上仍不能放松监测和治疗。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。当出现大量利尿时，要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意因为补液量过多导致利尿期的延长。液体补充一般以前1d尿量的2/3或1/2计算，使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。当24h尿量超过1　500ml时，可酌量口服钾盐，超过3　000ml时，应补充3～5g/d钾盐。注意适当补充胶体，以提高胶体渗透压。

3．预防　虽然AFR的防治日益受到重视，早期诊断和早期干预以及透析方法不断改进，然而AFR的死亡率仍高达50%左右，采取有效的预防措施非常重要。

（1）注意高危因素，ARF的高危因素包括严重创伤、大手术、全身性感染、持续性低血压和肾毒性物质等均应及时处理。采用顺铂等化疗前和化疗时，补充足够的水分有预防作用。

（2）及时正确地抗休克治疗，保持血流动力学稳定；积极纠正水，电解质和酸碱平衡失调，以避免肾性ARF发生。

（3）对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用5%碳酸氢钠250ml碱化尿液，用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

（4）在某些手术（如腹主动脉瘤和肾移植手术）前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米（速尿），以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g，呋塞米1～3g/d。可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0．5～2μg/（kg·min）可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

（5）少尿出现时可应用补液试验，对区分肾前性和肾性ARF，以及预防肾性ARF有帮助。