临终病人的护理

二、临终病人的护理

临终护理是对那些已不能治愈的老年病人所实施的整体护理。它是以个人为对象，提供精心的照料，解除躯体的痛苦，缓解对死亡的恐惧，维护其尊严，提高其生命质量，并给予家属心理关怀，最终使逝者死而无憾，生者问心无愧，体现对老年临终病人生活质量的关注，是临终关怀重要的服务内容。

（一）老年临终病人的生活护理

1.环境状况　评估病人目前所处的环境如何，是否符合病人的意愿，目前环境对病人有怎样的影响。

环境的选择要根据老年病人家庭的居住条件、住院医疗费用的经济承受能力、病人临终症状的轻重程度，更重要的是病人意愿和家属的观念来进行选择。临终照护团队应该尽力为老年病人提供良好的居住环境。良好的环境对临终病人是一种良性的刺激，居室应该温暖、舒适、安静、整洁。注意室内的色调，最好以浅绿色为主，使病人犹如置身于森林之中，在室内摆放几盆鲜花或者绿色植物，使周围充满勃勃生机。这样，可以使病人心平气和，减少对死亡的恐惧。应有必要的娱乐设施，如电视，以适应病人和家属日常生活习惯的需要。有单独的卫生间，定时开窗，适时消毒。病人可按自己的意愿摆放自己的物品，如把自己的字画、工艺品挂在墙上，把喜爱的照片摆放在桌上，使病人有家的感觉，可以在放松的状态下度过最后的时光。

2.营养与排泄状况　病人对食物有无特别的嗜好，有无厌食、恶心、呕吐等情形，家属是否因病人的濒死而忽略了其饮食、营养的摄取。病人最近的排泄状况如何，是否存在排泄异常的情况。

多数老年病人的胃肠蠕动减慢，消化功能减弱，食欲缺乏，有的老人拒绝进食，医护人员要耐心解释必要的营养对治疗疾病的重要性，指导家属做好饮食搭配，提高病人的食欲，饮食成分的选择以高蛋白、高热量、易消化的饮食为宜，但不做过多限制，基本的原则是“想吃就好，能吃就好”，注意少量多餐，鼓励多吃新鲜水果、蔬菜，结合病人的饮食习惯及对饮食的特殊要求，创造条件增加食欲。鼓励病人尽量多喝饮料，以减少静脉输液。当不能下咽食物时，可经常小口小口地啜饮饮料，用棉棒蘸水湿润口唇和舌，这样可使病人感到舒适。进食要注意卫生习惯，进食前清洁口腔，清洁口腔异味，撤走病人周围不洁的物品，如便器，铺好餐巾以免弄脏衣物，鼓励病人尽量自己用餐，如需他人喂食，应让病人坐起或半卧位，必须仰卧位者也应略抬高床头，以免呛咳。进食的体位要舒适、松弛、愉快。不能用茶或汤匙喝水的病人应准备引水管。喂饭时不能催促病人，每一口不要喂得太多，进餐顺序按病人的喜好去做，给充分的咀嚼时间，进餐过程中应进行鼓励性的、安慰性的、使病人心情舒畅地谈话，但要讲不需要回答的话，必须回答时让病人把食物咽下再回答，切忌边咀嚼边说话，发生呛咳和噎食等意外事故。还要注意保持食品新鲜卫生。如实在不能进食，应给病人家属解释不要内疚，因为这是自然规律，必要时则须给予管饲和静脉输液。

排泄是人的正常生理需要，又有很强的私密性，当病人有自理能力时，应保留其个人空间，尽可能保持病人如厕的独立性。卫生间的设施要符合老年人的需要，地面防滑，便器升高，要安装扶手。使用便盆时应注意，当病人有排便要求时，迅速作出反应。便盆放入的方法为：①让病人仰卧屈膝，双足向下蹬床面，用力抬起臀部，将便盆放到病人臀下。②先帮助病人取侧卧位将便盆至于病人臀下紧靠病人，然后一手向下紧压便盆，一手帮助病人翻回原来的卧位，此时便盆已在病人的臀下。当病人没有自主要求时，要仔细观察病人的排泄习惯，掌握病人的排便时间，以便在病人不自主排便前使用便盆。并要做好便后即便器的清洁工作。

3.睡眠与休息状况　目前病人的睡眠习惯如何，睡眠时间多长，病人是否觉得得到了足够的休息，若没有，是什么原因，家属是否得到了充足的睡眠和休息。

临终病人容易疲劳，并因疼痛而常休息不好，治疗护理应在相对集中的时间进行，少打扰病人。病人希望安静休息时，要限制探视，注意环境安静。睡眠可以帮助病人摆脱疾病痛苦和面临死亡的焦虑，因此，睡眠对临终病人有重要的意义。应该帮助病人建立良好的睡眠习惯，不要打扰睡眠中的病人，避免在病人熟睡时做护理操作，晚上尽量少喝水，不喝茶，不抽烟，给病人喝一杯热牛奶有利于睡眠，必要时可用适量的安眠药并保证卧室安静。

（二）老年临终病人症状的控制

1.疼痛的控制　疼痛是濒临死亡的病人普遍存在的问题。大多数临终病人以疼痛为主要症状。但是不同的人对疼痛的体验不同，决定疼痛感觉的唯一权是病人自己而不是他人，疼痛是一种主观感觉体验，又是一种自身保护机制，也是向他人提供一种信息，他人常常很难体会到临终病人所表达的痛苦和不幸的心情。病人的过去、现在和把握不定的未来，以及病人所接受的教养，与家属关系等，都包含在疼痛和痛苦之中。临终病人的痛苦常常是长期的、慢性的和无法解脱的疼痛，以致危及病人的生活和生命。对病人痛苦的同情和关爱，对病人述说的尊重和信任，具有一定的道德含义。

虽然疼痛有许多特征，但是疼痛的个体差异很大，每个人对疼痛的反应通常无法预测。为避免低估病人疼痛，并耐心倾听病人的主诉，根据量化的或直观的疼痛评分表（表10－1）进行疼痛分析。准确记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间和规律、有无伴随症状、分析促发和缓解因素、对日常活动的干预、对病人的心理状态影响等。对疼痛难忍时无法表达或确切表达的危重病人，可通过观察病人的面部表情、情绪状态，对照Wong Baker的疼痛分级脸谱进行全面分析，评估疼痛程度，评价止痛的效果。

表10－1　疼痛数字化的分级转换成语言和行为分级

（1）疼痛的非药物性干预措施　非药物性干预有助于减少止痛药的用药剂量或推迟用药的升级，非药物性干预可作为药物性干预的补充，常常在药物性干预过程中联合应用。非药物性干预包括心理干预、药物治疗、音乐疗法等。

心理干预：利用认知和行为实施干预，纠正病人的不良认知和行为，帮助病人用不同的观点来看待疼痛，掌握克服疼痛的技巧，如通过交流与沟通，调动病人积极的心理因素，减轻病人的心理压力；松弛和意念干预，可以让病人深呼吸，闭上眼睛，想象自己最喜爱的美景，只听到自己的呼吸，不要想疼痛；鼓励病人参加社会活动，树立战胜疾病的信心和勇气。

音乐疗法：选择自己喜爱的乐曲分散病人的注意力，达到音乐止痛的目的。

物理治疗：按摩人体的经络穴位，可使病人感到舒适；也可利用冷热刺激皮肤，改善疼痛。

（2）药物性干预措施　按照WHO提出的阶梯止痛方案，止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。对于轻度疼痛，一般应首先选非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬或非甾体类抗炎药）。如果达不到止痛或疼痛加剧，则升高到二级，用非阿片类药物（以吗啡为代表，如双克因），也可与非阿片类药物联合使用。若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进入第三级，用强阿片类药物。此外，对有特殊适应证的病人，如特殊性神经或精神症状病人，均应加用辅助药物。

2.呼吸系统症状的控制　呼吸困难受多种因素的影响，70%的晚期肿瘤病人在死亡前几周出现呼吸困难。尽可能针对原因给予治疗，包括非药物治疗和药物治疗；咳嗽分干咳和湿咳，是人体的一种保护性反射。如病人干咳则主要止咳，湿咳时要注意排痰，选用祛痰类的药物较好。

3.消化系统症状的控制　多数病人在临终阶段有厌食或食欲缺乏。可使用促进食欲的药物；呃逆又称打嗝，大多数病人是由胃膨胀引起的。可使用针刺或用药缓解；恶心、呕吐时要结合病人情况，综合使用心理护理、饮食调整和药物控制等方法缓解；腹泻和便秘是临终病人常有的健康问题，应认真评估相关因素，制订出改善问题的最佳方案，腹泻病人应注意保护肛周皮肤。

4.其他症状的控制　临终期病人各组织器官均出现相应的临终表现，护理人员及家属应密切观察老人病情，出现相应症状时及时处理，缓解老人痛苦和不适，使老人能够较舒适地度过生命的最后时光。

（三）临终病人的心理护理

1.护理人员及家属应认真做好生活护理、满足临终病人最基本的生理需要，减少痛苦，增加舒适，这是搞好心理护理的前提。在力所能及的范围内满足病人的各种需求，帮助解决其烦恼与焦虑，这也是取得良好心理关怀效果的条件。

2.经常了解临终病人的心理需求，鼓励病人讲出内心忧虑与痛苦，认真倾听，给予语言性和非语言性交流、疏导、安慰和支持。

3.临终病人能否达到最佳心理状态，家属的作用不可低估，应尽量多与病人交流并参与一些病人的工作，这有助于疏导病人心理。

4.根据临终病人不同心理分期予以相应的心理护理，使病人得到真正需要的心理安慰与支持，达到一定程度的平衡与稳定。

（1）否认期　护理人员应坦诚、热心地关怀病人，不要揭穿其防卫机制，也不要欺骗病人，要认真、仔细地听病人诉说，坦诚温和地回答病人对病情的询问，要使病人感到支持和理解，同时应注意与医院医护人员对病人病情的言语保持一致性，减少病人的怀疑及逃避现实的机会。在与病人的沟通中，可主动地表示愿意和病人一起讨论死亡，在交谈中加以引导，帮助其面对现实。

（2）愤怒期　护士及家属要把病人发怒看成是一种健康的适应性行为，他们的“气”是发自他本人对死亡的恐惧和绝望，而不是针对某个人的。应认真倾听病人的心理感受，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄心中的不快，不要用同样的愤怒去回击病人。当病人发脾气时，站在病人的立场上同情地劝解可能会更有效，应尽量多陪伴病人，避免在病人面前谈笑，应表现出严肃而关心的态度。

（3）协议期　处于这一时期的病人对治疗是积极的，因为他抱有希望，试图通过自己合作友善的态度改变命运，延长生命，这一段时间对病人是有益的，因为病人会很快地合作，一切事情会很顺利地进行，护理人员应多给予指导和关心，尽量满足病人的要求，减少痛苦，同时应积极引导病人，减轻压力。

（4）忧郁期　忧郁和悲痛对于临终的人来说是正常的表现，应允许病人用不同的方式宣泄情感。可能痛哭流涕，也可能不吃不喝。护理人员及亲友应多给予同情和照顾，尽量满足病人的合理要求，注意预防病人的自杀倾向。

（5）接受期　继续维持对病人的关心、支持、尊重病人，不要强迫与其交谈。给予临终病人一个安静、明亮、独立的环境，减少外界的干扰，让其安详、平静地离开人间。

（四）临终护理的注意事项

1.提高老年临终者生存质量，维护生命尊严　较多的临终老人在生命的最后一段日子里，不是在舒适、平静中度过，而是处于现代医疗技术、麻醉、药物的控制下，死亡之前均有接受侵入性治疗等痛苦的经历，身上插着各种管子，充满了恐惧、痛苦和无奈。临终关怀则为临终老人及家属提供心理上的关怀与安慰，帮助临终者减少和解除躯体上的痛苦，缓解心理上的恐惧，维护尊严、提高生命质量，使逝者平静、安宁、舒适抵达人生的终点。因此，临终关怀护理是满足老年人“老能善终”的最好举措。

2.安抚家属子女，解决老人家庭照料困难　临终关怀将家庭成员的工作转移到社会，社会化的老年人照顾，尤其是对临终老人的照顾，不仅是老年人自身的需要，同时也是他们家属和子女的需要。对于一些家庭，特别是一些低收入的家庭来说，临终关怀可以让老人走得安详，让病人家属摆脱沉重的医疗负担的同时，也安慰了他们的亲属子女，让他们更好地投身到自己的事业中去，也不至于受到社会上的指责。因此，临终关怀是解决临终老人家庭照料困难的一个重要途径。

3.节省费用，减少医疗资源的浪费　尽管临终关怀需要社会支付较多的服务费用，但对于那些身患不治之症的病人来说，接受临终关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。如果将这些高额无效的费用转移到其他有希望救助的病人身上，它将发挥更大的价值。医疗保险费用能够获得最大的效益。同时建立附设的临终关怀机构，即综合医院内的专科病房或病区，可以解决目前大多数医院利用力不足，造成资源闲置浪费的问题，又可以综合利用医院现有的医护人员和仪器设备，因此，为节约医疗资源、有效利用有限的资源提供了可能。

4.转变观念，真正体现人道主义精神　推广临终关怀是一场观念上的革命。一方面教育人们要转变死亡的传统观念，无论是临终者、家属及医护人员都要坚持唯物主义，面对现实，承认死亡；另一方面，承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，而通过临终关怀来替代卫生资源的无谓消耗，合理分配利用有限的卫生资源，以保证卫生服务的公平性和可及性。它实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。因此，临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要，也是人类文明发展的标志。

（五）尸体料理

在尸体料理的过程中，要注意保持尸体的清洁、适宜的姿势，维持良好的尸体外观，并且要使尸体易于辨认。

1.与家属沟通，征得其同意，劝其离开，屏风遮挡。

2.撤去一切治疗用物，如输液管、氧气管、导尿管等。将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，两手臂放于身体两侧，呈自然姿势。尸体仰卧可避免脸部发生坠积性充血，头下置一枕头，可促进血液排除，以免脸部变色。

3.对不闭目者可用棉拭子浸湿放在病人眼睑上，使其闭目。如有义齿，应尽量戴好以维持病人面部轮廓。如果嘴不闭，可在颌下放一小枕垫，必要时用四头带托起下颌。

4.填塞孔道。对鼻、耳、口腔、肛门、阴道等孔道用棉球填塞，棉花不可外露，应防止堵塞过多而引起面容改变，更忌讳毁容。

5.擦净全身，更衣梳发，擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料。保持尸体的清洁、无渗液，维持良好的外观。

6.做好标识。系一尸体识别卡于死者右手腕部。取下被套和枕头（也可直接将尸体放入尸袋内，尸袋上系第2张尸体识别卡后再送太平间），包裹尸单，第2张尸体识别卡系在腰部的尸单上。用大单盖好尸体。将尸体及第3张尸体识别卡交太平间工作人员。

7.通知有关单位人员，并做好殡葬准备工作。

鉴于人体死亡后遗体会出现一系列变化，有关遗体衣着等安排均应在尸僵前安排完毕，也不宜于家中久放，应及时送殡仪馆，以免造成家庭环境污染而使健康人感染疾病。若必须留在家中，出殡前应单独停放在空气流通、阴凉的房间。若天气炎热应周围置冰块降温，以延缓尸体腐败，追悼形式要移风易俗，克服陈规陋习，避免来宾过多或过久地与之接触而传染疾病。如是传染病应严格采取消毒隔离措施，严防疾病扩散。出葬时间最好是死亡后当天或第2天一大早。待遗体移出后，其房间应彻底的清洁消毒处理。

（宋晓燕）

复习题

1.简述老年人家庭护理的重要性。

2.试述什么是“死亡教育”，为什么要开展死亡教育？

3.试述临终关怀的内容。